SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama obat Zat aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan

mengandung Prekursor kekuatan
Prekursor Farmasi Farmasi sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama PBF/Apotik/Rumah Sakit :
Alamat lengkap :
No. Izin :
No. Telp :

Pemesan

( )
No. SIPA :