DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
(KHUSUS UNTUK PPPK)
PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang
menangani administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang
tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. Nomor Induk PPPK :

2. Nama Lengkap :
3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan nama) (Dibelakang nama)
4. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.

5. Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
7. Status kepegawaian : 1. PPPK

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP. Lain DPK
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PPPK Daerah Otonom
9. Kedudukan pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat negara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjang CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas perjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan hilang hukuman disiplin sesuai PP 53/2010
10. Status Perkawinan : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp. Kode Pos :
: Desa / Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab./Kodya *) : Propinsi :
12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
13. Nomor KARPEG : Nomor Kartu BPJS :..............................................
14. Nomor Kartu TASPEN : Nomor KARIS/KARSU :..............................................
15. N P W P : .............................................................................................................................................................
16. NIK : .............................................................................................................................................................
B. PENGANGKATAN SEBAGAI PPPK
1. Nota Persetujuan BKN : Nomor Tgl. Bln. Thn.
2. Pejabat yg menetapkan :
3. Surat Keputusan PPPK : Nomor Tgl. Bln. Thn.
4. Golongan Ruang :
5. TMT PPPK : Tgl. Bln. Thn. Masa kerja : Tahun Bulan

6. Tgl. SPMT : Tgl. Bln. Thn.

 C. PERJANJIAN KERJA

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Perjanjian Kerja : Nomor ............................................................ Tgl Bln Thn

3. Golongan Ruang : .........................................................................................................................................................

4. Masa berlaku kontrak kerja : Tgl Bln Thn

sampai dengan Tgl Bln Thn

5. Sumpah/Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

2. Instansi Tempat bekerja :

a. Departemen/Prop. *) : JAWA TENGAH

b. Kabupaten/Kota *) : BREBES
c. Kecamatan :

d. Desa/Kelurahan *) :

3. Nama OPD :

4. Unit Kerja :

E. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yg menetapkan :
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor Tgl. Bln. Thn.

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Fungsional Umum 5. KORPRI

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
41. IV 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON
5. Nama Jabatan :

6. T.M.T. Jabatan : Tgl. Bln. Thn.

7. SK.Pelantikan : Nomor................................................... Tgl. Bln. Thn.

8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

F. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
TINGKAT/GOL/RUANG T.M.T PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

G. RIWAYAT JABATAN
 SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Umum
5. KOPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Umum
5. KOPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Umum
5. KOPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Umum
5. KOPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Umum
5. KOPRI

H. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / NAMA PIMPINAN TEMPAT
JABATAN TGL.MULAI TGL.SELESAI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
I. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

-
 J. PENUGASAN KELUAR NEGERI
JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN
PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL.MULAI TLG.SELESAI

HALAMAN 5 DARI 8
K. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
L. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT NAMA STTB
JURUSAN TEMPAT NAMA KEPSEK/REKTOR
PENDIDIKAN SEKOLAH/PTS/PTN
NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
ANGKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
AN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

N. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

 LAMA PENDIDIKAN STTPP
ANGKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
AN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENATARAN STTP
ANGKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
AN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT ANGKAT
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA
PENATARAN AN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Q. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUN
LAMA
TEMPAT PIAGAM/SERTIFIKAT
SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
NAMA SEMINAR/ SEMINAR ANGKAT
PENYELENGGARA
LOKAKARYA/SIMPOSIUM LOKAKARYA/SIM AN
POSIUM TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

 LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT ANGKAT
NAMA KURSUS PENYELENGGARA
KURSUS AN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah :

NIK :

2. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.

3. Pekerjaan :

4. Alamat Tempat Tinggal :

RT: RW : Telp. : Kode Pos :

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab./Kodya *) : Propinsi :

1. Nama Ibu :

NIK :

2. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.

3. Pekerjaan :

4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp. : Kode Pos :

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab./Kodya *) : Propinsi :

T. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI *) / NIK TEMPAT / TGL. LAHIR TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

*) Coret yang tidak perlu

 H. DATA ANAK
STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK / NIK TEMPAT/TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN UMUM

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI :
Diisi oleh,

NIP. NO. INDUK PPPK

*) Coret yang tidak perlu