LAPORAN KASUS AKUT DAN FARMAKOLOGI

Diare Akut

Disusun Oleh :
Mochamad Algian Heramanto 113170043

Pembimbing :
dr. Atih Andriyantie Fauzi

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA DAN KOMUNITAS
PUSKESMAS PANGENAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UGJ
2019

1
 2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 3 tahun
Alamat : gedongan
Pekerjaan :-
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
BAB cair sejak 3 hari yll

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Tegalgubug dengan keluhan BAB cair.
BAB cair > 3 kali/ hari dirasakan sejak 3 hari yang lalu, berupa cair
bercampur ampas, berbusa, dan tidak berbau amis. Keluhan BAB cair
timbul mendadak, pasien menyangkal mengkonsumsi makanan atau
minuman yang dapat menyebabkan BAB cair seperti tidak mengkonsumsi
makanan atau minuman yang kadaluarsa. Keluhan di sertai nyeri perut
ringan di seluruh bagian dan perut terasa melilit. Keluhan demam, mual,
muntah, bab hitam, bab darah, mata dan kulit mengkuning disangkal oleh
pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan serupa disangkal
 Riwayat asma disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluhan serupa disangkal
 Riwayat asma tidak diketahui
 3

E. Riwayat Pribadi dan Sosial

 Lingkungan rumah pasien tidak padat penduduk
 Sumber air untuk keperluan sehari-hari berasal dari air PDAM

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Tampak sakit ringan

B. Kesadaran
Composmentis

C. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah :
2. Frekuensi denyut nadi : 96 x/menit
3. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
4. Suhu : 36,2 ºC

D. Status Internus
1. Kepala
Normocephal, jejas (-), rambut tidak mudah rontoh, edema (-), nyeri
tekan (-)
2. Mata
Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, edema periorbital -/-, cekung -/-
refleks pupil direct & indirect +/+, lensa keruh sebagian +/+
3. Telinga
Normotia, jejas -/-, deformitas -/-, sekret -/-, perdarahan -/-, membran
timpani intak +/+, nyeri tekan -/-
4. Hidung
Septum deviasi (-), jejas (-), deformitas (-), sekret (-), perdarahan (-),
krepitasi (-), nyeri tekan (-)
 4

5. Mulut
Sianosis (-), jejas (-), perdarahan (-), karies gigi (-), Tonsil T1-T1, faring
tidak hiperemis
6. Leher
Pembesaran KGB -/-, JVP tidak dilakukan
7. Pulmo
a) Inspeksi
Normothorax, ekspansi pernapasan simetris, retraksi (-), jejas (-)
b) Perkusi
Sonor seluruh lapang thorax (+), batas paru hepar ics VI linea
midclaivularis dextra
c) Palpasi
Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris (+),
d) Auskultasi
Vesicular breathing sound +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-, fremitus vokal
simetris +/+

8. Cor
a) Inspeksi
Iktus kordis tidak terlihat (+), thrill (-)
b) Perkusi
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra, batas pinggang
jantung ICS II linea parasternalis sinistra, dan apeks jantung ICS V
linea midclavicularis sinistra 2 jari ke arah medial
c) Palpasi
Iktus kordis tidak teraba (+), thrill (-)
d) Auskultasi
Bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 5

9. Abdomen
a) Inspeksi
Datar (+), spider nervi (-), caput meduse (-), jejas (-), massa (-),
pembesaran organ (-)
b) Auskultasi
Bising usus meningkat 32 x/menit
c) Perkusi
Timpani pada 9 regio abdomen, timpani pada ruang traube, dan batas
paru hepar 8 cm
d) Palpasi
Nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-),
pembesaran ginjal -/-, nyeri CVA -/-, turgor kulit cepat kembali.
10. Genitalia
Tidak dilakukan
11. Ekstermitas Superior
Akral hangat +/+, Edema -/-. CRT <2” +/+, Motorik 5/5, Sensorik +/+
12. Ekstermitas Inferior
Akral hangat +/+, Edema -/-. CRT <2” +/+, Motorik 5/5, Sensorik +/+

IV. DIAGNOSIS BANDING

 Diare akut tanpa dehidrasi
 Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
 Hepatitis A akut
 Diabetes melitus tipe 2
 Katarak imatur ODS

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium darah rutin
2. Pemeriksaan feses lengkap
 6

VI. RESUME
Pasien laki-laki berusia 3 tahun dengan keluhan BAB cair. BAB cair > 3
kali/ hari dirasakan sejak 3 hari yang lalu, berupa cair bercampur ampas,
berbusa, dan tidak berbau amis. Keluhan BAB cair timbul mendadak, pasien
menyangkal mengkonsumsi makanan atau minuman yang dapat menyebabkan
BAB cair seperti tidak mengkonsumsi makanan atau minuman yang
kadaluarsa. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sakit ringan, kesadaran composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal,
dan terdapat peningkatan bising usus.

VII. DIAGNOSIS KERJA

 Diare Akut tanpa dehidrasi

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Preventif
1. Mencuci tangan sebelum makan
2. Memakan makanan yang sehat dan higienis
3. Mengkonsumsi air putih untuk rehidrasi oral
4. Tidak jajan dan makan makanan sembarangan
5. Kurangi mengkonumsi makanan dan minuman yang pedas dan asam
6. Mengkonsumsi obat sesuai anjuran dan dihabiskan, untuk oralit di
minum dengan cara diseduh dengan air 250ml dan diminum setelah BAB
pertama.
7. Mengkonsumsi obat diabetes secara teratur dan kontrol rutin
B. Promotif
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang
dialami pasien
2. Menjelaskan komplikasi dan kemungkinan kambuhnya kembali
penyakitnya, serta cara pencegahannya
3. Mengajarkan pasien mengenai pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
4. Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang dimasak sendiri
dengan bersih
 7

C. Kuratif
R/ Oralit Sachet 200 ml No. X
S 1 dd 1 Sachet
R/ Zinc tab 20 mg No. X
S 1 dd 1 tab p.c
D. Rehabilitatif
1. Menerangkan kepada pasien agar rutin mengkonsumsi obat yang
diberikan sesuai anjuran
2. Menganjurkan untuk pasien mengkonsumsi makanan dan minuman yang
dimasak sendiri dengan higienis

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Qua ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam