Status Pasien

Identitas Pasien

Nama : Tn.A
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Ciledug
Tanggal Pemeriksaan : 19 Maret 2021
 SUBJEK

Seoranga laki-laki berusia 38 tahun datang kepoli

klinik THT-KL RSUD waled dengan keluhan nyeri
telinga sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan tiba-tiba
dan membaik setelah bangun tidur dipagi hari. Keluhan
disertai dengan penuruna fungsi pendengaran dan sedikit
pusing akan tetapi keluhan tidak disetai dengan
pengeluaran cairan dari liang telinga, mual dan muntah.
Pasien menyatakan bahwa pasien sempat mengalami
pilek dan batuk 3 hari yang lalu dan membaik 1 hari
yang lalu, riwayat mengorek telinga disangkal, riwayat
merokok disangkal
 OBJEK

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : composmentis
TTV : TD: 120/80 mmHg
N: 75x/menit
R: 20x/menit
S: 36,7
Spo2: 99%
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (+/+)
Leher : pembesaran KGB(-)
Thorax : simetris (+/+), nyeri tekan (-), Rh (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+), massa (-)
Ekstremitas : deformitas (-), edema(-), hematom (-)
 PEMERIKSAAN TELINGA

Auricula DEXTRA SINISTRA

Externa
Auricle massa (-), kemerahan (-) Massa (-) , kemerahan (-)

Pre auricle Nyeri pada tragus (-) Nyeri pada tragus (-)
Edema (-) Edema (-)
Hyperemia (-) Hyperemia (-)
Fistulae (-) Fistulae (-)
Retro auricle Edema (-), hyperemia (-), Edema (-), hyperemia (-),
massa (-), fistulae (-), massa (-), fistulae (-),
abscess (-). abscess (-).
 EAC DEXTRA SINISTRA
Size and luas luas
meatus
Skin
Edema (-) (-)
Content Of lumen
Sekret None None
Wax (-) (-)
Sekret (-) (-)
Polyp (-) (-)
Benda asing (-) (-)
 DEXTRA SINISTRA

Tympanic
Tympanic Membrane
Membrane
Warna Hiperemis (-) Pearly Grey
Warna Hiperemis (-) Pearly
AndGrey
And
Translucent
Translucent
Bulging (-) (-)
Bulging (-) (-)
Vesicle/ (-) (-)
Bullae
Vesicle/ (-) (-)
Perforasi
Bullae (-) (-)
Perforasi
Reflex cahaya (-)
() (-)
(+)

Reflex cahaya (+)

Pemeriksaan Fungsi pendengaran

DEXTRA SINISTRA

Rinne (-) (+)

Webber
Lateralisasi ke-kanan

Schwabach Normal Normal

 PEMERIKSAAN HIDUNG

DEXTRA SINISTRA
Bentuk hidung Tidak ada Tidak ada
luar kelainan kelainan
Deformitas Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

Krepitasi Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan sinus Negatif Negatif

 RINOSKOPI ANTERIOR

DEXTRA SINISTRA

Cavum Nasi Tidak sempit, sekret Tidak sempit, sekret

(-), hiperemis (-) (-), hiperemis (-),
serumen (+)
Concha hiperemis (-), hiperemis (-),
hipertrofi (-) hipertrofi (-)

Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

 PEMERIKSAAN OROFARING
Tonsila Palatina : T1 - T1, hiperemis (-),
kripta melebar (-), warna merah muda, detritus(-)
sedikit
Uvula : letak di tengah (+)
Dinding Faring : granula (-), hiperemis (-)

PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi: tampak bengkak pada leher kiri, hiperemis (-)
Palpasi: dalam batas normal
Pegajuan Pemeriksaan Penunjang
- Darah rutin
- Kultur cairan telinga apabila ditemukan

Diagnosis Banding
- Otitis media supuratif akut fase pre-supurasi
- Otiti media supuratif akut fase supurasi
- Otitis eksterna
Diagnosis Kerja
- Otiti media supuratif akut fase pre-supuratif
auricula dextra
Tatalaksana yang diajukan
- Amoxicilin 3x500 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Psedoephedrine 2x 30 mg
Edukasi
- Hindari makanan yang merangsang pengeluaran sekret
telinga
- Jangan dikorek-korek
- Jangan renang untuk sementara waktu
- Kontrol kepoli 3-5 hari setelah pengobatan