VISITE KASUS BANGSAL

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Haris

Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : pedagang
Alamat : Cirebon
Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2021
 SUBJEK

Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan penurunan pendengaran pada
telinga kanan dan kiri sejak 6 bulan yang lalu, keluhan semakin memberat,
riwayat keluar cairan dari telinga kiri dan kanan yang hilang timbul, Cairan
berwarna kekuningan, sedikit berbau dan gatal pada telinga, keluhan lain seperti
batuk, pilek, nyeri kepala disangkal oleh pasien, riwayat sering mengalami ISPA
sejak kecil, riwayat saudara kandung pernah menderita keluhan yang sama, dan
riwayat operasi sebelumnya disangkal.
 OBJEK
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
TTV : TD: 100/80
HR: 75x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,6 C
SpO2: 99%
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)
Leher : pembesaran KGB(-)
Thorax : simetris (+/+), nyeri tekan (-), Rh (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+), massa (-)
Ekstremitas : deformitas (-), edema(-), hematom (-)
 STATUS THT
Pemeriksaan Telinga :
Auricula Externa DEXTRA SINISTRA
Auricle massa (-), kemerahan (-) Massa (-) , kemerahan (-)

Pre auricle Nyeri pada tragus (-) Nyeri pada tragus (+)
Edema (-) Edema (-)
Hyperemia (-) Hyperemia (-)
Fistulae (-) Fistulae (-)

Retro auricle Edema (-), hyperemia (-), Edema (-), hyperemia (-),
massa (-), fistulae (-), abscess massa (-), fistulae (-), abscess
(-). (-).
 CAE DEXTRA SINISTRA
Mukosa Edema (-) Edema (-)

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sekret Tidak ada Ada minimal

Serumen Ada sedikit Ada sedikit

 DEXTRA SINISTRA

Membran Timpani Bulging (-), refleks cahaya (-), Bulging (-), intak, (-), perforasi
perforasi subtotal(+) (+) total, refleks cahaya (-)
Pemeriksaan Hidung

DEXTRA SINISTRA
Bentuk hidung luar Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada

Krepitasi Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan sinus Negatif Negatif

RINOSKOPI ANTERIOR

DEXTRA SINISTRA

Cavum Nasi Tidak sempit, sekret (-), Tidak sempit, sekret (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)

Concha hiperemis (-), hipertrofi (-) hiperemis (-), hipertrofi (-)

Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

PEMERIKSAAN OROFARING
Tonsila Palatina : T1 - T1, hiperemis (-),
kripta melebar (-), warna merah muda, detritus(-)
sedikit
Uvula : letak di tengah (+)
Dinding Faring : granula (-), hiperemis (-)

PEMERIKSAAN LEHER
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran KGB, nyeri tekan (-)
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)
1. Darah rutin tgl 7/03/2021 Hasil Lab
Hb : 14.3 gr%
Ht : 42% 2. Imunoserologi
Trombosit : 184mm⌃3 HbsAg : Non-reaktive
Leukosit : 5.7/ mm⌃3 HIV : Non-reaktive
MCV : 80 mikro m3
MCH : 25.4 pg 3.Kimia Klinik
MCHC : 32.1 g/dl NA : 146,1 mg/dL
Eritrosit : 5.27 mm⌃3 K : 43,73 mg/dL
RDWCV : 13.4% Cl : 105,9 mg/dL
RDWSD : 38.6 IL
Basofil : 0%
Eosinofil : 1%
Neutrofil batang : 0%
Neutrofil segmen : 63%
Limfosit : 29%
Monosit : 7%
 Kesan
Kesan :
• otitis media dextra et sinistra dengan lesi epitumpanicumdisertai erosi tegmen tympani dan
mastoiditis bilateral ec sugestif otitis media kronis maligna,belum tampak destruksi scutum
dan ossicles
• Sinusitis maksilaris bilateral dan ethmoiditis
 ASSESMENT
OMSK maligna bilateral

PLAN
1. Rencana mastoidektomi dan Tympanoplasty
sinistra
2. Anbacim 2x1 I.V
3. Puasa 6 jam preop
 Hasil Follow up (09/03/2021)
S : keluar sedikit cairan dari telinga kiri, mual (-) muntah (-) A:
- Post mastoidektomi + timpanoplasti
O: tampak sakit sedang sinistra POD I ec OMSK maligna bilateral
Kes : composmentis
TD: 110/80 mmHg
N: 80x/menit P:
R: 20 x/menit - infus RL 500cc/ 8 jam
S: 36,6 - Anbacim 2x1
Spo2 : 99% - Ketorolac 2x30

pemeriksaan lokalis a/r :

AD
Inspeksi : auricula edem (-) hiperemis (-), sekret (-), serumen (+),
retroauricula (tenang), MT (perforasi)
Palpasi : nyeri tekan (-)
AS
Inspeksi : tetutup verban (+), rembesan darah (-) rembesan pus (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
 Hasil Follow up (10/03/2021)
S : nyeri luka operasi berkurang, mual (-) muntah (-) A:
- Post mastoidektomi + timpanoplasti
O: tampak sakit sedang sinistra POD 2 ec OMSK maligna bilateral
Kes : composmentis
TD: 110/80 mmHg
N: 80x/menit P:
R: 20 x/menit - Pasien pulang
S: 36,3 - moblisasi
Spo2 : 99% -Ganti verban POD 2

pemeriksaan lokalis a/r : -Obat pulang

AD -Cefixime 2x1
Inspeksi : auricula edem (-) hiperemis (-), sekret (-), serumen (+), -Asam mefenamat 3x500 mg
retroauricula (tenang), MT (perforasi)
Palpasi : nyeri tekan (-)
AS
Inspeksi : tetutup verban (+), rembesan darah (-) rembesan pus (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Thank You