Anda di halaman 1dari 46

HASIL PENELITIAN AKHIR

TINGKAT KEBERHASILAN TERAPI NON OPERATIF


BOLOGNA GUIDELINE PADA ILEUS OBSTRUKSI KARENA ADHESI
PASCAOPERASI DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

Oleh:
HELDRIAN DWINANDA SUYUTHIE

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2014

Universitas Sumatera Utara


PROGRAM PENDIDIKAN ILMU BEDAH
DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK USU

JUDUL PENELITIAN : TINGKAT KEBERHASILAN TERAPI NON


OPERATIF BOLOGNA GUIDELINE PADA
ILEUS OBSTRUKSI KARENA ADHESI
PASCAOPERASI DI RSUP H.ADAM MALIK
MEDAN

NAMA MAHASISWA : HELDRIAN DWINANDA SUYUTHIE

NIM : 080036

PROGRAM STUDI : ILMU BEDAH

Menyetujui

Pembimbing:

Dr. Budi Irwan, SpB.KBD Prof.Dr.Bachtiar Surya,


SpB.KBD
Diketahui Oleh:

Kabag Ilmu Bedah USU Ketua Program Studi RSUP


RSUP H.Adam Malik Medan Ilmu Bedah FK USU

Dr.Emir Taris Pasaribu, SpB(K)Onk Dr.Marshal,SpB.TKV

Universitas Sumatera Utara


SURAT KETERANGAN

SUDAH DIPERIKSA HASIL PENELITIAN :

JUDUL :TINGKAT KEBERHASILAN TERAPI NON


OPERATIF BOLOGNA GUIDELINE PADA ILEUS
OBSTRUKSI KARENA ADHESI PASCAOPERASI
DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

PENELITI : HELDRIAN DWINANDA SUYUTHIE

DEPARTEMEN : ILMU BEDAH

NIM : 080036

INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN, MARET 2014

KONSULTAN
METODOLOGI PENELITIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN USU

PROF.DR. H. AZNAN LELO, PhD, SpF


NIP.1951 1202 197902 1 001

Universitas Sumatera Utara


PERNYATAAN

TINGKAT KEBERHASILAN TERAPI NON OPERATIF


BOLOGNA GUIDELINE PADA ILEUS OBSTRUKSI KARENA ADHESI
PASCAOPERASI DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah
diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang
pengetahuan saya juga tidak terdapat atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan
oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam
daftar pustaka.

Medan, Maret 2014

Heldrian D. Suyuthie

Universitas Sumatera Utara


Hasil penelitian ini penulis persembahkan

Untuk istriku yang tercinta dr.Amelia Dwifika Putri

dan kedua anakku Hadziq Elkhair Suyuthie dan Hagan Elfaeyza Suyuthie

Terimakasih atas kesabarannya sehingga penulis berhasil menyelesaikan tulisan ini.

MEDAN, MARET 2014

Heldrian Dwinanda Suyuthie

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI ................................................................................................. i
DAFTAR TABEL ........................................................................................ ii
DAFTAR DIAGRAM .................................................................................. iv
DAFTAR GAMBAR .................................................................................... v
ABSTRAK .................................................................................................... vi
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................ 1
1.1. LATAR BELAKANG ............................................................................ 1
1.2. RUMUSAN MASALAH ........................................................................ 2
1.3. HIPOTESIS PENELITIAN .................................................................... 2
1.4. TUJUAN PENELITIAN ......................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. DEFINISI ................................................................................................ 3
2.2. KLASIFIKASI ........................................................................................ 4
2.3. FAKTOR RISIKO .................................................................................. 4
2.4. ETIOLOGI .............................................................................................. 6
2.5. DIAGNOSIS ........................................................................................... 7
2.5.1. ANAMNESIS DAN GEJALA KLINIS .............................................. 7
2.5.2. PEMERIKSAAN FISIK ...................................................................... 8
2.5.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG ......................................................... 9
2.6. PENATALAKSANAAN ........................................................................ 14
2.7. PROGNOSIS .......................................................................................... 15
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN
3.1. DESAIN ................................................................................................... 16
3.2. TEMPAT DAN WAKTU ....................................................................... 16
3.3. CARA KERJA DAN ALUR PENELITIAN .......................................... 16
3.4. JUMLAH DAN BESAR SAMPEL ........................................................ 18
3.5. KRITERIA PENELITIAN ...................................................................... 18
3.5.1. Kriteria Inklusi .............................................................................. 19
3.5.2. Kriteria Eksklusi ........................................................................... 19
3.6. ANALISA DATA ................................................................................... 19
3.7. PERTIMBANGAN ETIK ....................................................................... 19
3.8. DEFENISI OPERASIONAL .................................................................. 19

BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil ......................................................................................................... 20


4.2 Pembahasan .............................................................................................. 23

Universitas Sumatera Utara


BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan .................................................................................................. 29
5.2 Saran ......................................................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 31

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 : Kelompok jenis operasi penyebab terjadinya ileus obstruksi karena
adhesi pasca operasi .......................................................................... 20

Tabel 4.2 : Distribusi kejadian ileus obstruksi karena adhesi berdasarkan kelompok
jenis kelamin .............................................................................. 21

Tabel 4.3 : Kejadian ileus obstruktif karena adhesi berdasarkan kelompok


umur ........................................................................................... 21

Tabel 4.4 : Interval operasi hingga terjadinya ileus obstruksi akibat adhesi pasca
operasi ......................................................................................... 22

Tabel 4.5 : Lamanya waktu rawatan pada pasien dengan ileus obstruksi akibat
adhesi pasca operasi .................................................................... 22

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR DIAGRAM

Diagram 2.1 : Diagnosis sumbatan akut usus halus berdasarkan


Bologna Guidelines 2013 ........................................................ 12

Diagram 3.1 : Penatalaksaan sumbatan akut usus halus berdasarkan


Bologna Guidelines 2013`.................................................. 17

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 : Foto polos abdomen supine dan erek ........................................ 9


Gambar 4.1 : Foto water soluble follow through `....................................... 26

Universitas Sumatera Utara


TINGKAT KEBERHASILAN TERAPI NON OPERATIF
BOLOGNA GUIDELINE PADA ILEUS OBSTRUKSI KARENA ADHESI
PASCAOPERASI DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
Heldrian D. Suyuthie1, Bachtiar Surya2, Budi Irwan2
1
PPDS Bedah Universitas Sumatera Utara, 2Divisi Bedah Digestif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara-Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

Abstrak

Latar belakang Ileus obsruksi yang disebabkan adhesi pasca operasi memerlukan
penanganan yang tepat. Indikasi dan waktu yang dibutuhkan untuk tindakan non operatif
masih dalam perdebatan. Belum ada konsensus standar yang dicapai dalam menegakkan
diagnosis dan manajemen pasien dengan obstruksi usus halus karena adhesi pasca
operasi. Bologna Guideline 2013 adalah salah satu konsensus yang telah ada dan terkini
dalam penanganan dan diagnosis sumbatan usus halus akibat.

Metode Penelitian ini dilakukan dengan melakukan observasi dan pengawasan terhadap
pasien yang telah didiagonsis dengan ileus obstruksi karena adhesi pasca operasi melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan dan pemeriksaan penunjang. Seluruh pasien dengan
ileus obstruksi parsial dan total akibat adhesi dilakukan observasi ketat selama 72 jam dan
bila dinilai terdapat kegagalan terapi non-operatif maka pasien segera dilakukan tindakan
operatif.

Hasil Tingkat keberhasilan non operatif Bologna Guideline secara keseluruhan sebesar
92,85%. Perempuan lebih banyak mengalami ileus obstruksi pasca operasi dengan
perbandingan 1,3:1. Operasi laparotomi merupakan operasi terbanyak yang menyebabkan
terjadinya sumbatan usus akibat adhesi pada 42,85% kasus. Kelompok usia 31 - 40 tahun
merupakan kelompok usia terbanyak terjadinya sumbatan usus halus akibat adhesi pasca
operasi sebesar 35,71%. Interval tindakan operasi hingga terjadinya sumbatan usus halus
akibat adhesi terbanyak pada kelompok 1-5 tahun sebesar 57,14%. Lamanya waktu
rawatan rata-rata non operatif untuk sumbatan usus halus akibat adhesi adalah 4,2 hari
dan rata-rata waktu rawatan untuk tindakan operatif adalah 12,4 hari.

Simpulan Penatalaksaan non operatif dengan menggunakan Bologna Guideline 2013


untuk kasus sumbatan usus halus akibat adhesi dapat dilakukan di RSUP H.Adam Malik
Medan dan memberikan hasil yang cukup baik.

Kata kunci: Adhesi, laparotomi, obstruksi, peritonium.

Universitas Sumatera Utara


TINGKAT KEBERHASILAN TERAPI NON OPERATIF
BOLOGNA GUIDELINE PADA ILEUS OBSTRUKSI KARENA ADHESI
PASCAOPERASI DI RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
Heldrian D. Suyuthie1, Bachtiar Surya2, Budi Irwan2
1
PPDS Bedah Universitas Sumatera Utara, 2Divisi Bedah Digestif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara-Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

Abstrak

Latar belakang Ileus obsruksi yang disebabkan adhesi pasca operasi memerlukan
penanganan yang tepat. Indikasi dan waktu yang dibutuhkan untuk tindakan non operatif
masih dalam perdebatan. Belum ada konsensus standar yang dicapai dalam menegakkan
diagnosis dan manajemen pasien dengan obstruksi usus halus karena adhesi pasca
operasi. Bologna Guideline 2013 adalah salah satu konsensus yang telah ada dan terkini
dalam penanganan dan diagnosis sumbatan usus halus akibat.

Metode Penelitian ini dilakukan dengan melakukan observasi dan pengawasan terhadap
pasien yang telah didiagonsis dengan ileus obstruksi karena adhesi pasca operasi melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan dan pemeriksaan penunjang. Seluruh pasien dengan
ileus obstruksi parsial dan total akibat adhesi dilakukan observasi ketat selama 72 jam dan
bila dinilai terdapat kegagalan terapi non-operatif maka pasien segera dilakukan tindakan
operatif.

Hasil Tingkat keberhasilan non operatif Bologna Guideline secara keseluruhan sebesar
92,85%. Perempuan lebih banyak mengalami ileus obstruksi pasca operasi dengan
perbandingan 1,3:1. Operasi laparotomi merupakan operasi terbanyak yang menyebabkan
terjadinya sumbatan usus akibat adhesi pada 42,85% kasus. Kelompok usia 31 - 40 tahun
merupakan kelompok usia terbanyak terjadinya sumbatan usus halus akibat adhesi pasca
operasi sebesar 35,71%. Interval tindakan operasi hingga terjadinya sumbatan usus halus
akibat adhesi terbanyak pada kelompok 1-5 tahun sebesar 57,14%. Lamanya waktu
rawatan rata-rata non operatif untuk sumbatan usus halus akibat adhesi adalah 4,2 hari
dan rata-rata waktu rawatan untuk tindakan operatif adalah 12,4 hari.

Simpulan Penatalaksaan non operatif dengan menggunakan Bologna Guideline 2013


untuk kasus sumbatan usus halus akibat adhesi dapat dilakukan di RSUP H.Adam Malik
Medan dan memberikan hasil yang cukup baik.

Kata kunci: Adhesi, laparotomi, obstruksi, peritonium.

Universitas Sumatera Utara


BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Ileus obsruksi yang disebabkan adhesi pasca operasi memerlukan

penanganan dan manajemen yang tepat. Indikasi dan waktu yang dibutuhkan

untuk tindakan non operatif masih dalam perdebatan. (Maung, 2012; Di

Saverio,2013; Choi 2002) Menunda tindakan operasi dapat meningkatkan

morbiditas dan mortalitas. Namun tindakan adhesiolisis dan operasi yang

berulang dapat memperburuk proses adhesi dan tingkat keparahan adhesi tersebut.

(Di Saverio,2013; Shou-Chuan,2003)

Pasien dengan sumbatan usus halus baik itu total ataupun parsial dapat

dilakukan tindakan non operatif. Tingkat keberhasilan terapi non operatif pada

kasus obstruksi usus halus parsial antara 65% hingga 90%. Sedangkan tingkat

keberhasilan untuk kasus obstruksi total usus halus sebesar 41% hingga 73%.

(Maung,2012; Chen,2005)

Belum ada konsensus standar yang dicapai dalam menegakkan diagnosis

dan manajemen pasien dengan obstruksi usus halus karena adhesi pasca operasi.

Salah satu konsensus yang telah ada dan terkini dalam penanganan dan diagnosis

sumbatan usus halus akibat adhesi adalah konsensus Bologna 2013. Konsensus

dikeluarkan oleh World Society of Emergency Surgery ASBO Working Group

pada tahun 2010 dan di revisi pada tahun 2013. (Di Saverio,2013)

Konsensus Bologna tahun 2013 mengedepankan dilakukannya tindakan

non operatif pada kasus obstruksi usus halus akibat adhesi. Dalam konsensus

Bologna 2013 telah dibuat diagram dan alur penangan pasien dengan obstruksi

usus halus akibat adhesi pasca operasi dengan tujuan untuk meningkatkan

Universitas Sumatera Utara


keberhasilan penangan konservatif dan mecegah terjadinya keterlambatan apabila

diperlukan tindakan operatif. Oleh sebab itu peneliti ingin mengetahui sejauh

mana keberhasilan terapi non operatif pada pasien dengan abstruksi akibat adhesi

pasca operasi dengan menggunakan konsensus Bologna 2013.

1.2. Rumusan Masalah


Pada penelitian ini penulis ingin mengetahui sejauh mana tingkat

keberhasilan penangan non operatif pada pasien dengan obstruksi usus halus

akibat adhesi pasca operasi dengan menggunakan konsensus Bologna 2013 dan

faktor-faktor yang mempengaruhinya di RSUP H.Adam Malik Medan.

1.3. Tujuan Penelitian


1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui tingkat keberhasilan terapi non operatif pada pasien dengan

obstruksi usus halus akibat ahesi pasca operasi dengan menggunakan konsensus

Bologna 2013.

1.3.2 Tujuan Khusus


1. Mengetahui tingkat keberhasilan terapi non operatif Bologna guideline pada

pasien dengan sumbatan usus halus akibat adhesi pasca operasi di RSUP

H.Adam Malik Medan.

2. Mengetahui karakteristik pasien dengan sumbatan usus halus akibat adhesi

pasca operasi di RSUP H.Adam Malik

3. Mengetahui interval tindakan operasi hingga terjadinya sumbatan usus halus

akibat adhesi pasca operasi

4. Mengetahui lamanya rata-rata waktu rawatan terapi non operatif pada pasien

dengan obstruksi usus halus akibat adhesi.

Universitas Sumatera Utara


BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Adhesi peritoneal adalah pembentukan jaringan ikat patologis antara

omentum, usus dan dinding perut. (Diaz, 2008) Perlengketan ini dapat berupa

jaringan ikat tipis seperti film, jaringan fibrosis yang tebal mengandung pembuluh

darah dan jaringan saraf, atau perlengketan langsung antara dua permukaan organ

(Binda, 2009). Menurut etiologinya, adhesi peritoneal dapat diklasifikasikan

sebagai bawaan atau didapat sebagai reaksi pasca inflamasi atau pasca operasi

yang merupakan kasus terbanyak. (Binda, 2004; Schoman, 2009)

Adhesi dapat terjadi dalam beberapa jam pasca operasi dan berperan

dalam menyebabkan obstruksi usus halus pada 60%-70% kasus obstruksi secara

keseluruhan. ( Di Saverio, 2013; Hayanga,2005)

Ileus adalah keadaan dari gerakan dan pasase usus yang normal tidak

terjadi. Ileus timbul saat udara dan cairan sekresi tidak dapat keluar kearah anal

karena berbagai sebab baik karena faktor intrinsik maupun ekstrinsik (mechanical

obstruction) atau paralisis (non mechanical obstruction atau pseudo ileus).

(Moran, 2007; Hayanga,2005; Wilson, 1999)

Obstruksi usus halus mempunyai gambaran klinis nyeri kolik pada

abdomen, muntah, distensi, dan obstipasi.(Hayanga,2005) Kombinasi dari gejala

klinis tersebut sangat bervariasi, tergantung pada level dan derajat obstruksi. Pada

pasien dengan sumbatan letak tinggi akan mempunyai gejala mual dan muntah

yang lebih dominan dibandingkan pada pasien yang memiliki sumbatan yang

lebih ke distal. Kadang pada pasien sumbatan usus halus tidak dijumpai adanya

distensi. (Moran, 2007)

Universitas Sumatera Utara


2.2 Klasifikasi

Obstruksi usus halus dapat diklasifikasikan berdasarkan total dan parsial.

Menurut klinisnya dini dan lanjut (>30 hari setelah pembedahan). Menurut

sebabnya ileus mekanikal dan ileus fungsional (paralitik) dan ileus karena

gangguan vaskularisasi. (Fevabg, 2004; Maung,2012)

Ileus obstruksi parsial terjadi apabila lumen usus menyempit tapi masih

dapat sebagian isi usus masih dapat lewat ke arah distal. Ileus obstruksi total

terjadi akibat lumen usus tersumbat total sehingga tidak ada isi usus yang dapat

lewat ke arah distal. Ileus obstruksi total menyebabkan peningkatan risiko

gangguan vaskular atau strangulasi dan bila ini terjadi maka membutuhkan

penanganan operatif segera. (Moran,2007; Maung,2012)

2.3 Faktor Risiko

Faktor risiko yang paling berperan terhadap terjadinya obstruksi usus

halus akibat adhesi adalah teknik operasi dan luasnya jaringan peritonium yang

mengalami kerusakan. Teknik operasi laparaskopi dan operasi terbuka

mempunyai peranan yang penting terhadap morbiditas adhesi. Pada penelitian

retrospektif 446.331 kasus operasi abdomen didapatkan data kejadian adhesi 7,1%

pada operasi cholesistekstomi terbuka dibandingkan 0.2% dengan teknik

laparaskopi. Pada total histerektomi didapatkan 15,6% kejadian adhesi

dibandingkan 0.0% pada prosedur laparaskopi. Kejadian adhesi tidak bermakna

pada tindakan operasi appendektomi, baik secara terbuka ataupun laparaskopi.

(Dubuisson, 2010; Swank,2003; Kamel,2010)

Universitas Sumatera Utara


Faktor risiko lainnya adalah usia lebih muda dari 60 tahun, peritonitis,

tindakan operasi emergensi, luka tusuk, luka tembak, tindakan laparatomi dalam

lima tahun belakang, mempunyai risiko yang lebih besar untuk mengalami

adhesi.(Di Saverio, 2013)

Hampir seluruhnya ileus obstruksi karena adhesi pasca operasi terjadi pada

usus halus dan jarang sekali terjadi pada usus besar. Diperkirakan setiap tahunnya

kasus ileus obstruksi yang disebabkan adhesi pascaoperasi ± 1 % dari seluruh

kasus rawat inap, 3% dari kasus emergensi, dan 4% dari seluruh kasus laparotomi

eksplorasi. Ileus obstruksi yang disebabkan adhesi juga menyebabkan gangguan

produktivitas dan membutuhkan biaya yang tidak sedikit untuk operasi

adhesiolisis. Penelitian Ray tahun 1998 di Amerika Serikat memperlihatkan

adhesiolisis menghabiskan 1.3 milyar US dollar setiap tahunnya.(Di Saverio,

2013)

Penelitian retrospektif Menzies dan Ellis tahun 1990 terhadap 80 kasus

ileus obstruksi karena adhesi pascaoperasi terjadi paling sering (57%) dalam

waktu 1 tahun setelah tindakan operasi yang pertama, diikuti 21.25% terjadi

dalam waktu 1-5 tahun, 21.25% terjadi dalam waktu lebih dari 10 tahun dan

paling sedikit terjadi dalam waktu 1 bulan sebanyak 0.5%.

Penelitian ini juga menyebutkan 75% dari seluruh pasien yang mengalami

ileus obstruksi karena adhesi pascaoperasi tersebut awalnya menjalani

pembedahan di daerah abdomen dibawah kolon transverum, diantaranya

apendektomi, kolektomi, dan operasi ginekologis.(Ikechebelu,2010)

Universitas Sumatera Utara


2.4 Etiologi dan Patogenesis terjadinya Adhesi Peritoneal

Trauma jaringan selama operasi, proses inflammasi, sisa darah, bakteri dan

jaringan nekrotik memang akan memicu sel-sel mesotel memproduksi eksudat

yang kaya fibrin dan menyebabkan terbentuknya adhesi fibrinous. Akan tetapi

cepatnya pembentukan adhesi fibrinous dalam waktu beberapa jam setelah ini

karena peritoneum memiliki daya penyembuhan yang jauh lebih cepat

dibandingkan penyembuhan luka biasa.(Cheong,2001; Koninckx,2010)

Fibrin-fibrin ini dapat diabsorpsi secara komplit, sehingga rongga

peritoneal menjadi bersih kembali atau dapat diorganisasi dengan tumbuhnya

fibroblast yang membentuk adhesi fibrous yang menetap. Adhesi fibrous dapat

terjadi karena 3 situasi sebagai hasil dari pembedahan abdomen

yaitu:(Binda,2009)

1. Aposisi dua permukaan organ yang peritoneumnya dilepaskan. Keadaan

ini sudah dibuktikan pada percobaan binatang tikus yang dua permukaan

organ yang peritoneumnya dilepaskan ternyata meningkatkan adhesi

sampai 80%.

2. Keadaan iskemia jaringan. Hal ini dapat terjadi karena proses patologis

intraabdomen, atau karena penjahitan ataupun devaskularisasi.

3. Adanya benda asing dalam rongga peritoneal,misalnya benang, bedak

pada sarung tangan, bubuk antibiotika dan material sintetik lainnya.

Inti dari patofisiologi adhesi pascaoperasi adalah keseimbangan dinamis

antara pembentukan fibrin dan fibrinolisis. Dengan kadar PAA yang menurun

maka kadar plasminogen menjadi plasmin akan menurun, sehingga

mengakibatkan aktivitas fibrinolitik menurun.(Schoman,2009)

Universitas Sumatera Utara


Fibrin dapat terbentuk dalam waktu 10 menit dan organisasi dimulai

dengan migrasi dari fibroblast dalam waktu 3 hari pertama. Fibroblast akan

membentuk prekollagen lalu selanjutnya menjadi serabut kollagen serta akhirnya

membentuk serabut elastik. Pembentukan adhesi yang komplit selesai dalam

waktu 10 hari. (Liakakos,2001; Pismensky,2011)

2.5 Diagnosis

Diagnosis dari ileus berdasarkan adanya tanda-tanda dan gejala klasik dari

ileus lalu dikonfirmasikan dengan pencitraan yaitu foto polos abdomen atau

dilakukan CT-Scan. Untuk lebih dapat melihat antara sumbatan total atau parsial

dapat dilihat dari pemeriksaan water soluble follow through. Etiologi dapat

ditemukan dengan anamnesis yang seksama disertai pencitraan radiologis.

(Salamah,2006; Choi,2001)

2.5.1 Anamnesis dan Gejala Klinis Ileus Obstruksi Adhesi Pascaoperasi

Gambaran klinis ileus obstruksi adhesi pascaoperasi tidak berbeda dengan

gambaran ileus oleh sebab lain yaitu nyeri perut, kembung tidak dapat buang air

besar (BAB), mual dan muntah. Biasanya nyeri perut dan kembung mendahului

mual dan muntah beberapa jam sebelumnya. (Kamel, 2010, Moran,2007) Namun

demikian pada pasien dengan sumbatan yang lebih proximal terkadang gejala

kembung tidak dijumpai, dan gejala mual muntah akan lebih dominan.

(Moran,2007)

Semakin proksimal obstruksinya maka gejala mual dan muntah lebih awal

dirasakan dan makin hebat. Untuk obstruksi usus halus, rasa nyeri dirasakan tidak

terlokalisir, intermittent dengan interval rasa nyeri antara 30 detik sampai 2 menit,

Universitas Sumatera Utara


semakin lama semakin nyeri. Untuk obstruksi usus besar, interval rasa nyeri dan

durasi nyeri lebih panjang dibandingkan obstruksi usus halus. (Kamel,2010)

Riwayat penyakit sebelumnya ditanyakan untuk menegakkan diagnosis,

misalnya riwayat konstipasi kronis, perubahan bowel habit, riwayat keganasan

dan penatalaksanaan untuk keganasan tersebut (pembedahan,

kemoterapi,radioterapi ), serta riwayat penyakit Crohn’s. Bila ada kecurigaan

ileus obstruksi karena adhesi pascaoperasi, riwayat operasi sebelumnya harus

ditanyakan, berapa kali dan berapa lama intervalnya dari keluhan.(Kamel,2010)

2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan dan harus meliputi tanda-tanda vital dan

status hidrasi, pemeriksaan abdomen, pemeriksaan kearah pintu-pintu hernia dan

pemeriksaan colok dubur. Adanya luka operasi sebelumnya juga harus

diperhatikan.(Kamel,2010)

Pada ileus obstruksi, pemeriksaan abdomen sangat memegang peranan.

Pada inspeksi dapat terlihat kontur usus dan gerakan usus yang terlihat dari luar

(visible peristaltic). Pada auskultasi bising usus akan meningkat dan biasanya

akan terdengar suara tinggi (metallic sound) dan menyerupai suara tetes air yang

jatuh ke dalam penampungan yang besar. Pada palpasi dapat dijumpai tanda-tanda

rangsang peritoneal seperti nyeri lepas dan muscular rigidity.(Kamel,2010)

Pemeriksaan colok dubur juga harus dilakukan untuk menilai total atau

tidaknya suatu obstruksi dengan menilai kollaps tidaknya ampulla rekti. Bila

pasien telah mengalami peritonitis maka akan ditemukan nyeri tekan pada

pemeriksaan ini.(Kamel,2010)

Universitas Sumatera Utara


2.5.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Labotarorium

Data laboratorium tidak dapat membantu diagnostik tetapi dapat

membantu dalam menentukan kondisi dari pasien dan memandu resusitasi.

Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis, disertai elektrolit darah, kadar ureum

dan kreatinin serta urinalisis harus dilakukan untuk menilai status hidrasi dan

menyingkirkan sepsis.

Jumlah leukosit dapat memberikan gambaran tentang kondisi usus. Pada

usus halus yang tidak mengalami komplikasi jumlah leukosit akan tetap normal

atau sedikit meningkat, namun jumlah leukosit yang mengalami peningkatan

(>15.000) atau jumlah leukosit yang sangat sedikit (<4000) merupakan suatu

kondisi yang harus diwaspadai oleh klinisi akan adanya iskemik pada usus.

Jumlah leukosit yang sangat tinggi lebih dari 18.000 telah terbukti mempunyai

korelasi adanya usus yang telah mengalami ganggrenous. (Moran,2007)

Namun hasil yang berbeda didapatkan dari penelitian yang dilakukan oleh

Tanaka pada tahun 2011 dengan melihat beberapa parameter laboratorium

pemeriksaan darah yaitu laktat, leukosit, amylase, dan C-reaktif protein untuk

mendeteksi terjadinya strangulasi usus akibat sumbatan usus halus. Dari penelitian

ini didapatkan bahwa satu-satunya parameter pemeriksaan laboratorium yang

bermakna terhadap viabilitas usus adalah pemeriksaan laktat dalam darah.

(Tanaka,2011)

Universitas Sumatera Utara


2. Pencitraan Ileus Obstruksi

Foto toraks tegak dikombinasikan dengan foto abdomen tegak dan datar

dapat menjadi alat bantu diagnostik pasien yang dicurigai ileus obstruksi. Foto

toraks tegak dapat membantu untuk mendeteksi kondisi di luar abdomen yang

dapat menyerupai ileus obstruksi, misalnya proses pneumonia. Adanya udara

bebas intraabdomen yang mengindikasikan adanya perforasi organ berongga dan

dapat terlihat pada foto toraks tegak. (Maung,2012)

Gambar 2.1 : Foto polos abdomen supine dan erek dengan


dijumpainya dilatasi usus, gambaran herring bone dan multiple air
fluid level disertai mukosa yang edema, tidak dijumpainya udara
pada kolon.

Semua pasien yang dicurigai ileus obstruksi harus diperiksa foto polos

abdomen. Pasien dengan foto polos yang tidak mendukung ileus obstruksi letak

tinggi atau total perlu dilakukan diperiksa CT-Scan. CT-scan memberikan

informasi lebih jelas dibandingkan foto polos. Ct-Scan dapat memberikan

informasi adanya tanda-tanda strangulasi. Tanda-tanda pada CT scan yang

mengindikasikan adanya strangulasi merupakan indikasi mutlak untuk

pembedahan.(Di Saverio,2013; Maung,2012)

Universitas Sumatera Utara


Pemeriksaan water soluble follow through merupakan pemeriksaan yang

dapat meberikan informasi tentang sumbatan usus halus parsial atau total. Bila

dijumpai adanya gambaran kontras pada saekum kurang dari 24 jam menunjukkan

sumbatan parsial dan bila tidak terdapat gambaran kontras setelah 24 jam

menunjukkan adanya sumbatan total.(Hayanga, 2005; Di Saverio,2013)

Pemeriksaan water soluble follow through selain bermanfaat sebagai

diagnostik juga berperan sebagai terapeutik. Water soluble kontras dengan

osmolaritas yang lebih tinggi dapat menarik cairan sehingga mengurangi edem

pada usus. Selain itu water soluble kontras juga dapat menurunkan waktu kontak

atau sebagai pelicin dalam pasase isi usus sehingga meningkatkan motalitas usus

dan mempermudah isi usus melewati celah yang sempit. (Choi, 2002; Salamah,

2006; Srinivasa, 2009; Maung, 2012)

Universitas Sumatera Utara


DIAGNOSIS SUMBATAN USUS HALUS AKUT
Evaluasi Awal

 Pemeriksaan Fisik
 Leukosit,Laktat,Elektrolit,BUN:Cr
 Riwayat Operasi

Curiga Sumbatan Usus Halus

X-Ray Abdomen Supine - Erek dan USG Abdomen (Keterbatasan nilai)


atau dengan kontras water  Peristaltik/Distensi
soluble  Diferensiasi lipatan mukosa
 Multiple air-fluid level didaerah transisional
 Distensi usus halus  Cairan bebas (iskemia)
 Tidak dijumpai gas pada kolon

CT scan abdomen dengan kontras MRI Abdomen (Keterbatasan


water soluble nilai)
 Multiple air-fluid level  Terbatas hanya pada pasien
 Distensi usus halus yang kontraindikasi terhadap
 Tidak dijumpai gas pada kolon CT atau kontras iodin

Kontras water-soluble follow-


through
Pasien dirawat secara konservatif
untuk menyingkirkan sumbatan total
usus halus dan memprediksi perlunya
tindakan pembedahan

Diagram 2.1. Diagnosis sumbatan akut usus halus berdasarkan Bologna Guideline 2013

Universitas Sumatera Utara


2.6 Penatalaksanaan Ileus Obstruksi karena Adhesi Pascaoperasi

Sebagian besar ileus obstruksi adhesi pascaoperasi adalah obstruksi usus

halus, dan penatalaksanaanya tidak berbeda dengan ileus obstruksi usus yang lain.

Penatalaksanaan awal dari pasien dengan obstruksi usus halus harus ditujukan

pada resusitasi cairan yang agresif, dekompresi usus yang mengalami obstruksi

dan mencegah aspirasi. Koreksi elektrolit harus dilakukan sesegera mungkin.(Di

Saverio,2013; Maung,2012)

Langkah awal yang paling penting adalah resusitasi cairan yang agresif

karena pasien dengan obstruksi usus halus sering banyak kehilangan cairan dan

elektrolit, khususnya kalium. Resusitasi dilakukan dengan cairan kristaloid seperti

NaCl 0.9% atau Ringer Laktat dan keberhasilan resusitasi dapat dimonitor dengan

produksi urine, minimal 0.5cc/kg/jam. Diharapkan setelah resusitasi secara klinis

hemodinamik pasien stabil dan fungsi renal dapat kembali ke normal. (Di

Saverio,2013)

Dekompresi dengan pemasangan nasogastric tube (NGT) mutlak harus

dilakukan dalam manajemen ileus obstruksi yang disebabkan adhesi pasca

operasi. NGT juga mencegah distensi intestinal karena tertelannya udara dan

mencegah aspirasi selama pasien muntah. Secara simptomatis, dekompresi

membantu meringankan distensi abdomen dan dapat meningkatkan ventilasi pada

pasien dengan gangguan respirasi. (Di Saverio,2013; Maung,2012)

Universitas Sumatera Utara


2.7 Penatalaksanaan Non-Operatif Ileus Obstruksi Adhesi Pascaoperasi

Penatalaksanaan non-operatif ditujukan untuk pasien dengan ileus

obstruksi usus halus baik total maupun parsial dengan klinis tanpa tanda-tanda

peritonitis dan atau strangulata. Indikator klinis, yang meliputi demam,

leukositosis, takikardia, nyeri yang terus menerus, asidosis metabolik, dan

sistemik inflamasi respon sindrom (SIRS), menunjukkan telah terjadinya iskemia

usus pada 40% hingga 50% kasus. Pencitraan akan lebih menentukan apakah

pasien membutuhkan tindakan operasi segera pada 70%-96% kasus.(Shou-

Chuan,2003, Di Saverio, 2013)

Manajemen awal pasien dengan obstruksi total usus halus masih

kontroversial. Meskipun pada obstruksi total akan membutuhkan reseksi usus

hingga 31%, namun manajemen non operatif masih berhasil pada 41% hingga

73% pasien. Sementara angka keberhasilan terapi non operatif secara keseluruhan

mencapai 65-81%, terutama pada pasien dengan parsial obstruksi.(Maung, 2012)

Pasien yang diterapi non-operatif memerlukan observasi ketat selama 24-

48 jam. Adanya tanda dan gejala seperti demam, takikardia, leukositosis, nyeri

tekan terlokalisir, nyeri abdomen yang terus menerus dan peritonitis

mengindikasikan adanya obstruksi dengan komplikasi. Bila terdapat 3 dari gejala

berikut ini: nyeri berkelanjutan, takikardia, leukositosis, tanda rangsang peritonitis

dan demam memiliki angka prediktif 82% untuk ileus obstruksi strangulata

sementara bila terdapat 4 dari gejala diatas memiliki angka prediktif mendekati

100%. (Isaksson,2011)

Universitas Sumatera Utara


Bila pada foto abdomen ulang ternyata terdapat udara bebas intraabdomen

atau tanda-tanda dari obstruksi “closed-loop” maka pasien harus segera diterapi

operatif. Bila pada CT-Scan terdapat bukti iskhemia, strangulata atau gangguan

vaskular maka pasien juga harus segera diterapi operatif. (Di Saverio,2013;

Isaksson, 2011)

Bila setelah 72 jam ternyata tidak ada perbaikan dengan terapi non-

operatif maka sebaiknya dilakukan terapi operatif segera karena dengan

memperpanjang terapi non-operatif akan meningkatkan lama rawat inap di rumah

sakit, meningkatkan biaya dan meningkatkan risiko morbiditas perioperatif. (Di

Saverio,2013; Isaksson, 2011)

2.9 Prognosis Ileus Obstruksi Adhesi Pasca Operasi

Studi oleh Fevang dkk tahun 2002 menunjukkan bahwa angka mortalitas

pada kelompok ileus obstruksi total yang diterapi non-operatif hanya sebesar 6%.

Ileus obstruksi karena adhesi pasca operasi menyebabkan morbiditas yang cukup

bermakna. Kemungkinan akan terjadi ileus obstruksi adhesi pascaoperasi berulang

pada 12 % pasien yang diberi terapi non-operatif dan 8-32% pada pasien setelah

tindakan operatif. (Moran,2007; Wilson,1999)

Hasil penelitian Fevang et al tahun 2004 mengatakan bahwa satu tahun

setelah tindakan operasi dalam kasus sumbatan usus halus akibat adhesi akan

mempunyai risiko untuk terjadi sumbatan ulang sebesar 7%, dalam 10 tahun akan

mempunyai risiko 18% dan akan tetap meningkat hingga 29% pada 25 tahun

pasca operasi yang pertama. Tidak ada pasien yang mengalami kejadian obstruksi

berulang setelah 25 tahun pasca sumbatan usus halus akibat adhesi.

Universitas Sumatera Utara


BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain

Penelitian ini adalah noneksperimental, deskriptif prospektif.

3.2 Tempat dan Waktu


Penelitian dilakukan di sub bagian Bedah Digestif Rumah Sakit Adam

Malik Medan dari Desember 2013 hingga Februari 2014.

3.3 Cara Kerja dan Alur Penelitian


Penelitian ini dilakukan dengan melakukan observasi dan pengawasan

terhadap pasien yang telah didiagonsis dengan ileus obstruksi karena adhesi pasca

operasi dan memenuhi kriteria inklusi.

Seluruh pasien ileus obstruksi karena adhesi pasca operasi ditegakkan

diagnosis melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan dan pemeriksaan penunjang.

Seluruh pasien dengan ileus obstruksi parsial dan total diterapi non-operatif

dengan pemasangan NGT, rehidrasi cairan dan koreksi elektrolit. Observasi ketat

dilakukan selama 72 jam dan bila ternyata dinilai terdapat kegagalan terapi non-

operatif maka pasien segera dilakukan tindakan operatif.

Kriteria kegagalan terapi non-operatif pada pasien ileus obstruksi parsial

dan total karena adhesi pasca operasi yang dipakai adalah adanya tanda-tanda

peritonitis dan adanya tanda-tanda strangulata atau tidak menunjukkan adanya

perbaikan dalam 72 jam.

Universitas Sumatera Utara


PENATALAKSANAAN OBSTRUKSI USUS HALUS AKUT

 Tidak ada tanda-tanda strangulasi atau  Strangulasi atau peritonitis


peritonitis  Riwayat operasi kurang dari 6 minggu
 Riwayat operasi lebih dari 6 minggu  Karsinoma atau hernia irreponibel
 Sumbatan parsial  Tidak ada perbaikan dalam 72 jam
 Tanda-tanda resolusi pada saat
dilakukan perawatan

Managemen Non-operatif Tindakan Operatif


 Dekompresi dengan NGT  Laparoskopi
 Pemasangan infus  Explorasi laparotomi
 Observasi tanda klinis

Tidak dijumpai adanya


Pemberian kontras
kontras pada kolon
water soluble
dalam 24-36 jam

Indikasi lanjut untuk tindakan


Dijumpai kontras pada kolon dalam Operasi
24 jam  Dijumpai tanda peritonitis
Prediksi adanya  Ileus >72 jam
RESOLUSI/PERBAIKAN  Volume NGT >500cc dalam 3 hari
 CRP≥74 mg/L
 Leukosit ≥ 10.000/mm
3

 Cairan bebas intraperitoneal


pada CT ≥500cc

Diagram 3.1: Penatalaksaan sumbatan akut usus halus akibat adhesi berdasarkan Bologna
Guideline 2013

Universitas Sumatera Utara


3.4 Jumlah dan Besar Sampel

Rumus besar sampel yang digunakan :

Z21-/2 P (1-P)
n = --------------------
d2

di mana n = Besar sampel minimum

Z1-/2 = Nilai distribusi normal baku (1,96 CI 95%)

P = Harga proporsi di populasi (0,85)

d = Kesalahan (absolut) yang dapat ditolerir (20%)

Jadi didapatkan jumlah sampel untuk penelitian adalah 14 pasien

3.5 Kriteria Penelitian


3.5.1 Kriteria inklusi

1. Pasien dengan obstruksi yang disebabkan adhesi pascaoperasi dengan usia

diatas 16 tahun.

2. Tidak dijumpai adanya tanda-tanda strangulasi ataupun peritonitis.

3.5.2 Kriteria Eksklusi

1. Pasien dengan obstruksi yang disebabkan oleh sebab lain.

2. Dijumpai tanda-tanda peritonitis

3. Dijumpai adanya tanda-tanda strangulasi

4. Pasien yang menunjukkan tanda-tanda resolusi pada saat akan dilakukan

perawatan.

Universitas Sumatera Utara


3.6 Analisa data

Data dikumpulkan, diolah dan disajikan secara deskriptif.

3.7 Pertimbangan Etik

Karena peneliti menggunakan manusia sebagai subjek penelitian, maka

sebagai manusia harus dilindungi dengan memperhatikan prinsip-prinsip dalam

pertimbangan etik yaitu: responden mempunyai hak untuk memutuskan apakah ia

bersedia untuk menjadi subjek atau tidak tanpa sanksi apapun. Responden juga

mempunyai hak untuk meminta bahwa data yang diberikan harus dirahasiakan,

untuk itu perlu adanya anonimity dan confidentiality.

3.8 Definisi Operasional

1. Usia adalah usia kronologis seseorang yang didata berdasarkan Kartu

Tanda Penduduk (KTP), Surat Izin Mengemudi (SIM), atau kartu

keluarga.

2. Jenis kelamin ditetapkan dengan menilai langsung jenis kelamin penderita

dan melihat tanda pengenal.

3. Obstruksi usus halus akibat adhesi pasca operasi adalah obstruksi usus

halus dengan riwayat operasi abdomen lebih dari 2 minggu.

4. Peritonitis adalah peradangan pada peritonium

5. Visual analog scale (VAS) penilaian sekala nyeri oleh pasien berdasarkan

angka dari skala 0-10, dimana 0 tidak dijumpai nyeri dan 10 adalah nyeri

terberat yang dapat dialami.

Universitas Sumatera Utara


BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil

Dari hasil penelitian prospektik yang dilakukan dari bulan Desember 2013

hingga Februari 2014 didapatkan 14 kasus obstruksi usus halus akibat adhesi

pasca operasi. Jenis operasi terbanyak yang menyebabkan terjadinya ileus

obstruksi akibat adhesi adalah laparotomi sebanyak 6 kasus (42,85%). Laparotomi

atas indikasi appendik perforasi sebanyak 4 kasus, laparotomi pasca gaster

perforasi sebanyak 1 kasus dan laparotomi pasca operasi ileum perforasi akibat

trauma tumpul abdomen sebanyak 1 kasus. Kasus sumbatan usus halus akibat

adhesi pasca operasi sectio sesaria sebanyak 3 kasus (21,42%). Jenis operasi

lainnya yang menyebabkan terjadinya ileus obstruksi karena adhesi pasca operasi

dapat dilihat pada tabel 4.1.

Tabel 4.1. Kelompok jenis operasi penyebab terjadinya ileus obstruksi karena
adhesi pasca operasi

Konservatif Operatif
Obstruksi Obstruksi Obstruksi Obstruksi
Jenis Operasi Parsial Total Parsial Total Jmlh
Jmlh % Jmlh % Jmlh % Jmlh %
Total
Laparotomi 4 25% 1 6,25% - - 1 6,25% 6
Sectio Caesaria 3 18,75% - - - - 3
Appendektomy 3 18,75% - - - - - - 3
Tumor Adnexa 1 6,25% - - - - - - 1
Hernia 1 6,25% - - - - - - 1
Jumlah Total 12 85,72% 1 7,14% - - 1 7,14% 14

Berdasarkan jenis kelamin, kejadian obstruksi karena adhesi lebih banyak

terjadi pada perempuan sebanyak 8 kasus (57,14%) bila dibandingkan

kejadiannya pada laki-laki sebanyak 6 kasus (42,86%). Tindakan akibat sectio

Universitas Sumatera Utara


sesaria dan kasus ginekologis merupakan penyumbang terbanyak terhadap kasus

sumbatan usus halus akibat adhesi. Distribusi jenis kelamin terhadap kejadian

sumbatan usus halus akibat adhesi dapat dilihat pada tabel 4.2.

Tabel 4.2. Distribusi kejadian ileus obstruksi karena adhesi berdasarkan


kelompok jenis kelamin
Konservatif Operatif
Obstruksi Obstruksi Obstruksi Obstruksi Jmlh
Jenis Kelamin Parsial Total Parsial Total Total
Jmlh % Jmlh % Jmlh % Jmlh %
Laki-Laki 5 35,71% 1 7,14% - - - - 6
Perempuan 7 50% - - - - 1 7,14% 8
Total 12 85,72% 1 7,14% - - 1 7,14% 14

Berdasarkan kelompok umur kejadian obstruksi akibat adhesi pasca

operasi paling banyak terjadi pada kelompok umur 41- 50 tahun sebanyak 5 kasus

(35,71%). Umur termuda yang mengalami obstruksi akibat adhesi adalah 16 tahun

dan yang tertua adalah 72 tahun. Distribusi kelompok umur dan jumlah kejadian

ileus obstruksi karena adhesi pasca operasi dapat dilihat pada tabel 4.3.

Tabel 4.3. Kejadian ileus obstruksi karena adhesi berdasarkan kelompok umur
Konservatif Operatif
Umur Obstruksi Obstruksi Obstruksi Obstruksi Jmlh
(Tahun) Parsial Total Parsial Total
Total
Jmlh % Jmlh % Jmlh % Jmlh %
16 – 20 1 7,14% - - - - - - 1
21 – 30 1 7,14% - - - - - - 1
31 – 40 4 28,57% - - - - 1 7,14% 5
41 – 50 2 14,28% 1 7,14% - - - - 3
51 – 60 2 14,28% - - - - - - 2
61 – 70 1 7,14% - - - - - - 1
71 – 80 1 7,14% - - - - - - 1
Jumlah 12 85,72% 1 7,14% - - 1 7,14% 14

Universitas Sumatera Utara


Interval tindakan operasi hingga menimbulkan gejala ileus obstruksi

karena adhesi terbanyak pada kelompok 1-5 tahun pasca operasi yaitu sebanyak 8

kasus (57,14%). Kejadian dengan interval terpendek yaitu 6 bulan dan yang

terpanjang sejak operasi pertama adalah 16 tahun. Interval kejadian ileus

obstruksi pasca operasi dapat dilihat pada tabel 4.4.

Tabel 4.4. Interval operasi hingga terjadinya ileus obstruksi akibat adhesi pasca
operasi

Konservatif Operatif
Interval Obstruksi Obstruksi Obstruksi Obstruksi Jmlh
Operasi Parsial Total Parsial Total
Total
(Tahun) Jmlh % Jmlh % Jmlh % Jmlh %
<1 4 28,57% - - - - 4
1–5 6 42,85% 1 7,14% - - 1 7,14% 8
>5 2 14,28% - - - - - - 2
Total 12 85,72% 1 7,14% - - 1 7,14% 14

Rata-rata waktu rawatan pasien yang dilakukan tindakan non operatif

adalah sebesar 4,2 hari, sedangkan pada pasien yang dilakukan tindakan operatif

membutuhkan waktu rawatan hingga 12,4 hari. Waktu rawatan non operatif yang

tersingkat adalah 2 hari dan yang terlama adalah 6 hari. Lamanya waktu rawatan

pada pasien dengan ileus obstruksi akibat adhesi dapat dilihat pada tabel 4.5.

Tabel 4.5. Lamanya waktu rawatan pada pasien dengan ileus obstruksi akibat
adhesi pasca operasi

Konservatif Operatif
Waktu Obstruksi Obstruksi Obstruksi Obstruksi Jmlh
Rawatan Parsial Total Parsial Total
Total
Jmlh % Jmlh % Jmlh % Jmlh %
< 3 hari 2 14,28% - - - - - - 2
3–5 8 57,14% - - - - - - 8
> 5 hari 2 14,28% 1 7,14% - - 1 7,14% 4
Jumlah 12 85,72% 1 7,14% - - 1 7,14% 14

Universitas Sumatera Utara


4.2 Pembahasan

Bologna guideline 2013 merupakan suatu konsensus terhadap penegakkan

diagnosis dan manajemen sumbatan usus halus akut akibat adhesi yang

dikeluarkan oleh World Society of Emergency Surgery (WSES) pada tahun 2010

dan direvisi pada tahun 2013. Konsensus ini bertujuan untuk mengembangkan

suatu algoritma terapi konservatif dalam penangan pasien dengan sumbatan usus

halus akut yang lebih aman, dan juga menentukan kapan indikasi untuk dilakukan

tindakan operatif.

Ada beberapa guideline yang ada dalam penangan sumbatan usus halus

akut akibat adhesi. Selain Bolgona guideline tahun 2013 juga ada guideline yang

dikeluarkan oleh Eastern Association for Surgery of Trauma (EAST) tahun 2012

yang juga mengutamakan tindakan konservatif non operatif terhadap kasus

sumbatan usus halus akut akibat adhesi. Perbedaan yang paling mendasar dari

kedua guideline ini adalah dalam hal penggunaan CT-Scan sebagai alat bantu

dalam menegakkan diagnosis sumbatan usus halus akut. Pada guideline yang

dikeluarkan oleh EAST mengharuskan dilakukannya CT-Scan abdomen terhadap

semua pasien dengan sumbatan usus halus akut, sedangkan penggunaan CT-Scan

abdomen pada Bologna guideline merupakan pilihan apabila tidak didapatkan

hasil yang konklusif terhadap adanya sumbatan usus halus akut akibat adhesi

setelah dilakukan anamnesis, pemeriksan fisik, dan foto polos abdomen.

Penulis memilih untuk menggunakan Bologna guideline karena lebih

sesuai dengan kondisi di RSUP H.Adam Malik, dimana penggunaan CT-Scan

abdomen sangat selektif. Selain itu, Bologna guideline lebih aplikatif dan lebih

mudah untuk diterapkan karena pada guideline tersebut sangat jelas alur dan

Universitas Sumatera Utara


algoritma dalam menegakkan diagnosis dan menajemen pasien dengan sumbatan

usus halus akut akibat adhesi.

Selama bulan Desember 2013 hingga Februari 2014 didapatkan 14 kasus

sumbatan usus halus akibat adhesi pasca operasi. Tindakan non operatif dalam

penanganan ileus obstruktif karena adhesi dengan menggunakan Bologna

guideline yang dilakukan terhadap 14 pasien secara keseluruhan didapatkan

tingkat keberhasilan sebesar 92,85%.

Untuk kasus dengan parsial obstruksi didapakan keberhasilan hingga

100%, dimana tidak ada pasien dengan sumbatan usus halus parsial yang

dilakukan tindakan operatif. Pada kasus sumbatan usus halus total didapatkan 2

pasien. Sumbatan usus halus total didapatkan setelah dilakukan pemeriksaan

water soluble follow through tidak ada dijumpai adanya kontras di saekum setelah

24 jam foto kontrol. Satu orang dengan sumbatan usus halus total berhasil

dilakukan tindakan non operatif sedangkan pasien lainnya harus menjalani

tindakan operatif. Tindakan operatif dilakukan pada hari ke 4 dimana setelah

dilakukan perawatan selama 72 jam tidak didapatkan adanya perbaikan klinis,

dengan prosuksi NGT pada hari ke 3>500cc, VAS>4 dan disertai demam dan

takikardi.

Keberhasilan tindakan non operatif Bologna Guideline pada penelitian ini

sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan keberhasilan yang didapatkan dari

beberapa literatur, dimana dari penelitian yang dilakukan oleh Seror et al

didapatkan angka keberhasilan untuk tindakan non operatif pada kasus ileus

obstruksi akibat adhesi secara keseluruhan sebesar 65% hingga 90% terutama

Universitas Sumatera Utara


pada kasus ileus obstruksi parsial. Tindakan non operatif manajemen pada kasus

ileus obstruksi total didapatkan tingkat keberhasilan antara 41% hingga 73%.

Penelitian yang dilakukan oleh Salamah et al dengan menggunakan

kontras larut air untuk diagnosis dan manajemen obstruksi usus halus akibat

adhesi didapatkan angka keberhasilan non operatif pada kasus obstruksi parsial

sebesar 81,7%, sedangkan pada kasus obstruksi total dimana tidak didapatkannya

kontras pada kolon tindakan non operatif hanya berhasil pada 30,8%

kasus.(Salamah,2006)

Penggunaan kontras larut air sebagai diagnostik dan terapeutik yang juga

digunakan pada Bologna Guideline terbukti dapat meningkatkan angka

keberhasilan tindakan non operatif pada pasien dengan ileus obstruktif karena

adhesi. Water soluble kontras dengan osmolaritas yang lebih tinggi dapat menarik

cairan sehingga mengurangi edem pada usus. Selain itu water soluble kontras juga

dapat menurunkan waktu kontak atau sebagai pelicin dalam pasase isi usus

sehingga meningkatkan motalitas usus dan mempermudah isi usus melewati celah

yang sempit. (Choi, 2002; Salamah, 2006; Srinivasa, 2009; Maung, 2012)

Pada penelitian ini yang digunakan adalah Iopamiro 370 yang mempunyai

osmolaritas lebih rendah bila dibandingkan Gastrografin. 30cc Iopamiro 370

dilarutkan dalam 100cc air kemasan dan dimasukkan via selang NGT. Untuk

tujuan diagnostik Iopamiro 370 masih dapat digunakan dengan terlihatnya

gambaran kontras pada kolon. Namun untuk tujuan terapeutik masih perlu diteliti

lebih lanjut.

Universitas Sumatera Utara


Gambar 4.1: Foto water soluble follow through pada 4 jam
pertama dan 12 jam. Tampak kontras mengisi kolon setelah 12
jam yang menandakan sumbatan parsial.

Penelitian ini mendapatkan jumlah kasus ileus obstruksi karena adhesi

lebih banyak pada perempuan (8 kasus) dibandingkan pada pria (6 kasus).

Penelitian yang dilakukan oleh Fevang et al juga mendapatkan jumlah pasien

perempuan lebih banyak bila dibandingkan laki-laki. Lebih banyaknya kasus

akibat tindakan ginekologi dan sectio caesaria pada penelitian ini menjadi

penyumbang terbanyak tingginya kejadian ileus obstruksi akibat adhesi pasca

operasi pada perempuan. Namun demikian, tidak ada literatur yang mengatakan

faktor jenis kelamin sebagai faktor risiko untuk terjadi ileus obstruktif karena

adhesi. (Salamah, 2006; Maung, 2012)

Pada penelitian ini didapatkan jenis operasi yang paling banyak

menyebabkan terjadinya ileus obstruktif adalah tindakan laparotomi, terutama

pada laparotomi akibat appendik perforasi. Operasi sectio caesaria dan ginekologi

merupakan penyumbang terbanyak ke dua. Hal ini yang menyebabkan jumlah

pasien perempuan lebih banyak bila dibandingkan pasien laki-laki.

(Hayanga,2005)

Universitas Sumatera Utara


Namun demikian, beberapa literatur menyebutkan bahwa kejadian

sumbatan usus halus akibat adhesi lebih banyak terjadi pada pasca tindakan

laparotomi appendektomi (23%) bila dibandingkan tindakan laparotomi

ginekologi (12%). Penelitian Hayanga juga menyatakan bahwa sumbatan usus

halus kompleks atau yang disertai dengan strangulasi lebih banyak terjadi akibat

single adhesi bila dibandingkan pada adhesi yang multiple. Dimana pada adhesi

yang multiple jarang menimbulkan strangulasi namun hanya menimbulkan

obstruksi sederhana. (Hayanga,2005)

Penelitan Fevang juga mendapatkan kejadian ileus obstruksi karena adhesi

berulang lebih banyak terjadi pada kasus appendektomi bila dibandingkan akibat

kasus ginekologi. Operasi appendektomi mempunyai risiko rekuren untuk terjadi

ileus obstruksi yang lebih tinggi bila dibandingkan tindakan laparotomi akibat

kelainan ginekologi. (Fevang,2004)

Interval pasca operasi hingga terjadinya ileus obstruksi pada penelitian ini

paling banyak didapatkan antara 1 hingga 5 tahun (57,14%) setelah tindakan

pembedahan sebelumnya. Penelitian yang dilakukan oleh Miller et al juga

mendapatkan bahwa interval kejadian ileus obstruksi pasca operasi lebih sering

terjadi pada 1 hingga 5 tahun pasca tindakan laparotomi. (Fevang,2004)

Penelitian yang dilakukan oleh Fevang tahun 2004 mendapatkan bahwa

sebanyak 50% pasien mendapatkan kejadian ileus obstruksi berulang akibat

adhesi pada 5 tahun setelah perawatan mereka yang pertama. Interval kejadian

ileus obstruksi berulang akan lebih singkat pada pasien yang dilakukan perawatan

non operatif. Namun demikian, pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

Universitas Sumatera Utara


ataupun yang tidak dilakukan pembedahan akan mempunyai risiko yang sama

terhadap tindakan pembedahan untuk episode ileus obstruktif berulang berikutnya.

Faktor umur merupakan faktor risiko untuk terjadi ileus obstruktif karena

adhesi. Umur kurang dari 60 tahun merupakan risiko untuk terjadinya ileus

obstruktif karena adhesi (Di Saverio, 2013). Kelompok umur yang paling banyak

terjadi ileus obstruksi karena adhesi pada penelitian ini adalah pada kelompok

umur 31 - 40 tahun yaitu sebanyak 5 kasus (35,71%).

Lamanya waktu rawatan rata-rata non operatif untuk ileus obstruktif

karena adhesi pada penelitian ini adalah 4,2 hari. Waktu rawatan tersebut jauh

lebih singkat bila dibandingkan dengan waktu rata-rata rawatan pada pasien yang

dilakukan tindakan operatif yaitu hingga 12,4 hari. Penelitian yang dilakukan

Isaksson et al tahun 2010 mendapatkan waktu rata-rata rawatan pasien yang

dilakukan tindakan non operatif adalah 2 hari dan yang dilakukan tindakan

operatif selama 13 hari. Hal ini juga sesuai dengan beberapa literatur yang

menyatakan bahwa terapi non operatif untuk ileus obstruktif akibat adhesi lebih

rendah bila dibandingkan dengan yang dilakukan tindakan operatif.

(Fevang,2004; Chen,2004; Salamah,2008; Maung,2012).

Melakukan terapi non operatif pada sebagian besar kasus sumbatan usus

halus akibat adhesi masih cukup aman untuk dilakukan hingga 5 hari.

(Chen,1999) Bahkan pada penelitian yang dilakukan oleh Shih tahun 2003

mendapatkan waktu rata-rata rawatan non operatif untuk mendapatkan resolusi

spontan hingga 6,9 hari.

Universitas Sumatera Utara


BAB 5
SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

1. Tingkat keberhasilan non operatif Bologna guideline pada sumbatan usus

halus akibat adhesi pasca operasi secara keseluruhan sebesar 92,85%.

2. Perempuan lebih banyak mengalami sumbatan usus halus pasca operasi

dibanding laki-laki dengan perbandingan 1,3:1.

3. Operasi laparotomi merupakan operasi terbanyak penyebab terjadinya

sumbatan usus akibat adhesi sebesar 42,85%.

4. Kelompok usia 31 - 40 tahun merupakan kelompok usia terbanyak

terjadinya sumbatan usus halus akibat adhesi pasca operasi sebesar

35,71%.

5. Interval tindakan operasi hingga terjadinya sumbatan usus halus akibat

adhesi pasca operasi terbanyak pada kelompok 1-5 tahun sebesar 57,14%

6. Lamanya waktu rawatan rata-rata non operatif untuk sumbatan usus halus

akibat adhesi adalah 4,2 hari dan rata-rata waktu rawatan untuk tindakan

operatif adalah 12,4 hari.

5.2 Saran

1. Perlu dicari variabel lain yang dapat menentukan kapan diperlukannya

tindakan operasi pada pasien dengan sumbatan usus halus akibat adhesi

pasca operasi.

2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang faktor-faktor yang

menentukan dilakukan tindakan operatif pada pasien dengan sumbatan

usus halus akibat adhesi.

Universitas Sumatera Utara


3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang efek terapeutik kontras larut

air lopamiro dibandingkan gastrografin sebagai kontras dalam

pemeriksaan water soluble follow through

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR PUSTAKA

Abbas SM, Bissett IP, Parry BR. Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent
in the Management of adhesive small bowel obstruction. British Journal of
Surgery. 2007; 94: 404–411

Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative


peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 November ; 17(41): 4545-53
Al Salamah SM, Fahim F, Mirza SM. Value of Water-soluble Contrast
(Meglumine Amidotrizoate) in the Diagnosis and Management of Small Bowel
Obstruction. World J Surg. 2006; 30: 1290–94
Binda MM, Koninckx PR. Prevention of adhesion formation in a laparoscopic
mouse model should combine local treatment with peritoneal cavity
conditioning. Human Reproduction. 2009; 24(6): 1473–79
Binda MM, Molinas CR, Mailova K, Koninckx PR. Effect of temperature upon
adhesion formationin a laparoscopic mouse model. Human Reproduction.
2004; 19 (11): 2626–32
Brokelman WJA, Lensvelt M, Rinkes HM, Klinkenbijl JHG, Reijnen M.
Peritoneal changes due to laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2011. 25:1–9

Chen SC, Yen ZS, Lee CC, Liu YP. Non surgical management of partial
adhesive small-bowel obstruction with oral therapy: a randomized
clinical trial. Canadian Medical Association. Journal. 2005; 173(10): 1165

Chen SC, Chang KJ, Lee PH, Wang SM, Chen KM. Oral Urografin in Postoperative
Small Bowel Obstruction. World Journal of Surgery. 1999; 1051-4

Choi HK, Chu KW, Law WL. Therapeutic Value of Gastrografin in Adhesive
Small Bowel Obstruction After Unsuccessful Conservative Treatment A
Prospective Randomized Trial. Annals of surgery. 2002; 236(1): 1–6
Cheong YC, Laird SM, Shelton JB, Ledger WLI, Cooke ID. Peritoneal healing
and adhesion formation/reformation. Human Reproduction Update. 2001;
7(6):556-66
Dubuisson J, et all. Incidence of intraabdominal adhesions in a continuous series
of 1000 laparoscopic procedures. American Journal of Obstetrics &
Gynecology. 2010; 9: 13-7
Di Saverio et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of
adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based
guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group.
World Journal of Emergency Surgery. 2013

Universitas Sumatera Utara


Diaz JJ et al. Guidelines for Management of Small Bowel Obstruction. J
Trauma. 2008; 64:1651–166
Federicco C et al. Peritoneal adhesion index (PAI): proposal of a score for the
“ignored iceberg” of medicine and surgery. World Journal of Emergency
Surgery. 2013; 8:6
Fevang BT, Fevang J, Lie SA, Søreide O, Svanes K, Viste A. Long-term
Prognosis After Operation for Adhesive Small Bowel Obstruction. Annals
of Surgery. 2004; 240(2): 193-201
Hayanga AJ, Bass-Wilkins K, Bulkley GB. Current Management of Small- Bowel
Obstruction. Advances in Surgery. Mosby. 2005
Maung AA et al. Evaluation and management of small-bowel obstruction: An
Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management
guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73(5): 362-9
Huang JC, Chen SC, Yang TK, Yu FJ, Yang FO, Chang JM. Peritoneal
adhesion: it can be life-threatening, and life-saving. BMC Nephrology. 2012;
13:113
Isaksson K, Weber E, Andersson R, Tingstedt B. Small bowel obstruction: early
parameters predicting the need for surgical intervention. Eur J Trauma Emerg
Surg. 2011; 37:155–159
Ikechebelu JI, Eleje GU, Umeobika JC, Eke NO, Eke AC, Mbachu II.
Prevalence and pattern of intra-abdominal adhesions seen at diagnostic
laparoscopy among infertile women with prior open appendicectomy in Nnewi,
south-east Nigeria. Journal of Medicine and Medical Sciences. October 2010;
1(9) : 391- 94
Kamel RM. Prevention of postoperative peritoneal adhesions. European Journal
of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2010; 150: 111–118
Koninckx PR, Binda MM, Corona R, Molinas CR. Postoperative adhesions and
their prevention. August 2010
Liakakos T, Thomakos N, Fine PM, Dervenis C, Young RL. Peritoneal
Adhesions:Etiology, Pathophysiology, and Clinical Significance Recent
Advances in Prevention and Management. Dig Surg. 2001; 18:260–73
Moran BJ. Adhesion-related small bowel obstruction. Journal of Colorectal
Disease. 2007; 9( 2): 39–44
Pismensky et al. Severe inflammatory reaction induced by peritoneal trauma is the
key driving mechanism of postoperative adhesion formation. BMC surgery. 2011;
11:30-9
Rakesh V, Sanjay K, Raul S, Yoel P, Joseph S. Role of water-soluble contrast
study in adhesive small bowel obstruction: A randomized controlled Study.
Indian Journal of Surgery 2007; 69(2): 47-51

Universitas Sumatera Utara


Schonman R, Corona R, Bastidas A, Cicco CD, Koninckx PR. Effect of Upper
Abdomen Tissue Manipulation on Adhesion Formation between Injured Areas
in a Laparoscopic Mouse Model. Journal of Minimally Invasive Gynecology.
2009; 16 (3): 307-12
Shou-Chuan S, et all. Adhesive small bowel obstruction: How long can patients
tolerate conservative treatment?. World J Gastroenterol. 2003; 9(3): 603-605
Swank DJ, Swank SCG, Hop WCJ, Erp WFM, Janssen IMC, Bonjer HJ,
Jeekel J. Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a
blinded randomised controlled multi-centre trial. The Lancet. 2003; 361: 1247-
51
Srinivasa S, Thakore N, Abbas , Mahmood M, Kahokehr A. Impact of
Gastrografin in clinical practice in the management of adhesive small bowel
obstruction. Canadian Journal of Surgery. Apr 2011; 54.2: 123-7
Staunton, Marie, Malone, Dermot E. Can Diagnostic Imaging Reliably Predict the
Need for Surgery in Small Bowel Obstruction? Critically Appraised Topic.
Canadian Association of Radiologists Journal . Apr 2005; 56(2): 79-81

Tanaka K et al. Lactate levels in the detection of preoperative bowel strangulation.


The American Surgeon. January 2012; 78: 86-8

Wilson MS, Ellist H, Menziest D, Moran BJ, Parker MC, Thompson JN. A review
of the management of small bowel obstruction. Ann R Coll Surg Engl.1999; 81:
320-8

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 1

Susunan Peneliti
Peneliti
a. Nama lengkap : Dr. Heldrian Dwinanda Suyuthie
b. Fakultas : Kedokteran
c. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I
a. Nama lengkap : Prof.Dr.Bachtiar Surya, SpB-KBD
b. Fakultas : Kedokteran
c. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
d. Bidang Keahlian : Bedah Digestif

Pembimbing II
a. Nama lengkap : Dr.Budi Irwan, SpB-KBD
b. Fakultas : Kedokteran
c. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
d. Bidang Keahlian : Bedah Digestif

Universitas Sumatera Utara

Anda mungkin juga menyukai