Korelasi Rasio Neutrofil Limfosit pada Apendisitis Akut

dengan Derajat Komplikasinya Di RSUP Hasan Sadikin

Bandung

Yanuar Yudha Sudrajat, dr.

NPM: 130221190501
USULAN PENELITIAN

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Ujian

Guna Memperoleh Gelar Spesialis Bedah
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
Program Studi Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS–1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
 PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Usulan penelitian saya adalah asli dan belum pernah diajukan untuk
mendapatkan gelar akdemik (sarjana, magister, dan/atau doktor) baik di
Universitas Padjadjaran maupun di perguruan tinggi lain.
2. Usulan penelitian adalah murni gagasan, rumusan, dan pasien yang saya
atasi sendiri, tanpa bantuan pihak lain, kecuali arahan oleh Pembimbing.
3. Dalam usulan penelitian ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah
ditulis atau dipublikasikan orang lain kecuali secara tertulis dengan jelas
dicantumkan sebagai acuan dalam naskah dengan disebutkan naskah
pengarang dan dicantumkan dalam daftar pustaka.
4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini,
maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar
yang telah diperoleh karena karya tulis ini, serta sanksi lainnya sesuai
dengan norma yang berlaku di perguruan tinggi ini.
Bandung, Mei 2022
Yang Membuat Pernyataan

Yanuar Yudha Sudrajat, dr.

NPM : 130221190501
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................i
DAFTAR TABEL.................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................iv
BAB I.................................................................................................................1
PENDAHULUAN................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.....................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................7
1.3 Tujuan Penelitian.................................................................................................7
1.4 Manfaat Penelitian.........................................................................................7
1.4.1 Manfaat Akademik.......................................................................................................7
1.4.2 Manfaat Praktis............................................................................................................8

BAB II................................................................................................................9
KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS...............................9
2.1 Anatomi, Histologi dan Fisiologi Apendiks...........................................................9
2.1.1 Anatomi Apendiks............................................................................................................9
2.1.2 Histologi Apendiks..........................................................................................................10
2.1.3 Fisiologi Apendiks...........................................................................................................11

2.2 Neutrofil.......................................................................................................12
2.2.1 Definisi Neutrofil.......................................................................................................12
2.2.2 Fungsi Neutrofil..............................................................................................................13

2.3 Limfosit..............................................................................................................14
2.3.1 Definisi Limfosit..............................................................................................................14
2.3.2 Fungsi Limfosit............................................................................................................15

2.4 Rasio Neutrofil-Limfosit dan Limfosit Absolut....................................................16

2.4.1 Definisi Rasio Neutrofil-Limfosit dan Limfosit Absolut...................................................16
2.4.2 Interpretasi Rasio Neutrofil-Limfosit dan Limfosit Absolut............................................17

2.5 Apendisitis Akut...........................................................................................18

2.5.1 Definisi........................................................................................................................18
2.5.2 Etiologi........................................................................................................................18
2.5.3  Insidensi dan Epidemiologi Apendisitis.....................................................................18
2.5.4 Diagnosis Klinis...........................................................................................................19
2.5.5 Diagnosis Banding......................................................................................................21
2.5.6 Patofosiologi...............................................................................................................21
2.5.7 Penatalaksanaan........................................................................................................23
 2.5.8 Derajat Komplikasi Apendisitis...................................................................................23

2.6 Kerangka Pemikiran......................................................................................24

2.3 Premis-premis..............................................................................................27
2.4 Hipotesis......................................................................................................27
BAB III.............................................................................................................29
METODE PENELITIAN......................................................................................29
3.1. Desain Penelitian..............................................................................................29
3.2. Populasi, Besar sample dan Teknik Pengambilan Sampel..................................29
3.2.1 Populasi..........................................................................................................................29
3.2.2 Besar Sampel..................................................................................................................31
3.2.3 Teknik Pengambilan Sampel...........................................................................................32
3.3.1 Definisi Operasional........................................................................................................32
3.3.2. Variabel Penelitian.........................................................................................................36

3.4 Instrumen Riset..................................................................................................36

3.5. Tempat dan Waktu Penelitian...........................................................................37
3.6 Teknik Pengumpulan Data.................................................................................37
3.6.1. Alokasi Subjek................................................................................................................41
3.6.2. Tahap Penelitian............................................................................................................41

3.7 Analisis Data.................................................................................................43

3.8. Etika Penelitian.................................................................................................44
3.8.1. Respect of Autonomy....................................................................................................45
3.8.2. Privacy atau dignity.......................................................................................................45
3.8.3. Anonymity dan Confidentialy........................................................................................45
3.8.4. Justice............................................................................................................................46
3.8.5. Beneficence dan Nonmaleficence.................................................................................46

3.9 Dummy Table.....................................................................................................46

 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Definisi Operasional Variabel...............................................................32

Tabel 3.2 Gambaran penderita apendistis akut berdasarkan jenis kelamin...........46

Tabel 3 3 Perbandingan usia terhadap kejadian Appendisitis Akut......................46

Tabel 3 4 Perbandingan kadar leukosit terhadap Appendisitis Akut.....................46

Tabel 3.5 Perbandingan kadar limfosit Pada Appendisitis Akut...........................47

Tabel 3.6 Perbandingan kadar neutrofil terhadap Appendisitis Akut....................47

Tabel 3.7 Perbandingan nilai NLR terhadap Pada Appendisitis Akut...................47

Tabel 3.8 Gambaran NLR dengan apendisitis berdasarkan derajat komplikasinya

................................................................................................................................47
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1Neutrofil Batang Pewarnaan Giemsa Pembesaraan 1000 x 18............12

Gambar 2.2 Limfosit Pewarnaan Giemsa Pembesaran 1000 x 18..........................14

Gambar 2.3 Skema Kerangka Pemikiran...............................................................26

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Apendisitis merupakan salah satu penyebab nyeri perut bawah yang paling

sering menyebabkan pasien datang ke departemen kegawatdaruratan.1 Apendisitis

akut adalah suatu peradangan akut apendiks vermiformis atau yang biasa dikenal

di masyarakat dengan peradangan usus buntu dan merupakan salah satu masalah

kegawatdaruratan bedah yang umum didapatkan di masyarakat. Apendisitis akut

muncul secara mendadak dan membutuhkan tindakan pembedahan segera untuk

mencegah terjadinya perforasi.2 Di dunia insiden apendisitis akut cukup tinggi

yaitu rata-rata sebanyak 321 juta kasus tiap tahun. Sebanyak 10 juta penduduk

Indonesia mengalami apendisitis dan morbiditas mencapai 95 per 1000 penduduk

per tahunnya, dimana angka ini merupakan angka tertinggi apendisitis di antara

negara di ASEAN (Association of South East Asia Nation).3 Dari hasil Survey

Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2014 di Indonesia, Apendisitis menempati

urutan tertinggi di antara kasus kegawatdaruratan abdomen.4 Apendisitis

merupakan spektrum penyakit mulai dari peradangan sederhana hingga perforasi

dengan kontaminasi luas. Etiologi utama penyakit ini merupakan suatu obstruksi

lumen appendiceal yang dapat disebabkan berbagai faktor termasuk hiperplasia

limfoid, appendicolith, benda asing, parasit, atau keganasan. Obstruksi pada

lumen appendiceal tersebut menyebabkan distensi pada apendiks karena terus

menerus mengeluarkan mucus, sehingga bakteri dapat berkembang biak dan

1
pertumbuhan bakteri berlebih, yang kemudian menyebabkan nekrosis dan

perforasi.5

Komplikasi apendisitis yang paling sering ditemui berupa ileus,

perlengketan, perforasi, abses abdomen atau pelvis, hingga peritonitis. Apendisitis

sendiri terbagi menjadi beberapa derajat komplikasi yaitu apendisitis simpel,

apendisitis supuratif atau phlegmonous, apendisitis gangren, apendisitis abses dan

apendisitis perforasi, jika terlambat didiagnosis dan diterapi mengakibatkan

fibrosis menyeluruh dinding apendiks dan terbentuknya jaringan parut.4

Prevalensi perforasi pada pasien apendisitis akut berkisar antara 30-70%

dari seluruh kasus apendisitis akut dengan frekuensi yang lebih tinggi terjadi pada

kelompok usia yang lebih muda (40- 57%) dan pada pasien yang lebih tua dari 50

tahun sekitar 55-70%.4 Perforasi apendisitis berkaitan dengan peningkatan

morbiditas dan mortalitas dibandingkan dengan apendisitis non perforasi, dimana

laju mortalitas mencapai 5%. Risiko mortalitas pada apendisitis akut tipe non

gangren berkisar kurang dari 0,1% namun risiko meningkat menjadi 0,6% pada

apendisitis akut tipe gangren.6

Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan dasar dalam diagnosis

apendisitis dengan tingkat akurasi sebesar 76-80%. Modalitas pencitraan seperti

Ultrasonography (USG) dan Computed Tomography (CT) scan dapat

meningkatkan akurasi diagnosis hingga 90%, namun karena biayanya yang mahal

dan tidak semua unit pelayanan kesehatan memilikinya, pemeriksaan ini jarang

digunakan (Cardall, 2004). Pemeriksaan dengan USG memiliki kelemahan, yakni

masih bersifat subjektif (operator dependent), tidak banyak memberikan

2
informasi yang akurat serta tidak dapat membedakan apendisitis komplikata dan

non-komplikata.7 Kesulitan penegakkan diagnosis pasti apendisitis berimplikasi

pada tatalaksana yang tidak optimal dan dapat menimbulkan komplikasi berupa

perforasi. Pada orang berusia lanjut gejalanya seringkali samar dan ada perubahan

anatomi apendiks vermiformis berupa penyempitan lumen, dan arteriosklerosis,

sehingga kebanyakan pasien baru dapat didiagnosis setelah perforasi. Sementara

itu, insiden tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis.2,8

Dengan memperhatikan keterbatasan fasilitas di Indonesia sebagai negara

berkembang, akurasi dalam penegakan diagnosis terus dikembangkan, masih

terdapat banyak kemungkinan terjadi kesalahan diagnostik masih 20- 30%. Untuk

mengurangi kesalahan diagnostik diperlukan penegakan diagnosis yang tepat.

Diagnosis appendisitis sebagian besar dapat ditegakkan melalui anamnesis,

pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang.

Salah satu pemeriksaan pada pasien apendisitis adalah pemeriksaan

laboratorium dengan pemeriksaan leukosit. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas

yang rendah untuk kompatibilitas dan tidak dapat digunakan untuk menentukan

apendisitis dengan atau tanpa komplikasi. Tes lain yang terbukti memiliki

sensitivitas lebih tinggi untuk mendiagnosis apendisitis yaitu menilai jumlah

neutrofil dan limfosit.10 Pemeriksaan laboratorium dasar dapat digunakan sebagai

alat bantu diagnosis apendisitis akut. Jumlah leukosit memberikan informasi

berharga mengenai apendisitis. Telah banyak penelitian yang melakukan

penelitian mengenai manfaat hitung jumlah leukosit dalam menegakkan diagnosis

apendisitis. Nilai leukosit terutama neutrofil dan limfosit adalah petanda yang

3
sensitif pada proses inflamasi. Pemeriksaan ini sangat mudah, cepat, dan murah

untuk rumah sakit di daerah. Hasil rasio neutrofil/limfosit yang tinggi akan

menunjukkan inflamasi yang berat seperti apendisitis komplikata. 11 Rasio

neutrofil limfosit (RNL) adalah prediktor yang paling berharga dari appendisitis

yang mengalami gangren pada pasien yang menjalani operasi untuk apendisitis

akut.12 Peningkatan rasio neutrofil/limfosit (NLR) dapat terjadi pada beberapa

keadaan yang menunjukan adanya inflamasi berat yang dapat menunjukan tingkat

keparahan suatu penyakit seperti komplikasi pada apendisitis akut. Ditemukan

peningkatan NLR pada kasus apendisitis akut, dan NLR yang lebih tinggi pada

apendisitis yang mengalami komplikasi.13

Saat ini yang sering ditemukan adalah peningkatan NLR pada pasien

dengan infeksi virus COVID-19. Rasio neutrofil-limfosit merupakan salah satu

indikator dari adanya respon inflamasi sistematis yang secara luas digunakan

sebagai penentu prognosis dari pasien dengan pneumonia oleh karena virus. Oleh

karena itu penting untuk membedakan apakah peningkatan NLR terjadi karena

adanya inflamasi pada apendisitis komplikata atau dikarenakan inflamasi pada

pasien COVID-19 yang juga mengalami apendisitis komplikata. Penelitian yang

dilakukan di Turki membandingkan antara kasus apendisitis akut pada periode

sebelum dan saat pandemi COVID-19 menunjukan, ada perbedaan yang

signifikan antara penemuan pemeriksaan laboratorium pada pasien apendisitis

akut, dimana nilai NLR ditemukan lebih tinggi pada pasien apendisitis akut

selama periode pandemi COVID-19.

4
 Selain tindakan operatif pada tatalaksana apendisitis, berkembang juga

penelitian terapi nonoperatif, terutama untuk kasus apendisitis tanpa komplikasi

dimana pasien dirawat secara konservatif dengan antibiotik. Akan tetapi, perlu

dipertimbangkan keuntungan dan kerugian dari terapi non-operatif ini. Apabila

berhasil, maka pasien dapat terhindar dari stres mental dan fisik akibat trauma

operasi, sedangkan apabila gagal, maka akan meningkatkan angka morbiditas dan

mortalitas karena risiko peritonitis bahkan sepsis.14

Penelitian terdahulu telah menganalisa mengenai hubungan jumlah

leukosit dengan appenditis. Appenditis dengan komplikasi perforasi memiliki

nilai leukosit lebih tinggi dibandingkan appendisitis simpel dengan nilai hubungan

yang bermakna.15-17 Penelitian lainnya menilai validitas rasio neutrofil limfosit

untuk memprediksi appendisitis akut dan kronis.16-19 Penelitian lainnya melakukan

penelitian terhadap jumlah leukosit dan rasio neutrofil limfosit terhadap

appendisitis komplikata secara terpisah.19-24 Penelitian ini dimaksudkan untuk

menganalisa hubungan jumlah leukosit dan rasio neutrofil limfosit dengan

terjadinya komplikasi pada appendisitis akut dan menjadi sebuat prediktor

perforasi pada apendisitis akut yang dapat digunakan di RSUP Hasan Sadikin

Bandung. Peneliti akan melihat korelasi antara pasien apendisitis akut yang

mengalami komplikasi, dinilai dari rasio neutrofil limfosit pasien tersebut.

Pemeriksaan rasio neutrofil limfosit merupakan pemeriksaan yang mudah,

murah, objektif dan dapat dilakukan dengan cepat serta tersedia di semua rumah

sakit. Peneliti berharap penelitian ini dapat menjadi prediktor perforasi pada kasus

5
apendisitis akut, sehingga dapat memberikan penanganan yang lebih tepat dan

cepat pada kasus apendisitis akut terutama di RSUP Hasan Sadikin Bandung.

Berdasarkan permasalahan tersebut, peneliti ingin meneliti lebih lanjut

tentang hubungan antara rasio neutrofil/limfosit sebagai prediktor perforasi pada

apendisitis akut di RSUP Hasan Sadikin. Pemeriksaan tersebut merupakan

pemeriksaan yang mudah, murah, objektif dan dapat dilakukan dengan cepat serta

tersedia di semua rumah sakit. Peneliti berharap penelitian ini dapat menjadi

prediktor perforasi pada kasus apendisitis akut, sehingga dapat memberikan

penanganan yang lebih tepat dan cepat pada kasus apendisitis akut.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka dapat dirumuskan masalah

penelitian dalam bentuk pertanyaan penelitian sebagai berikut :

Apakah terdapat korelasi antara rasio neutrofil terhadap apendisitis akut dan

derajat komplikasinya di RSUP Hasan Sadikin

1.3 Tujuan Penelitian

Menganalisa korelasi antara rasio neutrofil terhadap apendisitis akut dan

derajat komplikasinya di RSUP Hasan Sadikin

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademik

6
 Menambah pengetahuan tentang rasio neutrofil terhadap apendisitis akut

dan derajat komplikasinya di RSUP Hasan Sadikin

1.4.2 Manfaat Praktis

a. Menentukan tindakan yang akan dilakukan pada pasien apendisitis akut di

RSUP Hasan Sadikin berdasarkan rasio neutrofil limfosit

b. Mengetahui prognosis pasien apendisitis akut di RSUP Hasan Sadikin

berdasarkan rasio neutrofil limfosit

7
 BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS

2.1 Anatomi, Histologi dan Fisiologi Apendiks

2.1.1 Anatomi Apendiks

Apendiks berasal dari sisi posteromedial cecum, di persimpangan tenia

coli dan sekitar 2 cm lebih rendah dari persimpangan ileocecal. Panjang lampiran

sangat bervariasi tetapi biasanya antara 5-10 cm. sebuah penelitian dari 1932

dengan 4680 spesimen menunjukkan panjang rata-rata apendiks 8.2 cm. dengan

diameternya sekitar 6-7 mm. Apendiks tumbuh dari lahir sampai usia tiga tahun,

ketika tampaknya mencapai ukuran dewasa.11

Letak appendiks umumnya pada regio iliaca dextra abdomen. Titik

Mc Burney merupakan penanda permukaan basis appendiks antara 1/3 lateral

dan 2/3 bagian medial suatu garis yang menghubungkan Spina Iliaka

Anterior Superior (SIAS) dengan umbilikus. Titik Mc Burney adalah tempat

penting pada pembedahan dimana biasa terdapat nyeri tekan maksimal pada

appendisitis serta titik sentral insisi yang dibuat saat melakukan

appendektomi.12 Titik perlekatan Appendiks vermiformis dengan Caecum

konsisten dengan alur pada Taenia coli libera. Posisi Appendiks vermiformis

bervariasi, berada di dinding posteromedial Caecum, sekitar 1,7-2,5 cm di

bawah Ileocecal. Sementara, letak ujung appendiks pada setiap orang dapat

berbeda yaitu retrocaecal, paracaecal, post-ileal, sub-ileal, dan pelvic.13

8
 Apendiks disuplai dengan darah dari arteri appendicular yang berjalan di

mesoappendiks. Itu mesoapendiks berasal dari mesenterium terminal ileum, tetapi

juga menempel pada sekum. Arteri apendikular paling sering berasal dari arteri

ileocolic, yang merupakan cabang dari arteri mesenterika superior. Limfatik yang

juga masuk mesoapendiks, mengikuti jalur arteri.11

2.1.2 Histologi Apendiks

Lapisan-lapisan apendiks sama dengan lapisan usus, mukosa, submukosa,

terdiri dari empat lapisan yakni mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan

lapisan serosa. Histologi yang khas pada fitur adalah banyaknya jaringan ikat

limfoid di mukosa dan submukosa dengan kelenjar getah bening yang menonjol.

Jaringan limfatik berkembang selama tahun pertama kehidupan anak dan

perkembangannya meningkat sampai dewasa, tetapi kemudian telihat mengalami

atrofi secara stabil.11

Lapisan otot polos yang tebal berada diantara submukosa dan serosa,

merupakan lapisan muskularis eksterna dari apendiks. Lapisan ini terpisah

menjadi 2 bagian, yakni lapisan sirkular di dalam dan lapisan longitudinal di

sebelah luar. Pada lapisan ini sering terlihat degenerasi granular sitoplasmik

eosinofilik terutama pada lapisan sirkular. Di antara

dua lapisan otot ini terdapat pleksus myenterik atau pleksus Auerbach, yang

serupa secara morfologi dan fungsi dengan pleksus Meissner di lapisan

submukosa. Sebagai tambahan, pembuluh limfatik dan pembuluh darah juga

terdapat pada lapisan ini.14 Lapisan terluar dari apendiks adalah lapisan serosa.

9
Diantara lapisan serosa dan muskularis eksterna terdapat regio subserosal, yang

terdiri dari jaringan penyambung longgar, pembuluh darah, limfe, dan saraf.

Lapisan serosa sendiri merupakan selapis sel-sel mesotelial kuboidal, yang

terdapat pada lapisan tipis jaringan fibrosa.14

2.1.3 Fisiologi Apendiks

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran

di muara apendiks tampaknya berperan pada perkembangan daari apendisitis.

Fungsi pasti dari apendiks telah menjadi topik yang diperdebatkan. Selama

bertahun-tahun, apendiks secara keliru diyakini sebagai organ tanpa fungsi yang

diketahui. Sekarang diketahui dengan baik bahwa apendiks adalah organ

imunologis yang aktif berpartisipasi dalam sekresi imunoglobulin. Karena

apendiks mengandung limfoid yang melimpah dan dekat dengan pintu masuk usus

besar, dengan demikian terpapar pada sejumlah besar antigen dan dapat

memainkan peran imun.15

Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated

lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks

adalah imunoglobulin A. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung

terhadap infeksi. Pengangkatan apendisitis tidak mempengaruhi sistem imun

tubuh karena jumlah jaringan limfoid di apendiks kecil sekali dibandingkan

dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. Teori-teori lain

10
berpendapat bahwa apendiks sebagai wadah penyimpanan untuk bakteri kolon

yang baik.15,16

2.2 Neutrofil

2.2.1 Definisi Neutrofil

Neutrofil rata-rata berdiameter 12 µm dan biasanya lebih kecil dari

monosit, eosinofil dan sedikit lebih besar dari basofil, nucleus stains deeply tidak

beraturan dan bentuknya sering mirip seperti huruf E, Z, dan S. Tipe kromatinnya

padat dan memiliki warna sitoplasma pink.17

Gambar 2.1 Neutrofil Batang Pewarnaan Giemsa Pembesaraan 1000 x 18

Neutrofil adalah leukosit polimorfonuklear (PMN) yang merupakan tipe sel

terbanyak dalam darah. Neutrofil diproduksi di sumsum tulang dalam jumlah

besar yaitu 1.011 sel per harinya. Nilai normal neutrofil adalah 2.500-8.000 per

mm3 (55- 70%).19 Dalam keadaan homeostatis, neutrofil memasuki sirkulasi,

pindah ke jaringan, di sinilah neutrofil bekerja, dan akhirnya dihilangkan oleh

makrofag dalam waktu satu hari. Neutrofil merupakan sel efektor yang penting

dalam sistem imun.20

11
 Neutrofil termasuk sel yang paling cepat menuju daerah inflamasi dan

mampu menelan serta menghancurkan mikroorganisme penginfeksi.21 Neutrofil

mengeluarkan sejumlah besar ROS (Reactive Oxygen Species) yang

menyebabkan kerusakan pada Deoxyribonucleic Acid (DNA) sel dan

menyebabkan virus bebas meninggalkan sel. Kemudian ADCC

(AntibodyDependent Cell-Mediated Cell) dapat membunuh virus secara langsung

dan memicu imunitas humoral. Neutrofil dapat dipicu oleh faktor inflamasi yang

terkait dengan virus, seperti Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-8 (IL-8), Tumor

Necrosis Factor (TNF), granulocyte colony stimulating factor, dan Interferon

gamma (INF-γ) yang diproduksi oleh limfosit dan sel endotel. 22

2.2.2 Fungsi Neutrofil

Fungsi utama neutrofil adalah melawan infeksi bakteri dan gangguan

inflamasi. Sebagian besar leukosit adalah neutrofil. Pada kerusakan jaringan yang

berhubungan dengan penyakit non infeksi, neutrofil memiliki peran penting.23

Tiga fungsi utama neutrofil: fagositosis, degranulasi, dan pelepasan bahan nuklear

dalam bentuk Neutrophil Extracellular Traps (NETs). Fungsi-fungsi ini dianggap

sampai saat ini sebagai satu-satunya tujuan dari neutrofil. Namun, penelitian saat

ini telah mengungkapkan bahwa neutrofil memiliki respons fungsional yang jauh

lebih beragam yang melampaui fagositosis mikroorganisme. Neutrofil merespon

berbagai sinyal dan merespon dengan memproduksi sitokin dan faktor inflamasi

lain yang mempengaruhi dan mengatur inflamasi dan sistem kekebalan tubuh.24

Saat ini diketahui bahwa neutrofil adalah sel kompleks transkripsi aktif yang

12
menghasilkan sitokin.25 memodulasi aktivitas sel tetangga dan berkontribusi pada

resolusi inflamasi.26 mengatur makrofag untuk respons imunitas jangka panjang27

aktif berpartisipasi dalam beberapa jenis penyakit kanker (Uribe-Querol dan

Rosales, 2015), dan bahkan berperan dalam memori imun bawaan.28

2.3 Limfosit

2.3.1 Definisi Limfosit

Limfosit adalah sel mononuklear tanpa butiran sitoplasma, bentuknya

bulat dan terkadang oval, tipe kromatin bisa homogen dan padat, limfosit kecil

berukuran seukuran eritrosit atau sedikit lebih besar berdiameter 6–10 µm

sedangkan limfosit yang lebih besar berdiameter 12-15 µm, dengan inti

pewarnaan yang kurang rapat dan sitoplasma yang lebih banyak sering ditemukan,

terutama di dalam darah anak-anak, dan mungkin sulit dibedakan dari monosit.17

Gambar 2.2 Limfosit Pewarnaan Giemsa Pembesaran 1000 x 18

13
 Limfosit merupakan sel imun adaptive, sel ini sangat berperan penting

dalam pemusnahan antigen secara spesifik29 Pembentukan sel limfosit yang

berasal dari diferensiasi Lymphoid Progenitor Cells (LPC) yang berasal dari

hematopoietic stem cells bagian dari adult stem cells, yaitu sel yang mampu

memperbarui diri dan berdiferensiasi sepanjang hidup organisme. Dua puluh

persen dari jumlah total leukosit manusia adalah limfosit dan bertanggung jawab

atas pengendalian sistem kekebalan adaptif.30 Ada dua jenis limfosit, limfosit B

dan limfosit T. Limfosit B menghasilkan antibodi, yang bersirkulasi di dalam

darah dan bertanggung jawab atas imunitas humoral, atau dimediasi oleh antibodi.

Antibodi mengikat benda asing tertentu, seperti bakteri (yang memicu produksi

antibodi), dan menandakannya untuk penghancuran sel. Limfosit T tidak

menghasilkan antibodi, sel-sel ini secara langsung menghancurkan sel target

spesifiknya dengan mengeluarkan berbagai bahan kimia yang melubangi sel

korban, suatu proses yang dikenal sebagai imunitas seluler. Sel target sel T

meliputi sel tubuh yang dimasuki virus dan sel kanker.31 Adanya reseptor sel T

pada permukaan sel dapat digunakan untuk membedakan sel T dari sel B dan

natural killer cells.32

2.3.2 Fungsi Limfosit

Fungsi utama limfosit adalah mengenali dan menghilangkan ancaman bagi

tubuh.31 Dalam tubuh ada sekitar 1012 trilyun limfosit yang disirkulasikan terus

menerus dalam darah dan limfe,dapat bermigasi ke rongga jaringan dan organ

limfoid serta merupakan perantara berbagai bagian sistem imun.sel limfosit

14
merupakan sel yang berperan utama dalam sistem imun spesifik,sel T pada

imunitas selular dan sel B pada imunitas humoral. Pada imun itas humoral sel T

CD4+ berinteraksi dengan sel B dan merangsang proliferasi dan diferensiasi sel

B .Pada imunitas selular,sel T CD4+ mengaktifkan makrofag untuk

menghancurkan mikroba atau CD8+ untuk membunuh mikroba intraselular yang

menginfeksi sel.Kedua sistem imun non spesifik atau spesifik bekerja sangat erat

satu dengan yang lainnya.33

2.4 Rasio Neutrofil-Limfosit dan Limfosit Absolut

2.4.1 Definisi Rasio Neutrofil-Limfosit dan Limfosit Absolut

Rasio neutrofil-limfosit adalah parameter sederhana yang dapat digunakan

untuk menilai status inflamasi dari seseorang34 RNL dapat dihitung dengan

rumus35

Peningkatan rasio neutrofil-limfosit dapat merefleksikan proses inflamasi

yang meningkat dan dapat dikaitkan dengan prognosis yang buruk36 Peningkatan

rasio neutrofil-limfosit dan usia secara bermakna dikaitkan dengan keparahan

15
penyakit. Peningkatan usia dan rasio neutrofil-limfosit dapat dianggap sebagai

biomarker independen yang menunjukkan hasil yang buruk37. Berdasarkan

penelitian yang dilakukan oleh Forget et al mengenai berapa nilai normal dari

rasio neutrofil-limfosit, diketahui bahwa nilai normal rasio neutrofil-limfosit pada

orang dewasa normal dan populasi orang sehat antara 0,78 - 3,53.35

2.4.2 Interpretasi Rasio Neutrofil-Limfosit dan Limfosit Absolut

Pemeriksaan jumlah leukosit dilaporkan merupakan tes paling awal untuk

menunjukkan inflamasi apendiks, dengan sensitivitas 82-96%. Peningkatan

jumlah leukosit dan neutrofil ditemukan berhubungan dengan derajat keparahan

apendisitis akut.38

Penelitian menunjukkan Neutrofil dan NLR didapatkan lebih tinggi secara

bermakna pada kelompok dengan apendisitis akut. Parameter NLR untuk

mendiagnosis apendisitis akut non komplikata apabila nilai NLR > 3,0.

Disebutkan juga pada penelitian lain bahwa NLR sebesar 4,7 merupakan cut-off

untuk apendisitis. NLR, dapat secara signifikan membedakan pasien apendisitis

akut dengan perforasi dan/atau gangren dengan sensitivitas 78% dan spesifisitas

67%. dalam penelitian tersebut disebutkan dan nilai NLR >8,8 menunjukkan

hubungan yang signifikan dengan apendisitis komplikata, dimana pada apendisitis

komplikata yang mengalami gangrenosa dan perforasi nilai NLR nya meningkat

lebih tinggi dibandingkan apendisitis kataralis dan flegmonosa.

16
 Hal ini menunjukan bahwa NLR dapat digunakan untuk memprediksi

diagnosa dan derajat keparahan apendisitis, dimana nilai NLR dapat digunakan

untuk membedakan apendisitis dengan atau tanpa perforasi. 39,40

2.5 Apendisitis Akut

2.5.1 Definisi

  Apendisitis akut adalah peradangan akut pada apendiks vermiformis

karena adanya obstruksi lumen apendiks. Inflamasi apendiks merupakan masalah

kesehatan masyarakat yang signifikan dengan kejadian seumur hidup sebesar

8,6% pada pria dan 6,7% pada wanita, dengan insiden tertinggi terjadi pada

dekade kedua dan ketiga kehidupan.4

2.5.2 Etiologi

Etiologi apendisitis dikarenakan obstruksi luminal yang terjadi sebagai

akibat dari hiperplasia limfoid pada populasi anak. Pada orang dewasa, mungkin

karena fekalit, fibrosis, benda asing (makanan, parasit, kalkuli), atau neoplasia.

Obstruksi umumnya menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal dan nyeri

viseral yang menjalar ke daerah periumbilikal. Diduga bahwa hal ini

menyebabkan gangguan drainase vena, iskemia mukosa yang menyebabkan

translokasi bakteri, dan selanjutnya gangren dan infeksi intraperitoneal.

Escherichia coli dan Bacteroides fragilis adalah bakteri aerob dan anaerob yang

paling umum didapatkan pada apendisitis perforasi.42

17
2.5.3  Insidensi dan Epidemiologi Apendisitis

Apendisitis adalah salah satu dari keadaan darurat bedah yang paing

umum dan salah satu penyebab paling umum dari nyeri perut. Data World Health

Organization menunjukkan bahwa insiden apendisitis pada tahun 2010 mencapai

7,62% dan meningkat pada tahun 2013 menjadi 8,22% dari populasi penduduk

dunia. Apendisitis juga termasuk penyakit yang memiliki jumlah penderita yang

terus meningkat di Indonesia. Sesuai dengan data yang dirilis oleh Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia penderita penyakit apendisitis pada tahun 2012

sebanyak 582.991 orang dan meningkat pada tahun 2013 sebesar 593.877.43

Dari hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2014 di Indonesia,

Apendisitis menempati urutan tertinggi di antara kasus kegawatdaruratan

abdomen.4

Apendisitis lebih sering terjadi pada pria, meskipun wanita dua kali lebih

mungkin untuk menjalani apendektomi.44 Perbandingan dominan pada remaja dan

dewasa muda 3:2 untuk laki-laki dibandingkan perempuan. Pada orang dewasa,

kejadian apendisitis kira-kira 1,4 kali lebih besar pada pria daripada wanita.45

2.5.4 Diagnosis Klinis

a. Anamnesis

Peradangan pada peritoneum viseral biasanya berkembang ke peritoneum parietal,

dengan gejala nyeri yang berpindah, yang merupakan tanda klasik dari apendisitis.

Peradangan sering dapat menyebabkan anoreksia, mual, muntah, dan demam.

18
Peradangan regional juga dapat muncul dengan ileus, diare, obstruksi usus halus,

dan hematuria.42 

Pemeriksaan Fisik

Pasien umumnya mengalami demam ringan dan menunjukkan nyeri tekan

fokal dengan defans, nyeri tekan di Titik McBurney, yang ditemukan sepertiga

jarak antara spina iliaka anterior superior dan umbilikus. Tanda Rovsing, nyeri

pada kuadran kanan bawah setelah pelepasan tekanan lembut pada kuadran kiri

bawah. Tanda Dunphy, nyeri saat batuk (apendiks retrocecal). Tanda obturator,

nyeri dengan rotasi internal pinggul (apendiks panggul). Tanda iliopsoas, nyeri

dengan fleksi pinggul (apendiks retrocecal). Selain itu, nyeri dengan pemeriksaan

dubur atau serviks juga menunjukkan pelvic appendicitis. Bisa disertai nyeri

seluruh perut apabila sudah terjadi peritonitis karena kebocoran apendiks dan

meluasnya pernanahan dalam rongga abdomen.42

b. Pemeriksaan Laboratorium

Pasien dengan apendisitis biasanya memiliki leukositosis 10.000 sel/mm3,

dengan leukositosis yang lebih tinggi terkait dengan apendisitis gangren dan

perforasi (∼17.000 sel/mm3). Tes kehamilan juga penting pada wanita usia subur.

Terakhir, urinalisis dapat berguna untuk menyingkirkan nefrolitiasis atau

pielonefritis.42

c. Pencitraan

Pencitraan sering digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis apendisitis.

Studi pencitraan paling tepat untuk pasien yang diagnosis apendisitisnya tidak

jelas atau yang berisiko tinggi terhadap intervensi operatif dan anestesi umum,

19
 seperti pasien hamil atau pasien dengan beberapa penyakit penyerta. Modalitas

pencitraan yang umum digunakan termasuk computerized tomography (CT),

ultrasound (US), dan magnetic resonance imaging (MRI).42

2.5.5 Diagnosis Banding

Penyebab nyeri perut akut yang sering disalahartikan dengan apendisitis

akut termasuk: 

 adenitis mesenterika akut

 divertikulitis cecal

 divertikulitis Meckel

 ileitis akut

 penyakit Crohn

 penyakit radang panggul akut

 Kehamilan ektopik

 torsi kista ovarium atau folikel graaf

 gastroenteritis akut

Pemeriksaan serviks pada wanita (nyeri nyeri hebat dengan gerakan pada

penyakit radang panggul) sangat penting sebelum merencanakan intervensi apa

pun. Riwayat menstruasi yang terperinci dapat membedakan mittelschmerz (tidak

ada demam atau leukositosis, nyeri pertengahan siklus menstruasi) dan kehamilan

ektopik.42

20
 

2.5.6 Patofosiologi

Obstruksi pada lumen proksimal apendiks, paling sering diakibatkan oleh

fecalith, menyebabkan tertutupnya kedua ujung segmen usus dan meningkatkan

sekresi normal pada mukosa apendiks sehingga terjadi distensi pada apendiks.

Distensi pada apendiks menstimulasi ujung saraf dari daraf aferen yang akan

menyebabkan nyeri samar dan difus pada abdomen bagian tengah dan epigastrium.

Distensi apendiks terus meningkat karena sekresi mukosa apendiks dan

meningkatnya multiplikasi bakteri pada apendiks, ini menyebabkan adanya rasa

mual dan reflex muntah dan meningkatnya nyeri visceral. Meningkatnya tekanan

intraluminal membuat tekanan pada vena melampaui batas, kapiler dan venula

tersumbat sedangkan aliran arteri tetap berjalan, menyebabkan pembengkakan dan

tersumbatnya pembuluh darah,juga adanya gangguan drainase pada limfe dan

invasi bakteri. 

Proses inflamasi dan tekanan intraluminal terus meningkat sampai

kebagian serosa dari apendiks dan bagian parietal dari peritoneum, ini

menyebabkan adanya migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah. Keadaan ini disebut

juga apendisitis supuratifakut. Bila kemudian arteri terganggu, akan terjadi infark

apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis

gangrenosa. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24 – 36 jam. Bila

dinding apendiks tersebut ruptur, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua

proses berjalan lambat, upaya pertahanan tubuh dalam membatasi radang adalah

dengen omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks dan

21
menutupnya sehingga timbul suatu massa periapendikular, didalamnya dapat

terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Keadaan

ini disebut apendisitis infiltrate. Jika abses tidak terbentuk, masa periapendikular

akan mengurai diri secara lambat. Apendiks yang meradang tidak akan sembuh

sempurna, melainkan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan

dengan jaringan sekitar. Perlengketan menimbulkan keluhan berulang dikuadran

bawah kanan abdomen dan bisa seketika mengalami radang akut berulang yang

disebut eksaserbasi akut.46

2.5.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan apendisitis tanpa komplikasi adalah

dilakukan apendektomi, baik open appendectomy maupun laparoskopi. Studi

kohort telah meneliti peran manajemen nonoperatif pasien dewasa dengan

apendisitis, ditemukan bahwa 26,5 % pasien dengan terapi nonoperatif

memerlukan operasi usus buntu dalam waktu 1 tahun. Operasi darurat sering

dilakukan pada pasien dengan radang usus buntu. Saat ini, menunda operasi

kurang dari 12 jam dapat diterima pada pasien dengan durasi gejala yang singkat

(kurang dari 48 jam) dan pada apendisitis non-perforasi nongangren. Penelitian

meta-analisis menunjukkan apendiktomi laparoskopi menghasilkan lama rawat

inap yang lebih pendek, kembali bekerja lebih cepat, dan tingkat infeksi luka

superfisial yang lebih rendah, terutama pada pasien obesitas.42 

2.5.8 Derajat Komplikasi Apendisitis

22
 Menurut klasifikasi Cloud apendisitis akut dibagi menjadi Apendisitis

simple, supuratif, apendisitis gangrene, apendisitis abses, dan apendisitis

perforasi. Perforasi dan gangren serta apendisitis dengan pembentukan abses atau

phlegmon dianggap sebagai kondisi yang rumit. Pasien dengan apendisitis

perforasi biasanya muncul setelah 24 jam onset, meskipun 20% pasien datang

dalam 24 jam. Pasien mengalami nyeri akut dan dehidrasi dan memerlukan

resusitasi. Biasanya, abses yang mengalami perforasi berdinding di kuadran kanan

bawah, meskipun abses retroperitoneum termasuk abses psoas, abses hati, fistula,

dan pylephlebitis (radang vena portal) juga dapat terjadi jika tidak diobati.

Apendisitis perforasi dapat ditangani baik secara operatif maupun

nonoperatif. Pembedahan segera diperlukan pada pasien yang tampak septik,

tetapi hal ini biasanya berhubungan dengan komplikasi yang lebih tinggi,

termasuk abses dan fistula enterokutan karena adhesi dan inflamasi yang padat.

Penatalaksanaan apendisitis dengan komplikasi jangka panjang sering

dilakukan secara bertahap. Pasien diresusitasi dan diobati dengan antibiotik

Intravena. Intervensi operatif dilakukan pada pasien yang gagal dalam manajemen

konservatif dan pada pasien dengan perforasi intraperitoneal bebas.42

2.6 Kerangka Pemikiran

Apendisitis akut merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling

banyak dijumpai di bagian Bedah. Obstruksi lumen merupakan faktor penyebab

utama terjadinya apendisitis akut dan fekalit merupakan penyebab obstruksi

terbanyak.

23
 Insidensi kejadian apendisitis akut cukup tinggi terutama pada dekade dua

hingga empat. Walaupun telah banyak kemajuan teknologi di bidang radiologik

yang dapat membantu penegakkan diagnosis seperti USG dan CT Scan namun

angka kesalahan diagnosis kasus apendisitis masih cukup tinggi. Untuk itu perlu

ditemukan suatu jenis pemeriksaan yang lebih baik yang dapat membantu

memprediksi terjadinya perforasi pada apendisitis akut.1

Salah satu pemeriksaan yang dapat digunakan adalah pemeriksaan

laboratorium yaitu pemeriksaan nilai leukosit dalam darah yang kemudian

berkembang menjadi penilaian rasio neutrophil limfosit. Beberapa penelitian telah

menunjukkan bahwa pada penderita apendisitis akut terdapat peningkatan nilai

rasio neutrophil limfosit, selain itu di studi lain juga dikatakan bahwa rasio

neutrophil limfosit merupakan salah satu indikator terjadi iskemik pada

intestinal.8,28 Studi kegunaan biomarker pada pasien kritis dengan kegagalan

multi-organ, dan dicurigai adanya iskemik pada usus yang dilakukan oleh Van der

Voort, dkk. menunjukan adanya kenaikan nilai rasio neutrophil limfosit pada

kelompok pasien dibandingkan dengan kelompok kontrol.29,30 Selain itu,

Karcioglu, pada studinya mengatakan bahwa nilai asam laktat akan meningkat

ketika terjadi proliferasi dari bakteri dan adanya jejas iskemik pada banyak

penyakit abdomen. Sehingga biomarker ini berguna untuk mendiagnosis

apendisitis akut.30

24
 Skema Kerangka Pemikiran 1

Obstruksi appendiks

Peningkatan tekanan intraluminal

Overgrowth bakteri
Perfusi menurun Aliran balik vena/limfatik
menurun
Limfosit dan neutrophil meningkat

Iskemia dinding appendiks Invasi ke dinding appendiks

Terjadi proses inflamasi

Peningkatan permeabilitas akibat kerusakan

mukosa

Limfosit dan neutrofil dari dalam usus

masuk kedalam aliran darah sistemik

Gangrene appendiks

Perforasi appendiks
25
Abses
Peritonitis Lokal
 Peritonitis difus

Gambar 2.3 Skema Kerangka Pemikiran

2.3 Premis-premis

Dari uraian di atas, dapat di ambil beberapa premis sebagai berikut :

Premis 1

Pada kasus Apendisitis dapat terjadi beberapa derajat komplikasi. 4

Premis 2

Pada kasus Apendisitis akan terjadi obstruksi dan peningkatan intralumen

yang mengakibatkan overgrowth bakteri

Premis 3

Pada apendisitis terjadi proses inflamasi sehingga permeabilitas membran

menurun yang mengakibatkan limfosit dan neutrofil di usus masuk ke dalam

aliran darah sistemik21-24

Premis 4

Pada apendisitis komplikasi akan terjadi peningkatan rasio neutrophil

limfosit 21-24

Premis 5

Peningkatan rasio neutrophil limfosit menunjukkan beberapa derajat

keparahan komplikasi kejadian appendicitis perforasi 20-24

26
2.4 Hipotesis

Dari premis - premis, disusun hipotesis penelitian sebagai berikut:

Peningkatan rasio neutrophil limfosit dapat menunjukkan derajat keparahan

komplikasi apendisitis. Terdapat korelasi antara rasio neutrophil limfosit dalam

darah dengan derajat keparahan komplikasi apendisitis. Nilai rasio neutrophil

limfosit pada pasien dengan apendisitis komplikasi lebih tinggi dibandingkan

dengan apendisitis akut (premis 1, 2,3,4,5).

27
 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan rancangan

cross-sectional retrospektif yang dilakukan terhadap penderita appendisitis akut

yang di rawat di RSUP Hasan Sadikin Bandung periode Januari 2021 sampai

dengan Desember 2021.

3.2. Populasi, Besar sample dan Teknik Pengambilan Sampel

3.2.1 Populasi

Populasi pada penelitian ini adalah pasien yang di diagnosis Apendisitis

Akut yang datang ke Instalasi Gawat darurat Bedah RSHS Bandung, yang

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian. Data diambil sebagai data

primer.

3.2.1.1 Kriteria Inklusi

1. Pasien yang didiagnosis appendisitis akut yang menjalani operasi di Divisi

Bedah Digestif RSUP Hasan Sadikin Bandung.

2. Usia pasien lebih dari 18 tahun.

3.2.1.2 Kriteri Eksklusi

1. Pasien yang datang dalam keadaan sepsis.

28
 2. Pasien memiliki penyakit kelainan darah yang mempengaruhi nilai

leukosit.

3. Pasien memiliki komorbid seperti penyakit jantung yang dilihat dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil EKG, diabetes mellitus yang

dilihat dari anamnesis, dan hasil pemeriksaan gula darah sewaktu.

4. Pasien yang memiliki riwayat keganasan.

5. Pasien dengan infeksi lain

6. Pasien imunocomprommised

7. Pasien dalam keadaan hamil

3.2.1.3 Tipe dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan

rancangan cross-sectional retrospektif dimana variabel bebas adalah nilai

rasio limfosit netrofil dan variabel terikat adalah derajat komplikasi

apendisitis. Seluruh sampel yang telah memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi akan dimasukkan sebagai subjek penelitian. Konsep Crossection

study atau metode potong lintang adalah untuk mengukur variabel

independen dan dependen pada waktu bersamaan. Jenis penelitian ini

berusaha mempelajari dinamika hubungan antara faktor-faktor risiko

dengan dampak atau efeknya. Faktor risiko dan dampak atau efeknya

diobservasi pada saat yang sama, artinya setiap subyek penelitian

diobservasi hanya satu kali saja dan faktor risiko serta dampak diukur

menurut keadaan atau status pada saat observasi.

29
 Dilihat dari hubungan antar variabelnya, penelitian ini merupakan

penelitian kausal atau sebab akibat, yaitu penelitian yang diadakan untuk

menjelaskan hubungan antar variabel, variabel yang satu menyebabkan

atau menentukan nilai variabel yang lain.

3.2.2 Besar Sampel

Sampel pada penelitian ini adalah semua pasien diagnosis apendisitis akut.

Besar sampel dihitung sesuai dengan rancangan penelitian yaitu potong lintang,

maka besar sampel dihitung dengan rumus sampel tunggal untuk uji korelasi.

Untuk menentukan besar sampel tunggal minimal pada uji hipotesis dengan

menggunakan koefisien korelasi (r) ditentukan menggunakan rumus berikut:

Keterangan:

n = besar sampel

Zα = deviat baku alfa, dengan derajat kemaknaan 5% = 1,96

Z = deviat baku beta, dengan nilai kepercayaan 80% = 0,842

r = koefisien korelasi dari penelitian sebelumnya, dan bila belum

diketahui menggunakan nilai 0.5

n = [(1.96 + 0.842) / 0.5 ln (1+0.5/1-0.5)] = 28

30
Dengan demikian, jumlah sampel minimal yang dibutuhkan dalam penelitian

ini adalah 28 pasien.

3.2.3 Teknik Pengambilan Sampel

Sampel diambil dengan cara consecutive sampling sesuai dengan kriteria

inklusi, eksklusi dan drop out. Pemilihan sampel dengan menetapkan subjek yang

memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam penelitian sampai kurun waktu

tertentu, sehingga jumlah sampel minimal pasien terpenuhi.

3.3. Definisi Operasional dan Variabel Penelitian

3.3.1 Definisi Operasional

Variabel pada penelitian ini adalah rasio neutrophil limfosit, usia, jenis

kelamin, keadaan apendiks intraoperatif

Tabel 3.1 Definisi Operasional Variabel

Variabel Definisi Alat ukur Hasil Ukur Skala

operasional

Apendisitis Keadaan apendik Temuan intra- - Apendisi Kategorik

Perforasi yang gangrenosa, operasi tis non -
perforasi, abses Perforasi
maupun - Apendisi
peritonitis tis
Perforasi

Usia Lama waktu Perhitungan - Angka Numerik

31
Variabel Definisi Alat ukur Hasil Ukur Skala
operasional

hidup tahun kelahiran

Jenis Perbedaan Data pasien 1. Laki- Kategorik

kelamin biologis antara laki
laki-laki dan 2. Perempu
perempuan an

Neutrofil Jenis leukosit Hasil Nilai Numerik

terbanyak yang pemeriksaan normal
terdapat dalam leukosit yang neutrofil 48%
tubuh manusia. didapat dari -78%
Bentuk leukosit rekam medis dari seluruh
ini mudah leukosit
dikenali dari
bentuk
nukleusnya yang
memiliki dua
lobus.

Limfosit Leukosit jenis Hasil Nilai normal Numerik

agranuler atau pemeriksaan limfosit adalah
spesifik yang leukosit yang 18% - 44%
memiliki nukleus diperoleh dari dari seluruh
yang besar rekam medis leukosit
dengan
sitoplasma
sempit. Inti

32
Variabel Definisi Alat ukur Hasil Ukur Skala
operasional

limfosit tampak
bulat penuh dan
seringnya
menunjukkan
cekungan
disalah satu sisi.

RNL (Rasio Prosedur Hasil Nilai normal Numerik

Neutrofil untuk pemeriksaan rasio
Limfosit) membuktikan rasio neutrofil neutrofil
suatu respon limfosit yang limfosit
inflamasi didapat dari adalah
sistemik, yang rekam medis 78/44%
nilainya didapat sampai
dari pembagian 48/18%
nilai neutrophil
absolut dan
limfosit absolut
pada
pemeriksaan
darah lengkap

Apendisitis Hiperemis Temuan Selain Kategorik

Simpel ringan, edema intraoperatif Apendisitis
dan belum simpel
terdapat eksudat
serosa

Apendisitis Edema pada Temuan - Supuratif Kategorik

Supuratif apendiks dan intraoperatif - Non

33
Variabel Definisi Alat ukur Hasil Ukur Skala
operasional

mesoapendiks, Supuratif
kongesti
pembuluh darah
dan terdapat
eksudat
fibrinopurulen

Apendisitis Inflamasi pada Temuan intra- - apendisitis Kategorik

Gangren apendiks dengan operatif gangrenosa
tanda nekrosis - apendisitis
pada jaringan non
yang luas tapi gangrenosa
tidak terdapat
perforasi atau
abscess

Apendisitis Kantung berisi Temuan intra- - abses Kategorik

Abses pus di sekitar operatif - non abses
apendiks

Apendisitis Terdapat rupture Temuan - Perforasi Kategorik

Perforasi apendik dengan intraoperatif - Non
jelas perforasi

Peritonitis Peradangan pada - anamnesis dan - apendisitis Kategorik

Lokal peritonium lokal pemeriksaan dengan
fisik peritonitis
- apendisitis
- Temuan intra-
tanpa
operatif
peritonitis

34
 Variabel Definisi Alat ukur Hasil Ukur Skala
operasional

Peritonitis Peradangan pada - anamnesis dan - apendisitis Kategorik

difus seluruh lapisan pemeriksaan dengan
peritonium fisik peritonitis
- apendisitis
- Temuan intra-
tanpa
operatif
peritonitis

3.3.2. Variabel Penelitian

Variabel yang diteliti meliputi apendisitis komplikasi, RNL (Rasio

Neutrofil Limfosit).

Variabel bebas adalah nilai rasio neutrofil limfosit

Variabel terikat adalah kejadian appendisitis komplikasi pada pasien appendisitis

akut

3.4 Instrumen Riset

a. Data rekam medis pasien, berupa :

 Biodata pasien

 Anamnesis pasien pada rekam medis

 Hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan hasil neutrophil dan

limfosit pasien.

 Hasil temuan intraoperasi pada rekam medis

35
3.5. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Divisi Bedah Digestif RSUP Hasan Sadikin

Bandung periode Januari 2021 – Desember 2021

3.6 Teknik Pengumpulan Data

3.6.1 Prosedur Pengambilan Sampel

Pengambilan data diperoleh dari pencatatan rekam medik pasien

terdiagnosa apendisitis di RSUP Hasan Sadikin periode januari 2021 – Desember

2021. Pasien dipilih berdasarkan kriteria inkulsi dan eksklusi. Pencatatan tersebut

terdiri dari usia, jenis kelamin, diagnosis, hitung jenis leukosit, dan hasil temuan

intraoperatif.

Semua pasien yang masuk ke IGD Bedah RSHS dengan diagnosis

apendisitis akut yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi penelitian setelah

dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium untuk

menegakkan diagnosis. Pemeriksaan nilai rasio neutrophil limfosit darah diambil

saat pertama kali pasien datang dan belum mendapatkan tindakan dan pengobatan

apapun.

Teknis pengambilan sampel untuk pemeriksaan nilai asam laktat:

- Gunakan baju APD, topi, dan masker.

- Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril.

- Dilakukan tindakan a dan antiseptik.

- Dilakukan pengambilan 10 mL cairan darah yang akan diperiksa untuk

pemeriksaan darah lengkap ditambah kadar rasio neutrophil limfosit.

36
 - Spuit diberi label dan sediaan segera dibawa ke laboratorium

- Setelah sampai dipisahkan oleh petugas laboratorium untuk dilakukan

pemeriksaan.

Setelah itu dilakukan resusitasi cairan untuk persiapan perioperatif. Setelah itu

pasien disiapkan untuk dilakukan operasi.

Dari data pasien dilihat temuan intra – operasinya, lalu pasien dibagi menjadi 2

kelompok yaitu pasien apendisitis perforasi dan non perforasi. 5 kelompok,

apendisitis simple, supurasi, gangrenosa, abses, dan apendisitis perforasi

Nilai rasio neutrophil limfosit yang digunakan akan dioleh secara

komputerisasi, lalu dianalisis dengan analisis bivariabel simple regression logistic

selain itu juga akan dilakukan analisis secara deskriptif. Setelah itu pada data

penelitian akan dilakukan analisis data untuk menilai hubungan korelasi antara

varibel terikat dengan varibel bebas dengan perhitungan korelasi Pearson, dimana

pada penelitian ini akan melihat korelasi dari nilai NLR dengan derajat

komplikasi appendicitis. Analisis koefisien Pearson bertujuan untuk mengukur

nilai koefisien rho (r) yang dapat menggambarkan kekuatan korelasi antara

varibel bebas dengan varibel terikat. Perhitungan analisis menggunakan software

statistik pada taraf kepercayaan 95%. Nilai p bermakna bila p <0,05.

3.6.2 Analisis Data

37
 Data yang sudah terkumpul diolah secara komputerisasi untuk mengubah

data menjadi informasi. Adapun langkah-langkah dalam pengolahan data dimulai

dari:

1) Editing, yaitu memeriksa kebenaran data yang diperlukan

2) Coding, yaitu mengubah data berbentuk kalimat atau huruf menjadi data

angka atau bilangan.

3) Data entry yaitu memasukkan data, yakni hasil pemeriksaan dan pengukuran

subjek penelitian yang telah di-coding, dimasukan ke dalam program

komputer.

4) Cleaning, yaitu apabila semua data dari responden telah selesai dimasukkan,

maka perlu dicek kembali untuk melihat kemungkinan-kemungkinan adanya

kesalahan-kesalahan kode, ketidaklengkapan, dan sebagainya, kemudian

dilakukan koreksi.

Analisis yang dilakukan selanjutnya bertujuan untuk mendiskripsikan

variabel-variabel dependen dan independen sehingga dapat membantu analisis

selanjutnya secara lebih mendalam. Selain itu, analisis secara deskriptif ini juga

digunakan untuk mengetahui karakteristik subjek penelitian yang menjadi sampel

penelitian. Analisis data untuk melihat gambaran proporsi masing- masing

variabel yang akan disajikan secara deskriptif dapat diuraikan menjadi analisis

deskriptif dan uji hipotesis. Data yang berskala numerik seperti umur pasien

dipresentasikan dengan rerata, standard deviasi, median dan range. Kemudian

untuk data karakteristik sampel berupa data kategorik seperti jenis kelamin pasien

38
maka diberikan koding dan dipresentasikan sebagai distribusi frekuensi dan

persentase.

Analisis bivariabel yang digunakan adalah analisis bivariabel simple

regression logistic yang bertujuan untuk menganalisis hubungan satu atau

beberapa variabel independen dengan variabel dependen kategorik. Analisis

regresi logistic adalah model matematis yang digunakan untuk menganalisis

hubungan satu atau beberapa variabel independen dengan sebuah variabel

dependen kategorik yang utamanya berbentuk dua outcome. Besarnya risiko pada

analisis bivariabel dinyatakan sebagai crude OR dengan 95% confidence interval

(CI). Nilai p dianggap bermakna apabila p < 0,05. Nilai OR dianggap sebagai

faktor risiko atau prediksi sulit apabila OR ≥ 1,00.

Analisis antara variabel numerik dengan variabel kategorik menggunakan

Uji T independen apabila data berdistribusi normal dan uji mann whitney apabila

data tidak berdistribusi normal. Uji normalitas data menggunakan uji 1 sampel

Kolmogorov smirnov.

Variabel kandidat yang akan masuk kedalam analisis multivariabel adalah

variabel yang mempunyai nilai P value < 0,25. Analisis multivariable yang

digunakan adalah multiple regression logistic. multiple regression logistic yang

digunakan menggunakan model determinan. Pemodelan ini bertujuan memeroleh

model yang terdiri dari beberapa variabel independen yang dianggap terbaik untuk

memprediksi kejadian variabel dependen. Pada pemodelan ini semua variabel

dianggap penting sehingga estimasi dapat dilakukan estimasi beberapa koefisien

regresi logistik sekaligus.

39
 Selanjutnya kan dilakukan penentuan cut off point dari nilai rasio neutrophil

limfosit dan nilai tersebut akan diuji sensistifitas dan spesifisitasnya dengan

menggunakan kurva ROC. Analisis ROC (Receiver Operating Characteristic)

adalah metode untuk menggambarkan, mengatur, dan mengklasifikasikan

beberapa kategori yang ditentukan pada sebuah model statistik berdasarkan

kinerjanya. Metode ini dikembangkan pada perang dunia kedua untuk

menganalisis keakuratan dalam membedakan sinyal-sinyal yang terdeteksi oleh

radar. Analisis ROC telah diperluas penggunaannya dalam menggambarkan dan

menganalisa perilaku sistem diagnostik. Analisis ROC juga digunakan dalam

analisis pengambilan keputusan dengan menampilkan kurva ROC untuk

pengujian diagnostik pada bidang medis.

3.6.1. Alokasi Subjek

Pemilihan subjek ditetapkan sebagai total consecutive sampling.

3.6.2. Tahap Penelitian

3.6.2.1. Tahap Persiapan

a. Melakukan pendataan data rekam medis, hasil laboratorium, dan

hasil temuan intraoperatif pasien apendisitis di RSUP Hasan

Sadikin periode Januari 2021 - Desember 2021

b. Melakukan pengambilan sampel dengan menilai kriteria inklusi

dan eksklusi

40
3.6.2.2. Tahap Pelaksanaan

Tahap pelaksanaan atau alur penelitian dapat dilihat pada bagan

dibawah ini :

Pasien dengan dugaan apendisitis

akut dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang datang ke
IGD RSHS

Ekslusi Inklusi

Pengambilan darah, pemberian

cairan intravena

Pemeriksaan kadar NLR

Pasien dilakukan operasi

Temuan intraoperasi

Perawatan pasca operasi

Pengolahan data

Gambar 3.1. Skema Alur Penelitian

41
3.6.2.3. Tahap Akhir Penelitian

a. Melakukan pengolahan dan analisis data hasil penelitian

b. Melakukan penyusunan dan penggandaan laporan

3.7 Analisis Data

Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik prospektif dengan

rancangan cross-sectional yang dilakukan terhadap penderita appendisitis akut

yang di rawat di RSUP Hasan Sadikin Bandung.

Analisis yang dilakukan selanjutnya bertujuan untuk mendiskripsikan

variabel-variabel dependen dan independen sehingga dapat membantu analisis

selanjutnya secara lebih mendalam. Selain itu, analisis secara deskriptif ini juga

digunakan untuk mengetahui karakteristik subjek penelitian yang menjadi

sampel penelitian. Analisis data untuk melihat gambaran proporsi masing-

masing variabel yang akan disajikan secara deskriptif dapat diuraikan menjadi

analisis deskriptif dan uji hipotesis. Data yang berskala numerik seperti umur

pasien dipresentasikan dengan rerata, standard deviasi, median dan range.

Kemudian untuk data karakteristik sampel berupa data kategorik seperti jenis

kelamin pasien maka diberikan koding dan dipresentasikan sebagai distribusi

frekuensi dan persentase.

Analisis bivariabel yang digunakan adalah analisis bivariabel simple

regression logistic yang bertujuan untuk menganalisis hubungan satu atau

beberapa variabel independen dengan variabel dependen kategorik. Analisis

regresi logistik adalah model matematis yang digunakan untuk menganalisis

42
 hubungan satu atau beberapa variabel independen dengan sebuah variabel

dependen kategorik yang utamanya berbentuk dua outcome. Besarnya risiko

pada analisis bivariabel dinyatakan sebagai crude OR dengan 95% confidence

interval (CI). Nilai p dianggap bermakna apabila p < 0,05. Nilai OR dianggap

sebagai faktor risiko atau prediksi sulit apabila OR ≥ 1,00.

Analisis antara variabel numerik dengan variabel kategorik

menggunakan Uji T independen apabila data berdistribusi normal dan uji mann

whitney apabila data tidak berdistribusi normal. Uji normalitas data

menggunakan uji 1 sampel Kolmogorov smirnov.

Variabel kandidat yang akan masuk kedalam analisis multivariabel adalah

variabel yang mempunyai nilai p < 0,25. Analisis multivariabel yang

digunakan adalah multiple regression logistic. Multiple regression logistic

yang digunakan menggunakan model determinan. Pemodelan ini bertujuan

memeroleh model yang terdiri dari beberapa variabel independen yang

dianggap terbaik untuk memprediksi kejadian variabel dependen. Pada

pemodelan ini semua variabel dianggap penting sehingga estimasi dapat

dilakukan estimasi beberapa koefisien regresi logistik sekaligus.

3.8. Etika Penelitian

Aspek Etik Penelitian ini diantaranya adalah :

(1). Proposal penelitian akan diajukan ke Komite Etik.

(2). Semua data dan informasi subjek akan dirahasiakan.

43
(3). Penelitian dilaksanakan secara jujur, profesional, berperikemanusiaan dan

berhati-hati

(4). Subjek berhak untuk mengundurkan diri kapan saja tanpa harus memberikan

alasan apapun.

3.8.1. Respect of Autonomy

Subjek memiliki hak untuk membuat keputusan secara sadar untuk

menerima atau menolak menjadi subjek penelitian. Peneliti menjelaskan

kepada subjek peneliti tentang proses penelitian yang meliputi anamnesis,

selanjutnya subjek diberi kebebasan menentukan apakah bersedia atau menolak

penelitian.

3.8.2. Privacy atau dignity

Subjek penelitian memiliki hak untuk dihargai tentang apa yang mereka

lakukan dan apa yang dilakukan terhadap mereka serta untuk mengontrol

kapan dan bagaimana informasi tentang mereka dibagi dengan orang lain.

3.8.3. Anonymity dan Confidentialy

Peneliti menjelaskan kepada subjek penelitian bahwa identitasnya

terjamin kerahasiaannya dengan menggunakan pengkodean sebagai pengganti

identitas dari partisipan. Peneliti menyimpan seluruh dokumen hasil

pengumpulan data berupa lembar persetujuan mengikuti penelitian, hasil

pemeriksaan dan hasil operasi. Semua bentuk data hanya digunakan untuk

keperluan proses analisis sampai penyusunan laporan penelitian sehingga

subjek penelitian tidak perlu khawatir data yang bersifat rahasia dan pribadi

44
 diketahui orang lain.

3.8.4. Justice

Peneliti memberikan kesempatan yang sama bagi pasien yang

memenuhi kriteria untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

3.8.5. Beneficence dan Nonmaleficence

Penelitian ini tidak membahayakan subjek penelitian dan peneliti akan

berusaha melindungi partisipan. Peneliti menjelaskan tujuan, manfaat

pemeriksaan fisik dan laboratorium, sehingga dapat difahami oleh subjek

penelitian dan bersedia menandatangani surat ketersediaan berpartisipasi atau

Informed Consent.

3.9 Dummy Table

Tabel 3.2 Gambaran penderita apendistis akut berdasarkan jenis kelamin

Jenis Kelamin Frekuensi (N) Presentase (%)

Laki-laki
Perempuan
Total

Tabel 3 3 Perbandingan usia terhadap kejadian Appendisitis Akut

Variabel Mean Median Standar deviasi P value

Usia

Tabel 3 4 Perbandingan kadar leukosit terhadap Appendisitis Akut

Variabel Mean Median Standar deviasi P value

45
 Kadar
Leukosit
Tabel 3.5 Perbandingan kadar limfosit Pada Appendisitis Akut

Variabel Mean Median Standar deviasi P value

Kadar
Limfosit

Tabel 3.6 Perbandingan kadar neutrofil terhadap Appendisitis Akut

Variabel Mean Median Standar deviasi P value

Kadar
Neutrofil

Tabel 3.7 Perbandingan nilai NLR terhadap Pada Appendisitis Akut

Variabel Mean Median Standar deviasi P value

Nilai NLR

Tabel 3.8 Gambaran NLR dengan apendisitis berdasarkan derajat

komplikasinya

Derajat apendisitis Frekuensi (N) Nilai NLR

Apendisitis Simpel
Mean
Median
Low
High
Apendisitis Supuratif
Mean
Median
Low
High
Apendisitis Gangren
Mean
Median
Low
High
Apendisitis Abses
Mean
46
Median
Low
High
Apendisitis Perforasi
Mean
Median
Low
High

47
 DAFTAR PUSTAKA

1. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, Ceresoli M, Augustin G, Gori A,

dkk. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the

WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27.

2. Liang, M. K., Andersson, R. E., Jaffe, B. M., & Berger, D. H. (2015). The

Appendix. Dalam F. C. Brunicardi, Schwartz's Principles of Surgery, J.

Sains Kes. 2021. Vol 3. No 4. p-ISSN: 2303-0267, e-ISSN: 2407-6082

584 10th Ed. (hal. 1241-1262). USA: McGraw-Hill Education.

3. Indri, U. V., Karim, D., & Elita, V. (2014). Hubungan Antara Nyeri,

Kecemasan dan Lingkungan dengan Kualitas Tidur pada Pasien Post

Operasi Apendisitis. JOM PSIK Vol.1.

4. Departemen Kesehatan RI. (2015). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta:

Departemen Kesehatan.

5. Howell, Erin C., Dubina, Emily D., Lee, Steven L. 2018. Perforation Risk

in Pediatric Appendicitis: Assessment and Management. Dovepress, pp.

135- 142.

6. Flum DR. Acute Appendicitis — Appendectomy or the “Antibiotics First”

Strategy. N Engl J Med. 2015;372:1937–1943.

7. Kahramanca, Ş., Özgehan, G., Şeker, D., Gökce, E. İ., Şeker, G., Tunç, G.,

et al. (2014). Neutrophil-to-Lymphocyte ratio as a predictor of acute

appendicitis. 20, 19-22.

48
 8. Riwanto, I., Hamami, A. H., & Pieter, J. (2010). Usus Halus, Apendiks,

Kolon, dan Anorektum. Dalam R. Sjamsuhidajat, Buku Ajar Ilmu Bedah

Sjamsuhidajat-de Jong, Edisi 3 (hal. 755-762). Jakarta: EGC.

9. Baresti, Sarah W.; Rahmanto, T. (2017). Sistem Skoring Baru untuk

Mendiagnosis Apendisistis Akut. Jurnal Majority, 6(3), 169–173.

10. Christian DP, Suwedagatha IG, Wiargitha IK. Validitas Rasio Neutrofil

Limfosit Pada Apendisitis Komplikata di RSUP Sanglah Denpasar. J Beda

Nas. 2017;Jilid 1.

11. Yang HR, Wang YC, Chung PK, Chen WK, Jeng LB, Chen RJ. Role of

leukocyte count, neutrophil percentage, and C-reactive protein in the

diagnosis of acute appendicitis in the elderly. Am Surg 2006;71:344-7

12. Ishizuka M, Shimizu T, Kubota K. Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio Has a

Close Association With Gangrenous Appendicitis in Patients Un- dergoing

Appendectomy. Int Surg 2012;97:299-304.

13. Martinus et al. HUBUNGAN HITUNG JENIS LEUKOSIT DENGAN

TINGKAT KEPARAHAN APENDISITIS. Homeostasis, Vol. 4 No. 1,

April 2021: 33-42

14. Alnaser, M., Hassan, Q., dan Hindosh, L. 2018. Effectiveness of

conservative management of uncomplicated acute appendicitis: A single

hospital based prospective study. International Journal of Surgery Open.

Elsevier Ltd, 10, pp. 1–4.

15. Cristian DP., Suwedagatha I., Golden, N. (2017). Validitas Rasio Neutrofil

Limfosit pada Apendisitis Komplikata. Universitas Udayana.

49
 16. Ahmad K, Ideris N, Syed Abd Aziz S. A Cross-Sectional Study of

Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio in Diagnosing Acute Appendicitis in

Hospital Melaka. Malaysian Journal Of Medical Sciences 2019;26:55-66.

17. Mori M, Narushima K, Hirano A, Kano Y, Chiba F, Edamoto Y et al.

Preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio may contribute to the

prediction of postoperative infectious complications in patients with acute

appendicitis: a retrospective study. BMC Surgery 2022;22.

18. Adyasa Manggala Putra I, Syahputra D, Yusuf M, Isa M, Rahman S, Ismy

J. Uji Diagnostik Rasio Neutrofil-Limfosit Pada Apendisitis Akut Di

Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh. Journal Of The

Indonesian Medical Association 2021;71:170-176.

19. Erianto M, Mandala Z, Anam R. Hubungan Jumlah Kadar Limfosit dan

Neutrofil Segmen Pada Apendisitis Akut. Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi

Husada 2020;12:1088-1093.

20. Rajalingam V, Mustafa A, Ayeni A, Mahmood F, Shammout S, Singhal S

et al. The Role of Neutrophil-Lymphocyte-Ratio (NLR) and Platelet-

Lymphocyte-Ratio (PLR) as a Biomarker for Distinguishing Between

Complicated and Uncomplicated Appendicitis. Cureus 2022.

21. Begic-Kapetanovic S, Avdagic N, Zaciragic A, Hasic S, Babic N,

Hadzimuratovic A. Could the neutrophil-to-lymphocyte ratio serve as a

marker in the diagnosis and prediction of acute appendicitis complications

in children?. Archives Of Medical Science 2019.

50
 22. Kelly M, Khan A, Riaz M, Bolger J, Bennani F, Khan W et al. The Utility

of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio as a Severity Predictor of Acute

Appendicitis, Length of Hospital Stay and Postoperative Complication

Rates. Digestive Surgery 2015;32:459-463.

23. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Hobbs N, Mansour M. Neutrophil-to-

lymphocyte ratio predicts acute appendicitis and distinguishes between

complicated and uncomplicated appendicitis: A systematic review and

meta-analysis. The American Journal Of Surgery 2020;219:154-163.

24. Al-Husseiny I. Diagnostic value of neutrophil lymphocyte ratio in

detection of acute appendicitis. Medical Journal Of Babylon 2020;17:288.

25. Salö, M. 2016. Appendicitis in Children: Clinical, Diagnostic and

Pathogenic Factors. Doctoral Dissertation, Lund University-Faculty of

Medicine, pp.18-35.

26. Golalipour MJ, Arya, Azarhoosh, et all. Anatomical Variations of

Vermiform Appendix In South-East Caspian Sea(Gorgan-IRAN).

J.Anat.Soc.India. 2003;(52)2: 141-143.

27. Mwachaka P, Busaidy HE, Sinkeet S, et all. Variations in The

Position and Length of The Vermiform Appendix in A Black

Kenyan Population. ISRN Anatomy. 2014. Available from:

http://dx.doi.org/10.1155/2014/871048. 2019.05.03.

28. Fikri, E. 2019. The Using of Vascular Endothelial Growth Factor and

Folic Acid as Predictors of Complicated Appendicitis in Experimental

51
 Animals Oryctologus Cuniculus. Doctoral Dissertation, , pp. 1-39.

Sumatera Utara University-Faculty of Medicine. Medan.

29. Warsinggih, D. 2010, Bahan Ajar Apendisitis Akut, Nusantara Medical

Science, [Online], accessed 29 April 2020, Available at:

https://med.unhas.ac.id/kedokteran/wpcontent/uploads/2016/10/Appendisit

is -akut.pdf

30. Jones, M. W., Lopez, R. A. and Deppen, J. G. 2019, Appendicitis,

StatPearls Publishing, [book on- line], accessed 3 Mei 2020; Available

from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493193/.

31. Sanford, K. W., & McPherson, R. A. 2011. Preanalysis. In R. A.

McPherson, & M. R. Pincus, Henry's Clinical Diagnosis and Management

by Laboratory Methods, 22nd Edition. Pp 24-36. Saunders Elsevier.

32. Adianto, M. 2013. Perbedaan Morfologi Sel Darah pada Pengecatan

Giemsa yang Diencerkan Menggunakan Aquadest dan Buffer pH 6,8.

Semarang. Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kesehatan: UNIMUS

33. Pagana, K.D., Pagana, T. J., & Pagana, T. N. 2019. Mosby’s Diagnostic

and Laboratory Test Reference 14th Edition. Elsevier. United State. 974.

34. Rosales, Carlos. 2018. Neutrofil: A Cell with Many Roles in Inflamation

or Several Cell Types. Frontiers in Physiology. Volume 9. Article 113.

35. Nusa K, Mantik M, Rampengan N. Hubungan rasio neutrofil dan limfosit

pada penderita infeksi virus dengue. Jurnal e-clinic. 2015:3(1):210-216.

36. Qin, C., Zhou, L., Hu, Z., Zhang, S., Yang, S., Tao, Y., … & Tian, D. S.

(2020). Dysregulation of immune response in patients with COVID-19 in

52
 Wuhan, China. Clinical Infectious Diseases. doi: https://doi.org

/10.1093/cid/ciaa248.

37. Farida Giyartika, S. K. (2020). Perbedaan Peningkatan Leukosit Pada

Radiografer di Rumah Sakit Islam Jemursari. Jurnal Kesehatan

Lingkungan/10.20473/jkl.v12i2.2020.97-106 , 1-10.

38. Naussed, W. M., & Borregaard, Niels. 2014. Neutrophils at Work. Nature

Immunology. Volume 15 No. 7. 602-611.

39. Scapini, P., & Cassatella M. A. 2014. Social Networking of Human

Neutrophils within The Immune System. Blood. Volume 124 No. 5. 710-

719.

40. Greenlee-Wacker, M. C. 2016. Clearance of Apoptotic Neutrophils and

Resolution of Inflammation. Departement of Health and Human Services.

Volume 273(1). 357-370.

41. Chen, F., Wu, Wenhui., Millman, Ariel., Craft, Joshua F., Chen, Eunice.,

Patel, Nirav., Boucher, Jean L., Jr. Joseph F. U., Kim, C. C., & Gause, W.

C. 2014. Neutrophils Prime a Long-Lived Effector MacrophagePhenotype

that Mediates Accelerated Helminth Expulsion. Departement of Health

and Human Services. Volume 15 (10). 938-946.

42. Netea, M. G., Joosten, L. A. B., Latz, E., Mills, K. H. G., Natoli, G.,

Stunnenberg, H. G., O’Neill, L. A. J., & Xavier, R. J. Trained Immunity:

A Program of Innate Immune Memory in Health and Disease.

Departement of Health and Human Services. Volume 352 (6284). 1-23.

53
 43. Levani, Y. (2018). Perkembangan Sel Limfosit B dan Penandanya untuk

Flowcytometry. Vol. 1 No.5 Agustus 2018 , 1-8.

44. Larosa DF, Orange JS. Lymphocyte. J allergy clin immunol 2018; 21:

364-70.

45. Suciyani, S., Naim, N., & Armah, Z.(2017). Analisis Kuantitas dan Hitung

Jenis Leukosit padaPetugas Radiologi di Balai Besar Kesehatan Paru

Masyarakat (BBKPM) Makassar. Media Kesehatan Politeknik Kesehatan

Makassar, 12(1), 59-65.)

46. Ramona, F. (2020). Peranan Sel Limfosit Dalam Imunulogi: Artikel

Review. J. Sains Kes. 2020. Vol 2. No 4 , 1-13.

47. Baratawidjaja K, Rengganis I. Imunologi Dasar, Edisi Kedelapan. Jakarta:

Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia; 2009.

48. Yu, S., Arima, H., Bertmar, C. Clarke, S., Herkes, G., and Krause, M.

2018. Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Early Clinical Outcomes in

Patients 59 with Acute Ischemic Stroke. Journal of the Neurological

Sciences. 387: 115-18).

49. Forget et al. 2017. What is the normal value of the neutrophil to

lymphocyte ratio?. BMC Res Notes (2017) 10:12. DOI 10.1186/s13104-

016-2335-5.

50. Lagunas‐Rangel, F. A. (2020). Neutrophil‐to‐lymphocyte ratio and

lymphocyte‐to‐C‐reactive protein ratio in patients with severe coronavirus

disease 2019 (COVID‐19): A meta‐analysis. Journal of medical virology.

doi: https://doi.org/10.1002/jmv.25819.

54
 51. Qin, C., Zhou, L., Hu, Z., Zhang, S., Yang, S., Tao, Y., … & Tian, D. S.

(2020). Dysregulation of immune response in patients with COVID-19 in

Wuhan, China. Clinical Infectious Diseases. doi: https://doi.org

/10.1093/cid/ciaa248.

52. Hajibandeh S, Hobs N, Mansour M. Neutrophil-to-lymphocyte ratio

predicts acute appendicitis and distinguishes between complicated and

uncomplicated appendicitis: A systematic review and meta-analysis. The

American Journal of Surgery. 2020.

53. Yardımcı S, Uğurlu M, Coşkun M, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio and

mean platelet volume can be a predictor for severity of acute appendicitis.

Department of General Surgery, Marmara University Faculty of Medicine.

İstanbul-Turkey : 2016.

54. Wismaya IGP. Tahalele P. Rahayu T. The difference in

Neutrophils/Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Appendicitis

without and with Perforation. Journal of Widya Medika Junior. 2019

55. Dixon F, Singh A. Acute appendicitis. Surg United Kingdom. 2020.)

56. Fadi S. Dahdaleh, H. David, and T. Kiran (2019). Schwartz's Principles of

Surgery (11th ed.). New York, NY: McGraw-Hill.

57. Isnanto. & Lestari, L. 2017, 'Pengaruh Pemberian Relaksasi Guided

Imagery Terhadap Nyeri Pada Pasien Pasca Apendiktomi di RSUD

Wirosaba', Jurnal Kesehatan, vol. 4, no. 1, pp. 43-49.

58. Baird, D. L. H., Simillis, C., Kontovounisios, C., Rasheed, S. and Tekkis,

P. P. 2017, Acute appendicitis, Bmj, 357 p.j1703.

55
 59. Craig, S. 2018, Appendicitis, [Online], accessed 5 Mei 2020, Available at:

https://emedicine.medscape.com/article/773895-overview.

56