Tutorial Blok 20 Skenario 3 (Pertemuan 1)

Judul Skenario : Terowongan di Kulitku

Hari/Tanggal : Selasa, 10 November 2020
Waktu : 08.00-10.00
Nama Tutor : Dr. dr. Jufriady Ismy, Sp.U., M.Kes
Kelas : A-06
 I. Identifikasi Istilah
a. Serpiginosa : lesi yang berbentuk seperti ular. Hal ini perjadi akibat penjalaran dari suatu
mikroorganisme di bawah kulit dan diikuti kesembuhan pada lesi yang lebih dulu ada.
b. Gatal malam hari : pruritus nocturnal  gatal yang timbul pada malam hari, bisa
disebabkan oleh penyakit kulit seperti dermatitis atopik (eksim), psoriasis, dan gatal-
gatal. serangan organisme tertentu seperti kudis, kutu, kutu busuk, dan cacing kremi.
c. Creeping eruption : salah satu bentuk lesi berbentuk linear, serpiginous, timbul, dan
kemerahan. Merupakan salah satu gejala klinis cutaneous larva migran (CLM).
d. Kompos mentis : merupakan salah satu tingkat kesadaran, dimana pasien dalam keadaan
sadar penuh.
e. Polisiklik : lesi yang berebntuk seperti lingkaran atau cincin inkomplit yang bergabung.
seperti pada penyakit tinea corporis, CLM, dll.
f. Eritem : lesi kulit primer yang paling sering muncul pada penyakit kulit, terjadi akibat
dilatasi pembuluh darah sehingga menyebabkan kemerahan pada kulit yang bersifat
reversible.

Konsep : Cutaneous Larva Migrans (CLM)

II. Identifikasi Masalah

1. Apa yang terjadi pada pasien tersebut ?
2. Mengapa muncul keluhan gatal pada pasien?
3. Apa kemungkinan etiologi dan faktor resiko dari penyakit yang dialami pasien?
4. Apa diagnosis banding dari kasus yang ada di skenario?
5. Bagaimana pathogenesis dan cara menegakkan diagnosis pada kasus tersebut?

III. Analisa Masalah

1. Mengapa muncul keluhan gatal pada pasien?
Gatal muncul akibat adanya keterlibatan enzim protease pada larva cacing yang
digunakan untuk melakukan penetrasi ke dalam kulit. Saat enzim protease mengenai kulit
maka reaksi gatal akan muncul. Enzim protease sendiri merupakan salah satu dari substansi
 yang dapat menyebabkan gatal, substansi lain yang dapat menyebabkan gatal adalah amine
(histamin, serotonin), peptide, interleukin-sitokin, dan metabolit fosfolipid.
Gatal muncul pada malam hari akibat aktivitas larva tersebut karena malam hari
merupakan suatu keadaan dimana lingkungan akan menjadi lebih dingin dan lembab. Pada
malam hari gatal juga lebih terasa akibat aktivitas manusia semakin berkurang sehingga rasa
gatal terasa lebih gatal pada malam hari dibandingkan siang hari.

2. Apa kemungkinan etiologi dan faktor resiko dari penyakit yang dialami pasien
Etiologi : invasi cacing tambang yang terdapat tinja anjing dan kucing  Ancylostoma
brazillinse, Ancylostoma caninum, Acylostoma ceylanicum. Dapat juga disebabkan oleh
cacing tambang lainnya.
Faktor resiko :
1. Faktor prilaku
 Kebiasaan tidak menggunakan alas kaki (higenitas kurang)
 Sering kontak dengan anjing dan kucing
 Berlibur ke daerah tropis atau pesisir pantai
2. Faktor lingkungan
 Keberadaan anjing dan kucing
 Cuaca atau iklim lingkungan, larva lebih mudah bertahan pada tanah yang basah
atau lembab
 Tinggal di daerah dengan keadaan pasir atau tanah yang lembab
3. Faktor demografis
 Usia, CLM paling sering terkena pada anak berusia ≤4 tahun
 Pekerjaan, orang dengan pekerjaannya sering kontak dengan tanah atau pasir tersebut
dapat meningkatkan risiko terinfeksi larva CLM seperti petani, nelayan, tukang
kebun, pemburu, penambang pasir dan pekerjaan lain yang sering kontak dengan
tanah atau pasir
 Tingkat pendidikan (berhubungan dengan pengetahuan terhadap higenitas)
3. Bagaimana pathogenesis dan cara menegakkan diagnosis pada kasus tersebut?
>> Siklus hidup

Telur keluar bersama tinja pada kondisi yang menguntungkan (lembab, hangat, dan
tempat yang teduh). Setelah itu, larva menetas dalam 1-2 hari. Larva rabditiform tumbuh di
tinja dan/atau tanah, dan menjadi larva filariform (larva stadium tiga) yang infektif setelah 5
sampai 10 hari. Larva infektif ini dapat bertahan selama 3 sampai 4 minggu di kondisi
lingkungan yang sesuai. Pada penjamu (anjing dan kucing), larva menembus kulit dan
dibawa melalui pembuluh darah menuju jantung dan paru-paru. Larva kemudian menembus
alveoli, naik ke bronkiolus menuju ke faring dan tertelan. Larva mencapai usus kecil,
kemudian tinggal dan tumbuh menjadi dewasa. Cacing dewasa hidup dalam lumen usus kecil
dan menempel di dinding usus.

>> Patogenesis
Telur pada tinja menetas di permukaan tanah dalam waktu 1 hari dan berkembang
menjadi larva infektif tahap ketiga setelah sekitar 1 minggu. Larva dapat bertahan hidup
selama beberapa bulan jika tidak terkena matahari langsung dan berada dalam lingkungan
yang hangat dan lembab. Kemudian jika terjadi kenaikan suhu, maka larva akan mencari
pejamunya. Setelah menempel pada manusia, larva merayap di sekitar kulit untuk tempat
penetrasi yang sesuai. Akhirnya, larva menembus ke lapisan korneum epidermis. Larva
infektif mengeluarkan protease dan hialuronidase agar dapat bermigrasi di kulilt manusia.
Selanjutnya, larva bermigrasi melalui jaringan subkutan membentuk terowongan yang
 menjalar dari satu tempat ke tempat lain. Pada hewan, larva mampu menembus dermis dan
melengkapi siklus hidupnya dengan berkembang biak di organ dalam. Pada manusia, larva
tidak memiliki enzim kolagenase yang cukup untuk menembus membran basal dan
menyerang dermis, sehingga larva tersebut tidak dapat melanjutkan perkembangan siklus
hidupnya. Akibatnya, selamanya larva terjebak di jaringan kulit penderita hingga masa hidup
dari cacing ini berakhir.

>> Cara menegakkan diagnosis:

1. Anamnesis : menanyakan riwayat perjalanan, bagaiamana gejala yang timbul, apakah
gatal memberat pada malam hari, apakah sudah melakukan pengobatan.
2. Pemeriksaan fisik kulit : adanya lesi seperti terowongan khususnya pada tangan, kaki,
bokong, dsb. dan melihat penyebaran lesi.
3. Pemeriksaan penunjang : CLM yang disebabkan oleh Ancylostoma caninum dapat
dideteksi dengan ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay).

4. Apa diagnosis banding dari kasus yang ada di skenario?

Granuloma annular : penyakit kulit yang menyebabkan benjolan (lesi) merah atau bintik
merah berbentuk cincin yang muncul pada kulit.
Insect bite : ruam pada kulit yang muncul akibat gigitan serangga, biasa disertai gatal.
Herpes zoaster : terdapat papul-papul yang mirip pada CLM namun tidak disertai
pembentukan terowongan creeping eruption.
Tinea pedis : adanya lesi polisiklik, namun tidak ada terowongan creeping eruption.
Scabies : terowongan yang terbentuk pada scabies tidak sepanjang CLM.
Dermatofitosis : terdapat lesi polisiklik yang mirip pada CLM.

5. Apa yang terjadi pada pasien tersebut?

Pasien datang dengan rasa gatal yang dirasakan hebat terutama pada malam hari, awalnya
muncul bintik-bintik seperti gigitan serangga yang kemudian berkembang menjadi bintik
merah yang menjalar dan berlekuk-lekuk. Pasien juga melakukan kegiatan pramuka yang erat
kaitannya dengan kemungkinan higenitas yang kurang dan kontak dengan tanah
terkontaminan. Dari pemeriksaan fisik juga ditemukan lesi creeping eruprion yang panjang,
 dari hal ini dapat kita ambil kesimpulan kalau pasien mengalami cutaneous larva migrans
(CLM).

IV. Strukturisasi

Penularan CLM

Larva masuk
melakukan
penetrasi kedalam
kulit pasien

Gejala Klinis

Diagnosis Banding

Diagnosis:
Cutaneus Larva Migrans

epidemiologi etiologi Faktor patogenesis Prognosis Tatalaksana Pecegahan

Resiko dan
Edukasi

V. Learning Objective
1. Mahasiswa mengetahui dan memahami mengenai tatalaksana dari CLM
2. Mahasiswa mengetahui dan memahami mengenai pencegahan dan edukasi pada penyakit
CLM
3. Mahasiswa mengetahui dan memahami mengenai epidemiologi dari CLM
4. Mahasiswa mengetahui dan memahami mengenai prognosis dan komplikasi dari CLM
LAMPIRAN