Lampiran 3a

KOP SURAT UNIT KERJA

DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Hari/tanggal : ..................................1)
Jam : ..................................2)
Tempat : ..................................3)
Acara : Pengusulan Kenaikan pangkat/jabatan fungsional dosen dari ............ (....kum) ke.............
(.....kum).....4) an. ...................5)

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

....6) .........7) .......8) .......9)

K K
K K
SEKRETARIS SENAT...............10) KETUA SENAT..................10)

. .
........................................11) ........................................14)

........................................12) ........................................15)
N N
NIP/NIDN.....................13) NIP/NIDN.....................16)
 PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Nomo
Nomor
r Uraian
Kode
Urut
1 2 3
Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian
1 1)
pertimbangan/persetujuan senat dilaksanakan
Tulislah waktu (jam) rapat Pertimbangan/Persetujuan senat
2 2)
dilaksanakan.
3 3) Tulislah tempat rapat Pertimbangan/Persetujuan senat dilaksanakan.
Tulislah jabatan akademik dosen pada saat diajukan dan jumlah kum
4 4)
serta usul jabatan akademik dosen dan jumlah kum.
5 5) Tulislah nama dosen yang diusulkan jabatan akademik / pangkat

6 6) Tulislah nomor urut daftar hadir rapat Pertimbangan/Persetujuan senat.

7 7) Tulislah nama peserta rapat Pertimbangan/Persetujuan senat.

Tulislah jabatan dalam senat peserta rapat Pertimbangan / Persetujuan
8 8)
senat.
9 9) Bubuhkan tanda tangan peserta rapat Pertimbangan/Persetujuan senat.
Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas.
10 10)
Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia.
Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani
11 11)
Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
Tulislah nama Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara
12 12)
Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi.
Tulislah NIP/NIDN Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita
13 13)
Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi.
Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita
14 14)
Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
Tulislah nama Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara
15 15)
Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi
Tulislah nama Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara
16 16)
Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi