CONTOH FORMAT

Puskesmas iringmulyo Tahun : 2021

Kab/Kota metro Bulan : juli
Provinsi : Lampung Jumlah Kunjungan * : harus diisi 619

Golongan Umur (Kasus Baru) Total Kunjungan

Jumlah Kasus (kasus lama dan
Baru Meninggal
NO NAMA PENYAKIT ICD X < 1 TH 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ baru)

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 124 83 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 2 2 28 36 0 0
3 Gagal Jantung I50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 1 0 0 3 2 3 29 17 0 0
4 Diabetes Mellitus E11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 2 1 125 72 0 0
5 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 4 0 0
6 Penyakit Tiroid E00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 10 6 0 0
8 Asma Bronchiale J45 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2 6 15 0 0
9 SLE M32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Thalasemia D56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 9 11 0 0
12 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 4 0 0
13 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 6 0 0
14 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 6 0 0
15 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Leukemia C91-C95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Kanker Serviks C53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V01-V99 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4 10 0 0
19 Cedera Akibat Kekerasan dlm rmh tangga X60-Y09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Cedera Akibat lain W00-X59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3 4 10 16 2 3 3 2 2 7 12 13 340 279 0 0

Jumlah pustu yang ada : harus diisi bh 0

Jumlah pustu melapor : harus diisi 0.00 % Kepala ………………
Jumlah puskesmas melapor tepat waktu : harus diisi 0.00 %

Keterangan :
* Jumlah kunjungan adalah total kunjungan puskesmas
 CONTOH FORMAT
FORMULIR REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM (MANUAL)
Tahun : 2021
PUSKESMAS iringmulyo Bulan : juli

Golongan Umur (tahun ) Rujukan

Total
No Tipe Pengukuran Faktor Resiko 15 - 19 20-44 45-54 55-59 60 - 69 70+ Puskesmas
L P L P L P L P L P L P L P L P
Obesitas Umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 TB dan BB (IMT)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dasar

Obesitas Sentral 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Lingkar Perut
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi 0 0 0 0 31 24 6 30 12 15 15 22 65 94 1 0
3 Tekanan darah
Normal 0 0 0 0 87 20 30 25 33 17 22 55 172 108 0 0
Hiperglikemi 0 0 0 0 5 5 2 6 6 5 8 7 24 34 0 0
4 Gula darah
Normal 0 0 0 0 55 55 20 20 17 38 20 15 122 135 0 0
Hipercholestrolemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Cholestrol darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Trigliserida darah
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Uji Paru
UTAMA

Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pemeriksaan serviks (IVA)
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0
Benjolan Payudara 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Pemeriksaan Payudara (CBE)
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Kadar amfetamin urin
Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Penduduk : harus diisi org Kepala ………………

Jumlah Penduduk usia 15 th - 59 th : harus diisi 0rg
Jumlah Penduduk usia > 60 th : harus diisi org
Jumlah Desa : harus diisi desa

Jumlah Posbindu yang ada : harus diisi bh 3 %

Jumlah Posbindu yang melapor : harus diisi bh 3 %
Jlh Posbindu melapor tepat waktu : harus diisi bh 3 %
*
 CONTOH FORMAT

FORM-F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : iringmulyo Bulan : juli

Kabupaten/Kota : metro Tahun : 2021
Provinsi : lampung

Hasil Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
PAYUDARA (dirujuk)

No Kelompok Umur Diperiksa Diperiksa Dirujuk Keterangan

Kelainan
Tumor / Curiga IVA Kelainan Hari yg Hari yg
Payudara Curiga Pap
benjolan Kanker Positif Ginekologi sama berbeda
Lainnya Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala ………….…………………….
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..