SURAT PERNYATAAN

BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA UNTUK TIDAK MENIKAH SELAMA 1 TAHUN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PutriLuthfiani
Tempat/tanggal lahir : Situjuh Gadang/10 Januari 1995
Pendidikan : D3 Kebidanan
Alamat : Jorong Situjuh Gadang, kec.Situjuh limo nagari, Kab.Lima puluh kota

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum menikah dan bersedia untuk tidak menikah
selama 1 tahun terhitung mulai tanggal saya diterima bekerja. Jika dikemudian hari ditemukan bukti
bahwa pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima konsekwensi sesuai dengan
peraturan yang berlaku di lingkungan Yarsi Sumbar

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Payakumbuh,04 Oktober 2016

Yang menyatakan

(PUTRI LUTHFIANI)