ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS BBLN

PADA BY X, USIA 0 BLN

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas praktik klinik keperawatan

Dosen Koordinator : Hemi F, M.Kep, S.Kp, Sp, Kep, Mat

Di Susun Oleh :
Kelompok 1
Lifia Ramadhanty
213219004

PROGRAM STUDI
ILMU KEPERAWATAN S-1 LINTAS JALUR UMUM
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2021
Kasus 3 BBLN Keperawatan Maternitas
Seorang bayi baru saja lahir 10 menit lalu dengan jenis kelamin perempuan, dilahirkan
dengan SC atas indikasi letak sungsang, ketuban jernih, usia kehamilan 39 minggu. Hasil
pengkajian diperoleh data APGAR lima menit pertama 8 dan APGAR lima menit kedua 10.
Suhu 36,3oC, denyut nadi 122x/menit, RR 55x/menit, BB lahir 3100 gram, PB 49 cm, lingkar
kepala 35 cm, lingkar dada 32 cm, lingkar perut 30 cm, dan menangis kuat.
Riwayat kehamilan: pada trimester pertama ada mual muntah tetapi masih bias makan
dalam porsi kecil tapi sering, trimester kedua tidak ada keluhan, tidak ada penyakit pada
kehamilan, pada trimester ketiga, diketahui bayi letah sungsang hingga pada ANC yang
terakhir sehingga direncanakana untuk operasi SC.
Pemeriksaan antenatal selama hamil dilakukan secara teratur tiap bulan dengan dokter di rumah
sakit.
Hasil pemeriksaan lanjt didapatkan data: Warna kulit kemerahan atau pink, hidrasi
baik, tidak ada
lesi, kuku ada, verniks ada sedikit kulit, lanugo terdapat di bahu, nevi tidak ada pada tubuh, dan
terdapat milia pada hidung. Kulit sedikit kotor masih ada sisa darah pada tangan dan kaki.
Pemeriksaan kepala dan leher: rambut masih banyak darah, Kepala bentuk bulat, kepala tidak
ada moolding, tidak ada caput suksedamun, tidak ada hematom, sutura teraba tidak menyatu,
fontanel anterior dan posterior teraba, ukuran lingkar kepala 33 cm. Saat dilakukan
pemeriksaan mata didapatkan mata bersih, simetris, doll eye baik, reflek terhadap cahaya baik,
reflex kornea positif, konjungtiva ananemis, skelra anikterik, kelopak mata edema.
Telinga simetris, bentuk telinga normal, daun telinga fleksibel, lubang telinga terbuka,
posisi pina sejajar dengan kantus mata, startel reflex positif. Hidung tidak ada pengeluaran,
bayi mampu bernafas spontan, terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat milia, tidak ada
pengeluaran secret, mukosa hidung basah dan terdapat cairan di rongga mulut. Posisi mulut
simetris, gerakan bibir simetris, dan tidak ada kelainan pada palatum, dan tidak muntah,
terdapat reflks rooting, sucking, swallowing, terdapat reflex menggigit, mengunyah dsn reflex
bite nepis. Bentuk muka normal, bulat, dan tidak ada kelainan pada wajah. Pergerakan leher
baik dari satu sisi ke sisi lain, banyak darah dan verniks caseosa. Bentuk dada siemtris, gerakan
dada simetris, warna kulit merah mudagerakan pernafasan teratur, RR 55x/menit, dan lingkar
dada 31cm. Putting susu tidakada peneluaran ASI.
Abdomen tidak ada distensi, tidak ada benjolan, tali pusat tidak ada perdarahan, tali
pusat masih basah, tampak pembuluh darah pada tali pusat, tali pusat di klem,bising usus
terdengar, dan lingkar perut 30 cm. Fleksibilitas tulang punggung baik, bentuk lurus tidak, dan
tidak ada kelainan pada bentuk tulang punggung reflek galan dan peres baik, terdapat lanugo
pada punggung dan terdapat tanda bitu pada bokong. Jari tangan baik, terdapat reflex
menggenggam, reflex moro positif, dan jari kaki ada lima, nadi brachial teraba, nadi femoral
teraba, pergerakan aktif, tidak ada tremor, dan posisi kaki normal, reflex stepping positif, reflex
babinski positif, posisi kaki fleksi. Genetalia tidak ada kelainan, labia minora menonjol, klitoris
menonjol,sedikit kotor, BAK pertama kali pada tanggal 7 juni 2020 pukul 07.00 WIB.
 Bayi Ny.E langsung diberikan ASI pertama pada tanggal 06 juni 2016 pada pukul 22.00
wib, air susu yang keluar masih berwarna kuning. BAB pertama kali pada tanggal 07 juni 2020
pada pukul 07.00 WIB, terdapat mekonium hitam kehijau-hijauan, dan BAK pertama pada
pukul 07.00 WIB. Pada hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan hasil golongan darah B,
rhesus positif. Terapi yang diberikan yaitu terapi injeksi vitamin K, 0,5 mg, dan hepatitis B 0,5
ml. Terapi lain-lain diberikan tetes mata (kloramfenikal 0,5 ml). Saat ini bayi ditempatkan di
Ruang Perinatologi, bayi berada di box bayi dengan lampu sorot menghangatkan tubuhnya.

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR NORMAL

(BBLN)
ASUHAN KEPERAWATAN BBLN PADA BY X,
USIA 0 BLN, DI RUANG…………..RS……………
KOTA…………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Bayi : By. X
2. Umur bayi : 10 mnt Tgl/Jam lahir : Tidak ada
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. No.RM : Tidak ada
5. Nama Orang Tua
a. Nama Ibu : Tidak ada a. Nama Ayah : Tidak ada
b. Umur : Tidak ada b. Umur : Tidak ada
c. Suku/ kebangsaan : Tidak ada c. Suku/ kebangsaan : Tidak ada
d. Agama : Tidak ada d. Agama : Tidak ada
e. Pendidikan : Tidak ada e. Pendidikan :
f. Pekerjaan : Tidak ada Tidak ada
g. Alamat rumah : Tidak ada f. Pekerjaan : Tidak ada
g. Alamat rumah : Tidak ada
B. STATUS KESEHATAN
1. Riwayat penyakit kehamilan :
Riwayat kehamilan: pada trimester pertama ada mual muntah tetapi masih bias makan
dalam porsi kecil tapi sering, trimester kedua tidak ada keluhan, tidak ada penyakit pada
kehamilan, pada trimester ketiga, diketahui bayi letah sungsang hingga pada ANC yang
terakhir sehingga direncanakana untuk operasi SC.
2. Riwayat Persalinan Sekarang
3. Jenis persalinan : SC
4. Di tolong oleh : Tidak ada
5. Lama persalinan : Tidak ada
 6. Kala I : Tidak ada
7. Kala II : Tidak ada
8. Ketuban pecah : Spontan.../ Amniotomy Lamanya :
Warna : jernih
Bau/ tidak :
Jumlah : cc
9. Komplikasi persalinan
a. Ibu : Tidak diketahui
b. Bayi : bayi letak sungsang hingga pada ANC yang terakhir
sehingga direncanakana untuk operasi SC.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan bayi baru lahir:
a. Nilai Apgar: 1-5’ : 8
5-10’ : 10

b. Ukuran antopometrik:
- BB : 3100 gr
- TB : 49 cm
- Lingkar kepala : 35 cm
- Lingkar dada : 32 cm
- Lingkar abdomen: 30 cm
c. Tanda-tanda vital : Pemeriksaan secara rinci
- BP : Tidak ada
- HR : 122x/menit
- RR : 55x/menit
- S : 36,3oC
2. Kepala & muka : rambut masih banyak darah, Kepala bentuk bulat, kepala
tidak ada moolding, tidak ada caput suksedamun, tidak ada hematom, sutura
teraba tidak menyatu, fontanel anterior dan posterior teraba, ukuran lingkar
kepala 33 cm. . Bentuk muka normal, bulat, dan tidak ada kelainan pada wajah.
Pergerakan leher baik dari satu sisi ke sisi lain, banyak darah dan verniks
caseosa
3. Mata : mata bersih, simetris, doll eye baik, reflek terhadap cahaya baik, reflex
kornea positif, konjungtiva ananemis, skelra anikterik, kelopak mata edema
4. Telinga simetris, bentuk telinga normal, daun telinga fleksibel, lubang telinga
terbuka, posisi pina sejajar dengan kantus mata, startel reflex positif.
5. Hidung : tidak ada pengeluaran, bayi mampu bernafas spontan, terdapat
pernafasan cuping hidung, terdapat milia, tidak ada pengeluaran secret, mukosa
hidung basah dan terdapat cairan di rongga mulut.
 6. Mulut simetris, gerakan bibir simetris, dan tidak ada kelainan pada palatum,
dan tidak muntah, terdapat reflks rooting, sucking, swallowing, terdapat reflex
menggigit, mengunyah dsn reflex bite nepis..
7. Leher : bentuk leher (panjang / pendek), kebersihan, ROM, pembesaran
kelenjar, kelainan. (tumor sternomastoid, kista bronchial, kista thyrogional,
goiter) fraktur clavical
8. Dada : siemtris, gerakan dada simetris, warna kulit merah mudagerakan
pernafasan teratur, RR 55x/menit, dan lingkar dada 31cm. Putting susu
tidakada peneluaran ASI
9. Abdomen : Abdomen tidak ada distensi, tidak ada benjolan, tali pusat tidak ada
perdarahan, tali pusat masih basah, tampak pembuluh darah pada tali pusat, tali
pusat di klem,bising usus terdengar, dan lingkar perut 30 cm.
10. Lengan : lingkar lengan, kekuatan otot, ROM, kuku, reflek moro, reflek
genggam, kebersihan, fleksi, extensi, poly/ syndachly. Jari tangan baik,
terdapat reflex menggenggam, reflex moro positif, dan jari kaki ada lima, nadi
brachial teraba, nadi femoral teraba, pergerakan aktif, tidak ada tremor, dan
posisi kaki normal, reflex stepping positif, reflex babinski positif, posisi kaki
fleksi.
11. Pinggul dan Bokong Fleksibilitas tulang punggung baik, bentuk lurus tidak,
dan tidak ada kelainan pada bentuk tulang punggung reflek galan dan peres
baik, terdapat lanugo pada punggung dan terdapat tanda bitu pada bokong
12. Genetalia
Genetalia perempuan : tidak ada kelainan, labia minora menonjol, klitoris
menonjol,sedikit kotor, BAK pertama kali pada tanggal 7 juni 2020 pukul
07.00 WIB.
13. Anus: terdapat mekonium hitam kehijau-hijauan, dan BAK pertama pada pukul
07.00 WIB.
14. Tungkai dan kaki : pergerakan, jumlah jari, kesimetrisan, Clubfoot, tungkai
fleksi, kuku, refleks-refleks (gracp, placing with drawl, crossed extention,
stepping)
15. Kulit : Warna kulit kemerahan atau pink, hidrasi baik, tidak ada lesi, kuku ada,
verniks ada sedikit kulit, lanugo terdapat di bahu, nevi tidak ada pada tubuh,
dan terdapat milia pada hidung. Kulit sedikit kotor masih ada sisa darah pada
tangan dan kaki.

D. DATA PENUNJANG
1. Lab, X-Ray, USG, CT Scan: golongan darah B, rhesus positif
2. Terapi Medis : injeksi vitamin K, 0,5 mg, dan hepatitis B 0,5 ml.
Terapi lain-lain diberikan tetes mata (kloramfenikal 0,5 ml).
3. Skor Downe : Tidak ada
4. Skor Ballard : Tidak ada
 II. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Analisa Data
no Data Etiology Masalah keperawatan
1. DS: Bersihan jalan nafas
- Tidak ditemukan data tidak efektif
DO:
- Cuping hidung (+)
- Terdapat cairan di rongga mulut
- Bbln apgar 8
2. DS: Gangguan
- Tidak ditemukan data termoregulasi
DO:
- Suhu : 36,3
- Bayi dalam lampu sorot
3. DS: Risiko Infeksi
- Tidak ditemukan data
DO:
- Tali pusat basah
- Terdapat pembuluh darah di tali
pusat
- Tali pusat di klem
- usia 10 mnt
4. Ds: Risiko perdarahan
Do:
- Belum di berikan vit K
- Tidak ada petechie
5. Ds: Risiko aspirasi
Do:
- Tidak muntah
- Terdapat cairan di rongga mulut

b. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas
2. termoregulasi tidak efektif b.d stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus
3. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan ketahanan tubuh primer (tali
pusat)
4. Risiko perdarahan b.d komplikasi kehamilan (sungsang)
5. Risiko aspirasi b.d penurunan refleks muntah dan/batuk
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Definisi : ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten
Kategori : fisiologis
Sub kategori : respirasi
[ CITATION Tim17 \l 1057 ]

Kriteria hasil/tujuan Intervensi

setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Manajemen jalan napas
bersihan jalan napas membaik menurun dengan observasi
kriteria hasil: 1. Monitor pola napas
bersihan jalan napas 2. Monitor sputum
Indicator Awal Target
1. Pola napas Terapetik
1. Lakukan penghisapan lender <15 detik
2. Berikan oksigen, jika perlu

Kolaborasi
Keterangan 1. Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator, expetoran, mukolitik, jika perlu.
1. : memburuk
2. : cukup memburuk
3. : sedang
4. : Cukup membaik
5. : membaik
[ CITATION Tim18 \l 1057 ]
[ CITATION Tim19 \l 1057 ]
 Termoregulasi tidak efektif
Definisi :
Kategori : lingkungan
Sub kategori : keamanan dan proteksi
[ CITATION Tim17 \l 1057 ]

Kriteria hasil/tujuan Intervensi

setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Regulasi temperature
termoregulasi membaik dengan kriteria hasil: 1. monitor suhu bayi sampai stabil (36,5-37,5)
termoregulasi neonates 2. monitor warna kulit dan suhu kulit
Indicator Awal Target 3. catat apakah ada tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
1. Suhu tubuh
2. Suhu kulit terapetik

1. bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas

2. tempatkan bayi baru lahir dibawah radiant warmer
Keterangan 3. gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
1. Menurun
2. cukup menurun edukasi
3. Sedang 1. jelaskan cara mencegah heatexhaustion dan heatstroke
4. Cukup meningkat 2. jelaskan cara pencegahan hipotermi karna terpapar udara dingim
5. meningkat kolaborasi
1. kolaborasi dalam pemberian antipiretik, jika perlu
[ CITATION Tim19 \l 1057 ]
[ CITATION Tim18 \l 1057 ]

Resiko infeksi
Definisi : beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenil
Kategori : lingkungan
Sub kategori : keamanan dan proteksi
 [ CITATION Tim17 \l 1057 ]

Kriteria hasil/tujuan Intervensi

setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Pencegahan infeksi
tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil: observasi
infeksi infeksi 1. monitor tanda dan gejala infeksi local ( suhu tubuh, tidak ada edema di tali pusat) dan
Indicator Awal Target sistemik (tali pusat)
1. interpretasi terapetik
gejala fisik 1. berikan perawatan kulit pada area edema (tali pusat)
2. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3. pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi (tali pusat)

Keterangan edukasi
1. : menurun 1. jelaskan tanda dan gejala infeksi (dolor, calor, tumor, rubor, fungsiolaisa tali pusat)
2. cukup menurun 2. ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Sedang 3. ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
4. Cukup meningkat
5. meningkat kolaborasi
1. kolaborasi dalam pemberian imunisasi, jika perlu
[ CITATION Tim19 \l 1057 ]
[ CITATION Tim18 \l 1057 ]

Resiko pendarahan
Definisi : berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi didalam tubuh) terjadi hingga keluar tubuh (external)
Kategori : fisiologis
Sub kategori : sirkulasi
[ CITATION Tim17 \l 1057 ]

Kriteria hasil/tujuan Intervensi

setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Pencegahan aspirasi
tingkat pendarahan menurun dengan kriteria hasil: observasi
tingkat pendarahan 1. monitor tanda dan gejala pendarahan
Indicator Awal Target edukasi
1. suhu tubuh 1. jelaskan tanda gejala perdarahan (dibawah kulit, tanda-tanda adanya petechi)
2. anjurkan meningkatkan asupan cairan (ASI)
3. anjurkan untuk segera melapor jika terjadi pendarahan
kolaborasi
1. kolaborasi dalam pemberian Vit. K
Keterangan
1. memburuk
2. cukup memburuk
3. Sedang [ CITATION Tim18 \l 1057 ]
4. Cukup membaik
5. membaik

[ CITATION Tim19 \l 1057 ]

Resiko aspirasi
Definisi : berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, ebnda cair dan padat kedalam saluran trakeobronkhial akibat disfungsi
mekanisme protektif saluran nafas
Kategori : fisiologis
Sub kategori : respirasi
[ CITATION Tim17 \l 1057 ]

Kriteria hasil/tujuan Intervensi

 setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Pencegahan aspirasi
resiko respirasi menurun dengan kriteria hasil: observasi
tingkat aspirasi 1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
Indicator Awal Target 2. Monitor status pernafasan
1. Kemampuan terapetik
menelan 1. Sediakan suction diruangan
2. Kebersihan 2. Penghisapan jalan napas
mulut 3. Insersi selang nasogastric jika diperlukan
4. Pemberian makanan enteral
Keterangan 5. Pengaturan posisi
1. : menurun
2. : cukup menurun
3. : Sedang
4. : Cukup meningkat
5. : meningkat
[ CITATION Tim18 \l 1057 ]
[ CITATION Tim19 \l 1057 ]

IMPLEMENTASI
n TANG MASALAH TINDAKAN EVALUASI TT/ NAMA
O GAL PERAWAT
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Observasi S : Tidak ditemukan data LR
benda asing dalam jalan napas 1. Memonitor pola napas
2. memonitor sputum O : - cuping hidung (-)
- apgar 10
Terapetik - cairan rongga mulut (-)
 3. melakukan penghisapan lender <15 detik
4. memberikan oksigen, jika perlu A : bersihan jalan nafas
teratasi
Kolaborasi P : Lanjutkan intervensi
5. berkolaborasi dalam pemberian
bronkodilator, expetoran, mukolitik, jika
perlu.

termoregulasi tidak efektif b.d stimulasi Regulasi temperature S : tidak ditemukan data ISMI
pusat termoregulasi hipotalamus 1. memonitor suhu bayi sampai stabil O: AHDIAH
(36,5-37,5) 36,3
2. memonitor warna kulit dan suhu kulit A:
3. mencatat apakah ada tanda dan gejala
Termoregulasi tidak efektif
hipotermia dan hipertermia
belum teratasi
terapetik P : lanjutkan intervensi

1. membedong bayi segera setelah lahir

untuk mencegah kehilangan panas
2. menempatkan bayi baru lahir dibawah
radiant warmer
3. mengunakan topi bayi untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir

edukasi
1. menjelaskan cara mencegah
heatexhaustion dan heatstroke
2. menjelaskan cara pencegahan hipotermi
karna terpapar udara dingim
kolaborasi
1. berkolaborasi dalam pemberian
antipiretik, jika perlu

observasi S : Tidak ditemukan data LR

Risiko infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan ketahanan tubuh primer
(tali pusat)
1. memonitor tanda dan gejala infeksi O : Usia 10 menit
local ( suhu tubuh, tidak ada edema di A : Resiko infeksi belum
tali pusat) dan sistemik (tali pusat) teratasi
terapetik
P : intervensi dilanjutkan
2. memberikan perawatan kulit pada area
edema (tali pusat)
3. mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4. mempertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi (tali pusat)

edukasi
5. menjelaskan tanda dan gejala infeksi
(dolor, calor, tumor, rubor, fungsiolaisa
tali pusat)
6. mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
7. mengajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi

kolaborasi
1. berkolaborasi dalam pemberian
imunisasi, jika perlu

Risiko perdarahan b.d komplikasi observasi S : tidk di temukan data LR

kehamilan (sungsang) 1. memonitor tanda dan gejala pendarahan O:
edukasi tidak ada petechi
2. menjelaskan tanda gejala perdarahan tidak ada pendarahan
(dibawah kulit, tanda-tanda adanya A : risiko pendarahan teratasi
petechi) P : intervensi dilanjutkan
3. menganjurkan meningkatkan asupan
cairan (ASI)
4. menganjurkan untuk segera melapor jika
terjadi pendarahan
kolaborasi
1. berkolaborasi dalam pemberian Vit. K
Risiko aspirasi b.d penurunan refleks
muntah dan/batuk
observasi S : tidak ditemukan data LR
1. memonitor tingkat kesadaran, batuk,
muntah dan kemampuan menelan O:
2. memonitor status pernafasan - tidak bisa batuk
terapetik
3. menyediakan suction diruangan A : risiko aspirasi belum
4. melalukan Penghisapan jalan napas teratasi
5. melakakukan Insersi selang nasogastric P : Intervensi dihentikan
jika diperlukan
6. membemberikan makanan enteral
7. melakukan Pengaturan posisi