Surat Pengantar Pemeriksaan TBC

Kepada,
Puskesmas ...................................
Di tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Hasil Skrining oleh Kader

Kontak Serumah Kontak Erat Batuk

Gejala lain : Faktor Resiko:

Batuk Berdarah DM
Sesak Nafas Umur > 60th
Berkeringat di Malam Hari Ibu Hamil
Demam/Meriang >1 bulan Perokok
Pernah berobat TB
usia < 5 tahun tapi tidak tuntas

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..………….., ....../........../............

Kader