DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, JOURNAL READING

PERAWATAN INTENSIF DAN SEPTEMBER 2020

MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

HIPOTENSI INTRAOPERATIF DAN AKIBAT NEUROLOGISNYA

Oleh:
Dolly Milan Wiranegoro
XC064191020

SUPERVISOR PEMBIMBING:
dr. Haizah Nurdin, M.Kes, Sp.An-KIC

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF DAN
MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 LEMBARAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Dolly Milan Wiranegoro

NIM : XC064181070
Judul Jurnal : Hipotensi intraoperatif dan akibat neurologisnya

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Departemen

Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin

Makassar, September 2020

Supervisor Pembimbing

dr. Haizah Nurdin, M.Kes, SpAn-KIC

 HIPOTENSI INTRAOPERATIF DAN AKIBAT NEUROLOGISNYA
Qiong Yu, Jiangtao Qi, and Yingwei Wang

Tujuan review

Hipotensi intraoperatif (IOH) dapat membuat pasien berisiko hipoperfusi serebral dengan
penurunan aliran darah otak (CBF), dan menyebabkan cedera neurologis pasca operasi.
Berdasarkan literatur dalam beberapa tahun terakhir, tinjauan ini mencoba untuk
memperbaiki definisi IOH dan mengevaluasi dampaknya pada hasil neurologis.

Temuan terbaru

Meskipun ambang batas tekanan darah absolut dan relatif (BP), dengan atau tanpa periode
kumulatif, telah digunakan dalam studi klinis kolektif, tidak ada ambang pasti IOH yang
ditetapkan untuk komplikasi neurologis, termasuk stroke perioperatif, gangguan kognitif
pasca operasi, dan delirium. CBF secara bersama-sama dimodulasi oleh beberapa proses
tekanan (yaitu autoregulasi tekanan serebral) dan proses non-tekanan, termasuk faktor
perancu pasien, pembedahan dan anestesi. Faktor perancu dan variabilitas dalam autoregulasi
tekanan otak mungkin menghalangi evaluasi efek IOH pada hasil neurologis. Lebih lanjut,
mayoritas bukti yang disajikan dalam ulasan ini adalah studi kohort, yang lemah dalam
menunjukkan hubungan sebab-akibat antara IOH dan komplikasi neurologis. Pemeliharaan
TD target berdasarkan pemantauan saturasi oksigen serebral regional (rScO2) atau
autoregulasi tekanan serebral tampaknya terkait dengan penurunan insiden komplikasi
neurologis pasca operasi.

Ringkasan

Meskipun kurangnya nilai ambang yang diketahui, IOH merupakan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi yang ditargetkan untuk meningkatkan hasil neurologis. Penatalaksanaan TD
yang ideal direkomendasikan untuk mempertahankan TD target berdasarkan pemantauan
rScO2 atau autoregulasi tekanan serebral.
PENGANTAR

Cedera neurologis perioperatif, termasuk stroke perioperatif, delirium pasca operasi (POD),
gangguan kognitif pasca operasi (POCD), keadaan vegetatif persisten dan kematian otak,
dapat menjadi komplikasi yang menghancurkan setelah operasi. Perlindungan saraf sangat
penting dalam perawatan perioperatif. Mempertahankan perfusi serebral yang adekuat
melalui manajemen tekanan perfusi serebral yang optimal dapat mengurangi komplikasi
neurokognitif perioperatif. Autoregulasi tekanan serebral, kemampuan intrinsik otak,
mempertahankan aliran darah serebral (CBF) yang relatif stabil meskipun tekanan darah (BP)
berfluktuasi. Secara teori, hanya hipotensi ekstrim yang berada di bawah batas bawah
autoregulasi tekanan serebral yang dapat membuat pasien berisiko hipoperfusi otak karena
penurunan CBF, yang dapat menyebabkan komplikasi neurokognitif pasca operasi. Namun,
CBF secara bersama-sama dimodulasi oleh beberapa proses tekanan dan non-tekanan,
termasuk faktor pasien, pembedahan dan anestesi [1 &&]. Selain itu, hubungan antara
hipotensi intraoperatif (IOH) dan hasil neurologis belum sepenuhnya terungkap. Tujuan
artikel ini adalah untuk mengidentifikasi IOH dan mendapatkan lebih banyak wawasan
tentang potensi dampaknya pada hasil neurologis dengan meninjau literatur yang relevan
dalam beberapa tahun terakhir.

KONTROVERSI: DEFINISI STANDARISASI HIPOTENSI INTRAOPERATIF

Satu analisis kohort retrospektif menemukan bahwa pemaparan yang berkepanjangan dari
tekanan arteri rata-rata (MAP) di bawah ambang absolut 65mmHg atau ambang relatif 20%
dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan cedera miokard dan ginjal pada pasien setelah
operasi nonkardiak [2]. Hasil penelitian menyarankan bahwa variabel temporal harus
dimasukkan dalam definisi IOH. Namun, banyak kontroversi mengenai konsekuensi IOH,
terutama sejauh mana hal itu dapat mempengaruhi hasil neurologis seperti stroke, POD atau
POCD. Berbagai ambang batas TD absolut dan relatif (tekanan sistolik, diastolik, rata-rata,
atau perfusi) dengan atau tanpa periode kumulatif telah digunakan dalam penelitian
sebelumnya [3]. Misalnya, IOH didefinisikan sebagai SBP kurang dari 90mmHg dan
berlangsung selama lebih dari 15 menit selama operasi pada pasien dengan perdarahan
subaraknoid [4]. Dalam penelitian lain, ambang batas tekanan darah absolut (MAP
<50mmHg) atau ambang batas TD relatif (tekanan dasar menurun sebesar 20, 30 atau 40%)
digunakan sebagai nilai batas selama prosedur nonkardiak dan non-bedah [5,6]. Otak secara
intrinsik mempertahankan perfusi yang stabil melalui mekanisme autoregulasi tekanan.
Secara teoritis, mengidentifikasi batas bawah autoregulasi tekanan serebral akan membantu
mencegah IOH dan potensi komplikasi neurokognitif akibat hipoperfusi. Namun, batas
bawah autoregulasi tekanan menyajikan berbagai ambang batas (53-113 mmHg) pada
sukarelawan yang sehat [7]. Autoregulasi tekanan bergeser ke kanan pada pasien dengan
hipertensi kronis dapat dikembalikan ke tingkat normal setelah pengobatan antihipertensi
berhasil [8]. Mengingat perbedaan antar individu dan variabilitas intra-individu dalam
autoregulasi tekanan serebral, sulit untuk menentukan IOH standar [1,9]. Upaya masa depan
harus fokus pada identifikasi batas bawah pada pasien individu dan menggunakan batas
bawah ini untuk memandu manajemen BP dalam perawatan perioperatif.

HIPOTENSI INTRAOPERATIF DAN GANGGUAN NEUROKOGNITIF

PERIOPERATIF

Peningkatan jumlah penelitian telah memberikan bukti penurunan fungsi kognitif pasien
lanjut usia yang menjalani operasi jantung dan nonkardiak. Menurut Manual Diagnostik dan
Statistik untuk Gangguan Mental, nomenklatur edisi kelima (DSM-5), 'gangguan
neurokognitif perioperatif' (PNCD) diusulkan sebagai istilah menyeluruh untuk gangguan
kognitif pada periode pra, intraoperatif dan pasca operasi, yang mencakup neurokognitif pra
operasi. gangguan, POD (peristiwa akut), pemulihan neurokognitif tertunda (hingga 30 hari)
dan POCD (hingga 12 bulan) [10].
Berbagai penelitian telah menyelidiki efek IOH pada PNCD, terutama pada orang tua
dan pasien sakit kritis. Satu studi kohort observasi menunjukkan tidak ada korelasi yang
signifikan antara IOH dan POD pada pasien yang menjalani operasi jantung on-pump [11].
Namun, satu percobaan acak prospektif mengungkapkan bahwa tekanan perfusi sistemik 80-
90mmHg berkorelasi dengan lebih sedikit POD dan POCD, dibandingkan dengan tekanan
perfusi 60-70mmHg selama bypass kardiopulmoner (CPB) [12]. Percobaan acak bersarang
lainnya menunjukkan bahwa risiko POD berkurang sebesar 45% pada pasien yang target
MAPnya dipertahankan dalam batas autoregulasi serebral selama CPB, dibandingkan dengan
mereka yang menjalani perawatan biasa [13]. Dalam operasi nonkardiak, satu analisis kohort
retrospektif menunjukkan bahwa hipotensi intraoperatif dan postoperatif terkait dengan POD
pada pasien sakit kritis, dengan insiden POD dilaporkan menjadi 35% [14]. Sebuah studi
menunjukkan bahwa IOH (SBP <80mmHg) dikaitkan dengan POD pada pasien usia
menengah dan tua yang menjalani operasi tulang belakang [15]. Beberapa studi kohort
prospektif juga memberikan bukti korelasi antara IOH, fluktuasi BP dan POD pada pasien
usia lanjut yang menjalani operasi untuk perbaikan patah tulang pinggul [16,17]. Namun,
studi kohort prospektif lainnya menemukan bahwa baik hipotensi absolut (MAP <50 atau
60mmHg) maupun hipotensi relatif (menurun 20, 30 atau 40%) selama periode intraoperatif
yang terkait dengan POD atau POCD pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi umum
[5,18,19]. Bukti keseluruhan tidak menawarkan jawaban pasti tentang dampak IOH pada
PNCD pada pasien yang menjalani operasi jantung dan nonkardiak.

HIPOTENSI INTRAOPERATIF DAN CEDERA ISKEMIK SEREBRAL

Cedera iskemik serebral, termasuk stroke perioperatif, serangan iskemik sementara (TIA) dan
iskemia serebral tertunda (DIC), adalah salah satu komplikasi perioperatif yang umum,
terutama pada pasien yang menjalani prosedur jantung dan bedah saraf [20,21,22].
Stroke iskemik pasca operasi didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal atau global
baru yang berasal dari serebrovaskular, berlangsung lebih dari 24 jam, dan tidak ada sebelum
operasi. Bergantung pada jenis pembedahan, kejadian stroke pasca operasi kira-kira 0,1-8,7%
[20]. Meskipun kurangnya pemahaman yang jelas tentang patofisiologi stroke perioperatif
setelah operasi jantung, emboli serebral dan / atau hipoperfusi serebral dianggap sebagai
penyebab utama [23]. Sebuah studi kohort retrospektif menunjukkan bahwa MAP kurang dari
64mmHg selama 10 menit atau lebih selama CPB berkorelasi dengan risiko yang lebih tinggi
dari stroke pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi jantung dengan CPB. Bahkan
hipotensi relatif ringan (MAP awal menurun 10%) selama CPB dikaitkan dengan
peningkatan risiko stroke [21]. Namun, penelitian ini dibatasi oleh desain retrospektif dan
observasi, dan tidak dapat mengesampingkan IOH sebagai faktor risiko langsung dari stoke
pasca operasi versus curah jantung yang rendah, hipovolemia dan penggunaan vasopressor.
Dalam studi case-control lainnya, IOH (MAP menurun lebih dari 30% dari baseline) secara
signifikan terkait dengan terjadinya stroke iskemik pasca operasi dalam 10 hari setelah
prosedur nonkardiak dan non-bedah, menunjukkan bahwa risiko stroke pasca operasi
meningkat 1.013 kali setiap menit IOH [6]. Berdasarkan hasil ini, MAP disarankan menjadi
target hemodinamik terapeutik intraoperatif dalam mengurangi kejadian stroke pasca operasi.
Namun, dalam satu studi kasus-kontrol yang sesuai dengan skor kecenderungan, tidak ada
bukti hubungan antara IOH ringan (MAP <70mmHg) dan stroke pasca operasi ditemukan
pada pasien yang menjalani operasi nonkardiak, nonneurologis dan non-karotis dengan
anestesi umum [24].
Pasien dengan stroke iskemik akut yang sudah ada sebelumnya, perdarahan
subarachnoid aneurisma (aSAH) atau penyakit Moyamoya mungkin memiliki risiko
komplikasi neurologis yang lebih tinggi setelah operasi bedah saraf, karena kelainan
neurovaskular intrinsik. Dalam satu kohort retrospektif pasien yang menjalani anestesi umum
untuk terapi endovaskular, hipotensi intraprosedural dengan penurunan MAP lebih dari 40%
adalah prediktor independen dari hasil neurologis yang buruk, yang didefinisikan sebagai
Skor Rankin yang dimodifikasi 3 bulan setelah prosedur [22]. Namun, Hoff et al. [25]
melakukan studi kohort retrospektif dari 164 pasien dengan aSAH yang menjalani
pemotongan aneurisma. Analisis univariat menunjukkan bahwa penurunan MAP lebih dari
50% dikaitkan dengan hasil neurologis yang buruk (kecacatan parah, keadaan vegetatif
persisten atau kematian). Setelah penyesuaian untuk usia dan skor Skala Penilaian Federasi
Ahli Bedah Saraf Dunia (WFNS), IOH bukan merupakan faktor risiko independen untuk DIC
pasca operasi atau hasil neurologis yang buruk [25]. Hasil dibatasi oleh pemilihan pasien dan
desain retrospektif. Dibandingkan dengan pasien yang tidak dimasukkan, pasien yang
dilibatkan umumnya dalam kondisi klinis yang lebih baik, dengan risiko yang lebih rendah
untuk gangguan autoregulasi serebral. Mengingat ketidakkonsistenan dalam studi ini, studi
klinis yang dirancang lebih prospektif diperlukan untuk mengidentifikasi dampak IOH pada
cedera iskemik neurologis yang terjadi setelah operasi. Selain itu, mayoritas bukti yang
disajikan dalam tinjauan ini adalah studi kohort, yang tidak cukup kuat untuk menunjukkan
hubungan sebab-akibat antara IOH dan komplikasi neurologis.

FAKTOR-FAKTOR YANG BERDASARKAN HASIL NEUROLOGIS

Sejumlah besar bukti telah menunjukkan bahwa CBF secara bersama-sama dimodulasi oleh
beberapa proses tekanan (yaitu autoregulasi tekanan serebral) dan proses non-tekanan,
termasuk faktor pasien, pembedahan dan anestesi, yang dapat mengganggu evaluasi efek IOH
pada hasil neurologis [1]. Faktor yang berhubungan dengan pasien termasuk usia, jenis
kelamin, penyakit, aktivitas metabolik, tonus simpatis, pengobatan pra operasi dan
sebagainya [14,26,27]. Pasien lanjut usia lebih cenderung memiliki komorbiditas
serebrovaskular karena autoregulasi otak mereka yang lemah, yang mungkin memerlukan
target BP yang lebih tinggi untuk mempertahankan perfusi otak yang adekuat [21]. Satu studi
kohort retrospektif menunjukkan bahwa hipotensi pra operasi, SBP kurang dari 119mmHg
dan DBP kurang dari 63mmHg tergantung dosis meningkatkan risiko IOH dan mortalitas 30
hari pada pasien usia lanjut setelah operasi noncardiac elektif [28]. Kelanjutan preoperatif
dari penghambat reseptor angiotensin / penghambat enzim pengubah angiotensin mungkin
berkorelasi dengan peningkatan risiko IOH, stroke dan mortalitas [29]. Beta-blocker yang
dimulai sebelum operasi dikaitkan dengan risiko tinggi stroke dan mortalitas, terutama pada
pasien usia lanjut dengan hipertensi sistolik [30,31]. Faktor terkait pembedahan, seperti jenis
prosedur, CPB, kehilangan darah dan transfusi, juga harus diperhitungkan. European Society
of Anaesthesiology (ESA) mengeluarkan pedoman yang merekomendasikan penggunaan
dexmedetomidine, agonis reseptor 2 yang sangat selektif, dalam operasi kardiovaskular
utama untuk mengurangi kejadian POD [32]. Sebuah uji coba terkontrol acak prospektif
mengkonfirmasi bahwa, dibandingkan dengan plasebo, dosis kecil dexmedetomidine dapat
secara signifikan mengurangi kejadian POD pada pasien di atas 65 tahun yang menjalani
operasi nonkardiak elektif, dan tidak ada perbedaan dalam kejadian hipotensi dan bradikardia
antara kedua kelompok. [33]. Analisis networkmeta secara komprehensif menganalisis obat
sedatif intraoperatif yang biasa digunakan, seperti ketamin, dexmedetomidine, midazolam,
propofol, sevoflurane dan desflurane. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ketamin dan
dexmedetomidine paling efektif dapat mengurangi kejadian POD pada pasien bedah jantung
dan nonkardiak. Midazolam dikaitkan dengan peningkatan risiko POD [34]. Oleh karena itu,
sulit untuk melihat IOH sebagai faktor risiko independen untuk cedera neurologis perioperatif
versus faktor perancu.

PENGELOLAAN BP INTRAOPERATIF IDEAL

Mengingat kurangnya nilai ambang pasti dari IOH dan berbagai faktor perancu yang
mengganggu IOH dan hasil neurologis, manajemen BP intraoperatif yang ideal berdasarkan
pemantauan autoregulasi tekanan otak atau saturasi oksigen serebral regional (rScO2)
mungkin lebih cocok. rScO2 sangat terkait dengan hipoperfusi otak atau vasospasme selama
revaskularisasi karotis atau prosedur melingkar aneurisma [35,36]. Dalam studi kohort
observasional prospektif, peningkatan skor desaturasi rScO2 divalidasi sebagai prediktor
independen POD setelah embolisasi aneurisma intrakranial elektif, sementara tidak ada
hubungan yang signifikan antara penurunan SBP maksimum dan POD [37]. Dibandingkan
dengan perawatan standar, mempertahankan MAP target dalam batas autoregulasi tekanan
otak mengurangi risiko POD sebesar 45% pada pasien yang menjalani CPB [13]. Saat ini,
apakah manajemen TD individual dapat mengurangi komplikasi neurologis masih belum
dapat disimpulkan. Ini perlu diverifikasi oleh studi kohort prospektif lebih lanjut [38].
KESIMPULAN

Mengingat bahwa berbagai faktor perancu dapat mengganggu kejadian hemodinamik selama
operasi dan menyebabkan cedera neurologis pasca operasi, ambang batas IOH belum
ditentukan. Berdasarkan bukti kolektif, IOH adalah faktor risiko yang dapat diperoleh yang
dapat ditargetkan untuk meningkatkan hasil neurologis. Manajemen BP yang ideal untuk
mempertahankan MAP target berdasarkan rScO2 atau autoregulasi tekanan serebral.
Percobaan terkontrol acak multisenter lebih lanjut diperlukan untuk memastikan dampak IOH
pada hasil neurologis.
REFERENSI
1. Meng L, Wang Y, Zhang L, McDonagh DL. Heterogeneity and variability in pressure
autoregulation of organ blood flow: lessons learned over 100þ years. Crit Care Med
2019; 47:436–448.
2. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al. Relationship between intraoperative
hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds,and
acute kidney and myocardial injury after noncardiac surgery: a retrospective cohort
analysis. Anesthesiology 2017; 126:47–65.
3. Bijker J. Intraoperative hypotension. Utrecht: Utrecht University; 2011.
4. Chang HS, Hongo K, Nakagawa H. Adverse effects of limited hypotensive anesthesia
on the outcome of patients with subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2000;
92:971–975.
5. Hirsch J, DePalma G, Tsai T, et al. Impact of intraoperative hypotension and blood
pressure fluctuations on early postoperative delirium after noncardiac surgery. Br J
Anaesth 2015; 115:418–426.
6. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, et al. Intraoperative hypotension and perioperative
ischemic stroke after general surgery: a nested case-control study. Anesthesiology
2012; 116:658–664.
7. Larsen FS, Olsen KS, Hansen BA, et al. Transcranial Doppler is valid for
determination of the lower limit of cerebral blood flow autoregulation. Stroke 1994;
25:1985–1988.
8. Bertel O, Marx BE, Conen D. Effects of antihypertensive treatment on cerebral
perfusion. Am J Med 1987; 82:29–36.
9. Sessler DI, Bloomstone JA, Aronson S, et al. Perioperative Quality Initiative
consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective
surgery. Br J Anaesth 2019; 122:563–574.
10. Evered L, Silbert B, Knopman DS, et al. Recommendations for the nomenclature of
cognitive change associated with anaesthesia and surgery—2018. Br J Anaesth 2018;
121:1005–1012.
11. Wesselink E, Kappen T, Van Klei W, et al. Intraoperative hypotension and delirium
after on-pump cardiac surgery. Br J Anaesth 2015; 115:427–433.
12. Siepe M, Pfeiffer T, Gieringer A, et al. Increased systemic perfusion pressure during
cardiopulmonary bypass is associated with less early postoperative cognitive
dysfunction and delirium. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40:200–207.
13. Brown CH, Neufeld KJ, Tian J, et al. Effect of targeting mean arterial pressure during
cardiopulmonary bypass by monitoring cerebral autoregulation on postsurgical
delirium among older patients: a nested randomized clinical trial. JAMA Surg 2019;
154:819–826.
14. Maheshwari K, Ahuja S, Khanna AK, et al. Association between perioperative
hypotension and delirium in postoperative critically ill patients: a retrospective cohort
analysis. Anesth Analg 2020; 130:636–643.
15. Jiang X, Chen D, Lou Y, Li Z. Risk factors for postoperative delirium after spine
surgery in middle-and old-aged patients. Aging Clin Exp Res 2017; 29:1039–1044.
16. Radinovic K, Denic LM, Milan Z, et al. Impact of intraoperative blood pressure,
blood pressure fluctuation, and pulse pressure on postoperative delirium in elderly
patients with hip fracture: a prospective cohort study. Injury 2019;50:1558–1564.
17. Wang N-Y, Hirao A, Sieber F. Association between intraoperative blood pressure and
postoperative delirium in elderly hip fracture patients. PLoSOne 2015; 10:e0123892.
18. Langer T, Santini A, Zadek F, et al. Intraoperative hypotension is not associated with
postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing general anesthesia
for surgery: results of a randomized controlled pilot trial. J Clin Anesth 2019; 52:111–
118.
19. Valeria T, Frederic R, Oarda B, et al. Intraoperative hypotension and delirium in
patients with hip fracture. Ge´ riatr Psychol Neuropsych Vieill 2020;18:25–33.
20. Ng JL, Chan MT, Gelb AW. Perioperative stroke in noncardiac, nonneurosurgical
surgery. Anesthesiology 2011; 115:879–890.
21. Sun LY, Chung AM, Farkouh ME, et al. Defining an intraoperative hypotension
threshold in association with stroke in cardiac surgery. Anesthesiology 2018;
129:440–447.
22. 22. Lo¨whagen Hende´n P, Rentzos A, Karlsson J-E, et al. Hypotension during
endovascular treatment of ischemic stroke is a risk factor for poor neurological
outcome. Stroke 2015; 46:2678–2680.
23. Selnes OA, Gottesman RF, Grega MA, et al. Cognitive and neurologic outcomes after
coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2012; 366:250–257.
24. Hsieh JK, Dalton JE, Yang D, et al. The association between mild intraoperative
hypotension and stroke in general surgery patients. Anesth Analg 2016; 123:933–939.
25. Hoff R, Van Dijk G, Mettes S, et al. Hypotension in anaesthetized patients during
aneurysm clipping: not as bad as expected? Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:1006–
1011.
26. Meng L, Hou W, Chui J, et al. Cardiac output and cerebral blood flow the integrated
regulation of brain perfusion in adult humans. Anesthesiology 2015; 123:1198–1208.
27. Meng L, Gelb AW. Regulation of cerebral autoregulation by carbon dioxide.
Anesthesiology 2015; 122:196–205.
28. Venkatesan S, Myles P, Manning H, et al. Cohort study of preoperative blood
pressure and risk of 30-day mortality after elective noncardiac surgery. Br J Anaesth
2017; 119:65–77.
29. Va´ zquez-Narva´ ez KG, Ulibarri-Vidales M. The patient with hypertension and new
guidelines for therapy. Curr Opin Anesthesiol 2019; 32:421–426.
30. Venkatesan S, Jørgensen ME, Manning HJ, et al. Preoperative chronic betablocker
prescription in elderly patients as a risk factor for postoperative mortality stratified by
preoperative blood pressure: a cohort study. Br J Anaesth 2019; 123:118–125.
31. Group PS. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing
noncardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;
371:1839–1847.
32. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-
based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol
2017; 34:192–214.
33. Su X, Meng Z-T, Wu X-H, et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in
elderly patients after noncardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-
controlled trial. Lancet 2016; 388:1893–1902.
34. Cui Y, Li G, Cao R, et al. The effect of perioperative anesthetics for prevention of
postoperative delirium on general anesthesia: a network meta-analysis. J Clin Anesth
2020; 59:89–98.
35. Pedrini L, Magnoni F, Sensi L, et al. Is near-infrared spectroscopy a reliable method
to evaluate clamping ischemia during carotid surgery? Stroke Res Treat 2012;
2012:156975.
36. Bhatia R, Hampton T, Malde S, et al. The application of near-infrared oximetry to
cerebral monitoring during aneurysm embolization: a comparison with
intraprocedural angiography. J Neurosurg Anesthesiol 2007;19:97–104.
37. Wang X, Feng K, Liu H, et al. Regional cerebral oxygen saturation and postoperative
delirium in endovascular surgery: a prospective cohort study. Trials 2019; 20:504.
38. Yu Y, Zhang K, Zhang L, et al. Cerebral near-infrared spectroscopy (NIRS) for
perioperative monitoring of brain oxygenation in children and adults. Cochrane
Database Syst Rev 2018; CD010947.