LAPORAN KASUS

DM TIPE 2 NON OBESE DAN BATU GINJAL

KOLESTEROL

MPPD INTERNA PERIODE 16 AGUSTUS – 19 SEPTEMBER 2021

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W
No. RM : 410213
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 25 Mei 1974
Umur : 47 tahun
Alamat : Lingkungan Bontoa, Maros
Tanggal Pemeriksaan : 2 September 2021
 ANAMNESIS
KELUHAN
UTAMA
Nyeri pinggang
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Seorang laki-laki berusia 47 tahun dirujuk dari RS Hikmah dengan keluhan nyeri punggung kiri & kanan. Awalnya pasien pertama kali merasakan
nyeri pinggang saat tahun 2018 dan terdiagnosis batu ginjal yang masih kecil, dan pasienmenggunakan DJ Stent yang dilepas pasang tiap 2 bulan.
Jadwal pemasangan DJ Stent di bulan Februari 2021, namun pasien telat dan penggantian DJ Stent diundur hingga bulan Mei. Nyeri punggung yang
saat ini dirasakan pasien bersifat bilateral, memberat terutama saat pasien beraktivitas dan nyeri berkurang saat istirahat atau berbaring. Nyeri bersifat
hilang timbul. Pasien sempat mengomsumsi obat anti nyeri (Mefinal) namun dirasa kurang efeknya dan distop. Sebelum masuk RS, pasien sempat
mengalami anuria, mual muntah dan demam, namun demam saat ini sudah teratasi. Nyeri kepala tidak ada. Nyeri menelan tidak ada. Hilang atau
berkurangnya penciuman dan pengecapan tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak napas tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Mual dan muntah saat ini tidak
ada. BAK saat ini berwarna merah setelah pelepasan kateter dan berangsur-angsur memudar. BAB dalam batas normal dan tidak ada keluhan
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT
TERDAHULU
• Riwayat DM tipe 2 sejak tahun 2008 dan mengonsumsi obat insulin secara teratur

Levemir 0-0-28 μL/sc

Novorapid 12-12-12 μL/sc

• Riwayat hipertensi, PJK, ginjal, liver, TB paru, asma, rokok, stroke dan minum alkohol
tidak ada

• Riwayat alergi tidak ada

RIWAYAT KELUARGA
• Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan yang sama
 PEMERIKSAAN
FISIK
Deskripsi Umum
Keadaan umum : Sakit sedang/Compos mentis E4M6V5
BB: 84 kg TB: 171 cm IMT: 28,72 kg/m2

Tanda Vital
Tekanan Darah : 125/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,3 derajat celcius
 PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah dicabut, wajah simetris

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus tidak ada, edema periorbita ada

Hidung : Bentuk normal, pendarahan tidak ada, sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada

Mulut : Sianosis tidak ada, lidah kotor tidak ada, gusi berdarah tidak ada, oral ulcer tidak ada

Leher : Simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
 PEMERIKSAAN
FISIK
Thoraks
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis,
Palpasi : Vokal Fremitus sama kedua hemithorax
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : Bronkovesikuler, bunyi napas kesan mengecil, ronkhi dan wheezing tidak ada.

Jantung : BJ S1/S2 Reguler, murmur tidak ada

Abdomen :
Inspeksi : Tampak cembung, distended ada, pelebaran vena collateral tidak ada
Palpasi : Hepar dan lien sulit dievaluasi, undulasi positif
Perkusi : Redup
Auskultasi : Peristaltik kesan normal

Ekstremitas : edema pretibial ada, spider navi tidak ada, eritema palmar tidak ada, akral hangat.
 PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
30/06/2021

CHEST X-RAY
• Efusi Pleura Bilateral
• Cor sulit dievaluasi
• EWS Score 6.8 (moderate probability)

USG ABDOMEN
• Efusi Pleura Dextra
• Ascites
• Hepatomegaly suspek kongesti
• Cystitis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan 10/08/2021 Nilai Rujukan
WBC 13.6 4.00-10.00
Neut 78 52.0-75.0
Lymp 14.9 20.0-40.0
NLR 5.2 1-3
HGB 15.4 12.0-16.0
PLT 495 150-500
PT 10.8 10-14 detik
aPTT 41.4 22.0-30.0 detik
INR 1.04 2.0-8.0
Ureum 67 10-50 mg/dL
Kreatinin 2.20 L (<1.3), P (<1.1) mg/dL
Asam Urat 5.8 L (3.4-7), P (2.4-6)
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan 10/08/2021 Nilai Rujukan
Natrium 131 136-145
Kalium 4.8 3.5-5.1
Klorida 109 97-111
GDS 98 140
GOT 18 <38
GPT 9 <41
Albumin 1.5 3.5-5.0
Protein Total 3,3 4-5.2
Kolesterol Total 473 <200
HDL 54 L (>55); P (>65)

LDL 330 <130

TG 308 <200

Apusan Darah Tepi Leukositosis dengan tanda infeksi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan 10/08/2021 Nilai Rujukan
Urinalisis
Protein +++/300 Negatif
Glukosa ++/250 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Sedimen Leukosit 2 <5
Sedimen Eritrosit 1 <5
Sedimen Epitel 36
ASSESMENT
- SYNDROME NEFROTIK
- ASCITES GRADE II
- HIPOALBUMINEMIA
- EFUSI PLEURA BILATERAL
- HIPONATREMIA RINGAN
- HIPERTENSI ON TREATMENT
- MALNUTRISI
 TERAPI PLANNING
• Bed rest
• Awasi klinis dan tanda vital
• Diet protein 0,6 mg/kgBB/hari
• Target tekanan darah 125/75 mmHg
• Diet rendah kolesterol <60 gr/hari
• Balance cairan per 24 jam (target negatif)
• Human albumin 20% 100 cc/24 jam/IV
• Biopsi ginjal
• Metylprednisolone 16 mg/12 jam/oral
• Cek foto thorax PA
• Furosemide 40 mg/ 12 jam/IV
• Ukur lingkar perut dan BB per hari
• Candesartan 8 mg/24 jam/ oral
• Lansoprazole 30 mg/24 jam/oral
• Onoiwa tab/12 jam/ oral
• Atorvastatin 20 mg/24 jam/oral
TERIMA KASIH
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, infographics & images by Freepik