Laporan

Kasus
Hipertiroid, DM Tipe
2 dan Dislipidemia
 Identitas Pasien
Nama : Tn. SG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 25-12-1975 (45 tahun)
Alamat : Dusun Lena Polman
Pekerjaan : Petani
No. Rekam Medik : 886053
Rumah Sakit : Wahidin Sudirohusodo
Tanggal Masuk : 19-08-2021
 01
Anamnesis Terpimpin
 Keluhan Utama:
Berdebar-debar

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke poli Endokrin RSWS dengan keluhan jantung berdebar-debar yang
dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Keluhan yang dirasakan hilang timbul tanpa dipengaruhi aktivitas. Pasien juga
mengeluh sering berkeringat walaupun tidak beraktivitas berat dan cuaca panas. Pasien mengatakan lebih nyaman
pada suhu ruangan yang dingin. Pasien mengeluh mudah lelah dan tidak bertenaga walaupun melakukan aktivitas
ringan dan disertai kedua tangan gemetaran. Demam tidak ada. Batuk tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Sesak napas
tidak ada. Pasien juga mengeluh sering merasa kesemutan pada kedua tangan, Kesemutan ini biasanya muncul pada
saat pasien melakukan aktivitas. Selain itu, pasien mengatakan sering kencing pada malam hari dengan frekuensi
lebih dari 10 kali. Pasien juga terus-menerus merasa haus dan nafsu makan meningkat. Pola makan pasien tidak
teratur, sering mengkonsumsi makanan yang digoreng dan berlemak; dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah.
Pasien jarang berolahraga. Pasien mengatakan ada penurunan berat badan kurang lebih 6 kg selama 1 bulan terakhir.
Frekuensi BAB meningkat dengan konsistensi encer. Riwayat merokok ada selama kurang lebih 30 tahun sebanyak 1
bungkus perhari. Riwayat konsumsi alkohol tidak ada. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada.
 Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat DM disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit penyakit jantung disangkal

Riwayat Keluarga:

Riwayat ibu kandung menderita diabetes kurang lebih sejak 10 tahun yang lalu
dan tidak berobat teratur
 02
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Sakit sedang, compos mentis (E4M6V5),
BB/TB : 62/160
Status Gizi : IMT 22,78 (Normal)

Tanda Vital

Tensi : 140/90 mmHg

Nadi : 117 kali/menit
Pernapsan : 20 kali/menit
Suhu : 36°C
Sp02 : 99% tanpa modalitas
 Kepala Telinga

● Ekspresi: dbn ● Tophi : (-)

● Simetris muka : Simetris ● Nyeri tekan di prosesus mastoideus (-)
● Deformitas : Normocephal,
● Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Hidung
Mata
● Pendarahan : (-)
● Eksoftalmus/enoftalmus : (-)
● Tekanan bola mata : tidak dievaluasi
● Kelopak mata : edem palpebra (-)
● Konjungtiva : Anemi (-) Mulut
● Sklera : Ikterus (-)
● Gerakan : dbn ● Bibir : Kering (-)
● Kornea : Jernih ● Gigi geligi : dbn
● Pupil : Isokor 2.5 ; 2.5, refleks (+) ● Gusi : Perdarahan (-)
 Leher Paru
● Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran ● Inspeksi : Simetris kedua hemithoraks saat statis
● Kelenjar gondok : Pembesaraan tiroid grade 1A dan dinamis
● DVS : JVP R+2 cmH2O ● Palpasi : Vokal fremitus sama kedua
● Pembuluh darah : tidak ada bruit hemithoraks dan nyeri tekan (-)
● Kaku kuduk : (-) ● Perkusi :
○ Paru kanan/kiri : Sonor/sonor
○ Batas paru-paru : ICS V midklavikularis dekstra
Dada ○ Batas paru belakang kanan: V Th-9
○ Batas paru belakang kiri : V Th-10
● Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki dan
● Inspeksi : Simetris kedua hemithoraks saat statis
wheezing (-)
dan dinamis
● Bentuk : normochest
● Pembuluh darah : dbn
● Buah dada : dbn
● Sela iga : Tidak ada pelebaran
● Rhonki/wheezing : (-)/(-)
● Lain-lain : dbn
 Jantung Alat Kelamin
● Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Tidak dievaluasi
● Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V
midclvucularis sinistra Anus dan Rektum
● Perkusi : Batas jantung dbn
● Auskultasi : BJ I/II : Reguler, tidak ada bunyi Tidak dievaluasi
tambahan
Punggung
Perut
● Palpasi : dbn
● Perkusi : Nyeri ketok (-)
● Inspeksi : Distensi (-), caput medusa (-)
● Auskultasi : Tidak dievaluasi
● Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
○ Hati : Tidak ada pembesaran
● Gerakan : dbn
○ Limpa : Tidak ada pembesaran ● Lain-lain : (-)
○ Ginjal : Ballotement (-)
○ Lain-lain : dbn Ekstremitas
● Perkusi : Timpani
● Auskultasi : Peristaltik dbn Akral hangat, CTR < 2 detik, Edema pretibial (-)
 03
Pemeriksaan
Penunjang
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HGB 15.9 12.0-14.0 gr/dl
WBC 7.1 4.0-10.0 103/ul
RBC 5.47 4.0-4.9 106/ul

Pemeriksaan HCT 48 38.0-42.0 %

Darah Rutin MCV 87 80.0-94.0 fL
(18-06-2019) MCH 29 26.0-32.0 pg
MCHC 33 32.0-36.0 gr/dl
PLT 347 150-400 103/ul
NEUT 48.0 52.0-75.0 %
LYMPH 38.9 20.0-40.0 %
MONO 7.9 2.00-8.00 103/ul
BASO 0.8 0.00-0.10 103/ul
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Kolestrol total 221 200
HDL 47 L (>55); P (65)
LDL 157 <130
Trigliserida 122 200
Pemeriksaan GDP 129 110
Kimia Darah
GD2PP 419 <200
(16-08-2019)
HbA1c 7.5 4-6
Ureum 19 10-50
Kreatinin 0.70 L (<1.3); P (<1.1)
Asam urat 4.9 P (2.4-5.7); P (3.4-7.0)

FT4 >7.77 0.93-1.71

TSHs <0.05 0.27-4.20
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HGB 15.5 12.0-14.0 gr/dl
WBC 9.2 4.0-10.0 103/ul
RBC 5.27 4.0-4.9 106/ul

Pemeriksaan HCT 45 38.0-42.0 %

Darah Rutin MCV 85 80.0-94.0 fL
(22-02-2021) MCH 29 26.0-32.0 pg
MCHC 35 32.0-36.0 gr/dl
PLT 348 150-400 103/ul
NEUT 42.0 52.0-75.0 %
LYMPH 38.9 20.0-40.0 %
MONO 8.5 2.00-8.00 103/ul
BASO 0.9 0.00-0.10 103/ul
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
GDP 117 110
SGOT 25 <200

Pemeriksaan SGPT 46 <38

Kimia Darah Ureum 19 <41
(22-02-2021) Kreatinin 0.70 L (<1.3); P (<1.1)
FT4 1.79 0.93-1.71
TSHs <0.05 0.27-4.20
 04
Resume
 Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke poli Endokrin RSWS dengan keluhan jantung berdebar-debar
yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Keluhan yang dirasakan hilang timbul tanpa dipengaruhi aktivitas.
Pasien juga mengeluh sering berkeringat walaupun tidak beraktivitas berat dan cuaca panas. Pasien
mengatakan lebih nyaman pada suhu ruangan yang dingin. Pasien mengeluh mudah lelah dan tidak
bertenaga walaupun melakukan aktivitas ringan dan disertai kedua tangan gemetaran. Demam tidak ada.
Batuk tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Sesak napas tidak ada. Pasien juga mengeluh sering merasa
kesemutan pada kedua tangan, Kesemutan ini biasanya muncul pada saat pasien melakukan aktivitas. Selain
itu, pasien mengatakan sering kencing pada malam hari dengan frekuensi lebih dari 10 kali. Pasien juga terus-
menerus merasa haus dan nafsu makan meningkat. Pola makan pasien tidak teratur, sering mengkonsumsi
makanan yang digoreng dan berlemak; dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien jarang berolahraga.
Pasien mengatakan ada penurunan berat badan kurang lebih 6 kg selama 1 bulan terakhir. Frekuensi BAB
meningkat dengan konsistensi encer. Riwayat merokok ada selama kurang lebih 30 tahun sebanyak 1
bungkus perhari. Riwayat konsumsi alkohol tidak ada. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum sakit sedang, compos mentis (E4M6V5), tanda vital didapatkan
takikardi, TD 140/90, sedangkan pernapasan dan suhu dalam batas normal. Pemeriksaan leher didapatkan
pembesaraan kelenjar tiroid grade 1A. Tidak didapatkan kelainana pada pemeriksaan kepala, mata, telinga,
hidung, mulut, thoraks, abdomen dan ektremitas.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil normal pada pemeriksaan hematologi rutin. Pada
kimia darah didapatkan hasil GDS 129 mg/dl, GD2PP 419 mg/dl, HbA1c 7.5%, ureum kreatinin normal,
kolestroltotal 221, LDL 157, FT4 >7.77 dan TSHs <0.05.
 05
Assessment
 Diagnosis

1 2 3
Hipertiroid Dislipidemia
Diabetes Melitus Tipe 2
 06
Planning
Terapi
Farmakologi :
● Thyrozole 10 mg/24 jam/oral
● Metformin 300 mg/6 jam/oral
● Propanolol 10 mg/24 jam/oral
● Atorvastatin 20mg/24 jam/oral

Non Farmako:
● Konsumsi makanan yang seimbang dan sesuai
kebutuhan kalori dan zat gizi pasien
● Konsumsi cukup serat dari kacang-kacangan , buah
dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi
serat.
● Rutin melakukan latihan jasmani

Rencana Pemeriksaan
● Evaluasi fungsi tiroid
● Evaluasi GDP, HbA1c
● Evaluasi fraksi lipid
 07
Prognosis
 Prognosis

1 2 3
Ad Functionam: Ad Sanationam: Ad Vitam:
Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
 Terima
Kasih!
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, infographics & images by Freepik and illustrations by Stories