LAPORAN KASUS

MPPD INTERNA PERIODE 16 AGUSTUS – 19 SEPTEMBER 2021

 IDENTITAS PASIEN

Nama : MR
No. RM : 943701
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 09 November 2002
Umur : 18 tahun
Alamat : Pinrang
Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 2021
 KELUHAN
UTAMA
Bengkak pada seluruh tubuh
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien masuk dengan pengantar dari poli ginjal hipertensi dengan suspek sindrom nefrotik pro biopsi. Pasien mengeluh bengkak seluruh tubuh
dialami sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan bengkak awalnya pada wajah kemudian ke perut dan kaki. Keluhan ini dirasakan hilang timbul dengan
perawatan di RS Pinrang diberikan terapi spironolakton, methylprednisolone. Demam tidak ada, riwayat demam ada 1 bulan yang lalu namun keluhan
sudah teratasi. Nyeri kepala tidak ada. Nyeri menelan tidak ada. Gangguan penciuman dan pengecapan tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak napas ada,
dirasakan sejak 3 minggu yang lalu. Sesak napas dirasakan hilang timbul setelah konsumsi obat dari rumah sakit. Sesak napas diperberat jika
beraktifitas dan pada posisi berbaring, sesak napas tidak dipengaruhi cuaca. Nyeri dada tidak ada. Mual ada sejak 3 minggu lalu, keluhan berkurang
jika keluhan perut membesar berkurang. Muntah tidak ada. Nyeri perut ada. Nafsu makan (?). Buang air kecil sedikit, warna kuning keruh, nyeri saat
BAK tidak ada, BAK bercampur darah tidak ada, BAK berpasir tidak ada. BAB kesan normal, frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak, Buang air
besar sedikit-sedikit, riwayat BAB encer berwarna hitam tidak ada, BAB berdarah tidak ada. Riwayat BAB encer warna kehitaman tidak ada
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT
TERDAHULU
• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada

• Riwayat berobat di RS Pinrang dalam 1 bulan terakhir sebanyak 3 kali. Keluhan pasien
berkurang kemudian dipulangkan namun selang 4 hari keluhan muncul kembali. Pasien
kemudian dirujuk ke rawat jalan RSWS.

• Riwayat hipertensi tidak ada

• Riwayat diabetes mellitus tidak ada

• Riwayat penyakit jantung tidak ada

• Riiwayat penyakit keganasan tidak ada

 ANAMNESIS
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Pasien belum menikah tinggal dengan orang tua

• Pasien lulusan SMA dan saat ini belum bekerja

• Pasien anak ke-3 dari 4 bersaudara

• Riwayat sering meminum minuman berenergi sejak SMP

• Riwayat merokok sejak SMA setengah bungkus per hari, namun sudah berhenti sejak 1
bulan yang lalu

RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan yang sama

 PEMERIKSAAN
FISIK
Deskripsi Umum
Keadaan umum : Sakit sedang/Compos mentis E4M6V5

Tanda Vital
Tekanan Darah : 133/107 mmHg
Nadi : 99 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 36,4 derajat celcius
SpO2 : 96% tanpa modalitas
 PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah dicabut, wajah simetris

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus tidak ada, edema periorbita ada

Hidung : Bentuk normal, pendarahan tidak ada, sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada

Mulut : Sianosis tidak ada, lidah kotor tidak ada, gusi berdarah tidak ada, oral ulcer tidak ada

Leher : Simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
 PEMERIKSAAN
FISIK
Thoraks
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis,
Palpasi : Vokal Fremitus sama kedua hemithorax
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : Bronkovesikuler, bunyi napas kesan mengecil, ronkhi dan wheezing tidak ada.

Jantung : BJ S1/S2 Reguler, murmur tidak ada

Abdomen :
Inspeksi : Tampak cembung, distended ada, pelebaran vena collateral tidak ada
Palpasi : Hepar dan lien sulit dievaluasi, undulasi positif
Perkusi : Redup
Auskultasi : Peristaltik kesan normal

Ekstremitas : edema pretibial ada, spider navi tidak ada, eritema palmar tidak ada, akral hangat.
 PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
30/06/2021

CHEST X-RAY
• Efusi Pleura Bilateral
• Cor sulit dievaluasi
• EWS Score 6.8 (moderate probability)

USG ABDOMEN
• Efusi Pleura Dextra
• Ascites
• Hepatomegaly suspek kongesti
• Cystitis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan 10/08/2021 Nilai Rujukan
WBC 13.6 4.00-10.00
Neut 78 52.0-75.0
Lymp 14.9 20.0-40.0
NLR 5.2 1-3
HGB 15.4 12.0-16.0
PLT 495 150-500
PT 10.8 10-14 detik
aPTT 41.4 22.0-30.0 detik
INR 1.04 2.0-8.0
Ureum 67 10-50 mg/dL
Kreatinin 2.20 L (<1.3), P (<1.1) mg/dL
Asam Urat 5.8 L (3.4-7), P (2.4-6)
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan 10/08/2021 Nilai Rujukan
Natrium 131 136-145
Kalium 4.8 3.5-5.1
Klorida 109 97-111
GDS 98 140
GOT 18 <38
GPT 9 <41
Albumin 1.5 3.5-5.0
Protein Total 3,3 4-5.2
Kolesterol Total 473 <200
HDL 54 L (>55); P (>65)

LDL 330 <130

TG 308 <200

Apusan Darah Tepi Leukositosis dengan tanda infeksi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan 10/08/2021 Nilai Rujukan
Urinalisis
Protein +++/300 Negatif
Glukosa ++/250 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Sedimen Leukosit 2 <5
Sedimen Eritrosit 1 <5
Sedimen Epitel 36
ASSESMENT
- SYNDROME NEFROTIK
- ASCITES GRADE II
- HIPOALBUMINEMIA
- EFUSI PLEURA BILATERAL
- HIPONATREMIA RINGAN
- HIPERTENSI ON TREATMENT
- MALNUTRISI
 TERAPI PLANNING
• Bed rest
• Awasi klinis dan tanda vital
• Diet protein 0,6 mg/kgBB/hari
• Target tekanan darah 125/75 mmHg
• Diet rendah kolesterol <60 gr/hari
• Balance cairan per 24 jam (target negatif)
• Human albumin 20% 100 cc/24 jam/IV
• Biopsi ginjal
• Metylprednisolone 16 mg/12 jam/oral
• Cek foto thorax PA
• Furosemide 40 mg/ 12 jam/IV
• Ukur lingkar perut dan BB per hari
• Candesartan 8 mg/24 jam/ oral
• Lansoprazole 30 mg/24 jam/oral
• Onoiwa tab/12 jam/ oral
• Atorvastatin 20 mg/24 jam/oral
TERIMA KASIH
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, infographics & images by Freepik