JOURNAL READING

INTRAOPERATIVE HYPOTENSION
AND NEUROLOGICAL OUTCOMES

Q I O N G Y U , J I A N G TA O Q I , A N D Y I N G W E I WA N G

Dolly Milan Wiranegoro

XC064191020

SUPERVISOR PEMBIMBING :
dr. Haizah Nurdin, M.Kes, Sp.An-KIC
ABSTRAK
 INTRODUCTION

• Cedera neurologis perioperatif, termasuk stroke perioperatif, delirium pasca operasi, gangguan kognitif pasca operasi ,
keadaan vegetatif persisten dan kematian otak, dapat menjadi komplikasi yang berbahaya setelah operasi.
Mempertahankan perfusi serebral yang adekuat melalui manajemen tekanan perfusi serebral yang optimal dapat
mengurangi komplikasi neurokognitif perioperatif
• Secara teori, hanya hipotensi ekstrim yang berada di bawah batas bawah autoregulasi tekanan serebral yang dapat
membuat pasien berisiko hipoperfusi otak karena penurunan aliran darah serebral, yang dapat menyebabkan komplikasi
neurokognitif pasca operasi.
 CONTROVE RS Y: THE STANDARDIZE D
DEF INITION OF INT RAOPER ATIVE
HYP OTENS ION

 
• Satu analisis kohort retrospektif menemukan bahwa pemaparan yang berkepanjangan dari Mean Arterial Pressure (MAP) di
bawah ambang absolut 65mmHg atau ambang relatif 20% dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan cedera miokard dan
ginjal pada pasien setelah operasi nonkardiak
• Hasil penelitian menyarankan bahwa variabel temporal harus dimasukkan dalam definisi hipotensi itnraoperatif. Namun,
banyak kontroversi mengenai konsekuensi hipotensi intraoperatif, terutama sejauh mana hal itu dapat mempengaruhi hasil
neurologis seperti stroke, delirium pasca operasi atau gangguan kognitif pasca operasi.
• Dalam penelitian lain, ambang batas tekanan darah absolut (MAP<50mmHg) atau ambang batas tekanan darah relatif
(tekanan dasar menurun sebesar 20, 30 atau 40%) digunakan sebagai nilai batas selama prosedur nonkardiak dan non-bedah
• Mengingat perbedaan antar individu dan variabilitas intra-individu dalam autoregulasi tekanan serebral, sulit untuk
menentukan hipotensi intraoperatif standar
 INTRAOP ERAT IVE HYP OTENS ION AND
P ERIOP ERATIVE NEUROCOGNITIVE
DI SORDER S

 
• Peningkatan jumlah penelitian telah memberikan bukti penurunan fungsi kognitif pasien lanjut usia yang menjalani operasi
jantung dan nonkardiak
• Berbagai penelitian telah menyelidiki efek hipotensi intraoperatif pada gangguan neurokognitif perioperatif, terutama pada
orang tua dan pasien sakit kritis. Satu studi kohort observasi menunjukkan tidak ada korelasi yang signifikan antara
hipotensi intraoperatif dan delirium pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi jantung on-pump
• Sebuah studi menunjukkan bahwa hipotensi intraoperatif ( SBP <80mmHg) dikaitkan dengan delirium pasca operasi pada
pasien usia menengah dan tua yang menjalani operasi tulang belakang . Beberapa studi kohort prospektif juga memberikan
bukti korelasi antara hipotensi intraoperatif, fluktuasi tekanan darah dan delirium pasca operasi pada pasien usia lanjut yang
menjalani operasi untuk perbaikan patah tulang pinggul
• Studi kohort prospektif lainnya menemukan bahwa baik hipotensi absolut (MAP <50 atau 60mmHg) maupun hipotensi
relatif (menurun 20, 30 atau 40%) selama periode intraoperatif yang terkait dengan delirium pasca operasi atau gangguan
kognitif pasca operasi pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi umum
 INTRAOPERATIVE HYPOTENSION AND
CEREBRAL ISCHEMIC INJURY
• Cedera iskemik serebral, termasuk stroke perioperatif, Transient Ischemic Attack (TIA) dan Delayed Cerebral Ischemia
(DIC), adalah salah satu komplikasi perioperatif yang umum, terutama pada pasien yang menjalani prosedur jantung dan
bedah saraf
• Sebuah studi kohort retrospektif menunjukkan bahwa MAP kurang dari 64mmHg selama 10 menit atau lebih selama
bypass kardiopulmoner berkorelasi dengan risiko yang lebih tinggi dari stroke pasca operasi pada pasien yang menjalani
operasi jantung dengan bypass kardiopulmoner. Bahkan hipotensi relatif ringan (MAP awal menurun 10%) selama bypass
kardiopulmoner dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke
• Dalam studi case-control lainnya, hipotensi intraoperatif (MAP menurun lebih dari 30% dari baseline) secara signifikan
terkait dengan terjadinya stroke iskemik pasca operasi dalam 10 hari setelah prosedur nonkardiak dan non-bedah,
menunjukkan bahwa risiko stroke pasca operasi meningkat 1.013 kali setiap menit hipotensi intraoperatif .
• Namun, Hoff et al. melakukan studi kohort retrospektif dari 164 pasien dengan perdarahan subarachnoid aneurisma yang
menjalani pemotongan aneurisma. Analisis univariat menunjukkan bahwa penurunan MAP lebih dari 50% dikaitkan
dengan hasil neurologis yang buruk. Setelah penyesuaian untuk usia dan skor World Federation of Neurological Surgeons
Grading Scale scores (WFNS), hipotensi intraoperatif bukan merupakan faktor risiko independen untuk iskemia serebral
tertunda pasca operasi atau hasil neurologis yang buruk
 CONFOUNDING FACTORS OF
NEUROLOGICAL OUTCOMES
• Sejumlah besar bukti telah menunjukkan bahwa aliran darah serebral secara bersama-sama dimodulasi oleh beberapa
proses tekanan (yaitu autoregulasi tekanan serebral) dan proses non-tekanan, termasuk faktor pasien, pembedahan dan
anestesi, yang dapat mengganggu evaluasi efek hipotensi intraoperatif pada hasil neurologis. Faktor yang berhubungan
dengan pasien termasuk usia, jenis kelamin, penyakit, aktivitas metabolik, tonus simpatis, pengobatan pra operasi dan
sebagainya. Pasien lanjut usia lebih cenderung memiliki komorbiditas serebrovaskular karena autoregulasi otak mereka
yang lemah, yang mungkin memerlukan target tekanan darah yang lebih tinggi untuk mempertahankan perfusi otak yang
adekuat
• Faktor terkait pembedahan, seperti jenis prosedur, bypass kardiopulmoner, kehilangan darah dan transfusi, juga harus
diperhitungkan. European Society of Anaesthesiology (ESA) mengeluarkan pedoman yang merekomendasikan
penggunaan dexmedetomidine
 IDEAL INTRAOPERATIVE BLOOD PRESSURE
MANAGEMENT

• Manajemen tekanan darah intraoperatif yang ideal berdasarkan pemantauan autoregulasi tekanan otak atau saturasi
oksigen serebral regional (rScO2) mungkin lebih cocok. rScO2 sangat terkait dengan hipoperfusi otak atau vasospasme
selama revaskularisasi karotis atau prosedur melingkar aneurisma
• Dalam studi kohort observasional prospektif, peningkatan skor desaturasi rScO2 divalidasi sebagai prediktor independen
delirium pasca operasi setelah embolisasi aneurisma intrakranial elektif, sementara tidak ada hubungan yang signifikan
antara penurunan SBP maksimum dan delirium pasca operasi. Dibandingkan dengan perawatan standar, target
mempertahankan MAP dalam batas autoregulasi tekanan otak mengurangi risiko delirium pasca operasi sebesar 45%
pada pasien yang menjalani bypass kardiopulmoner
• Untuk saat ini, manajemen tekanan darah individual dapat mengurangi komplikasi neurologis masih belum dapat
disimpulkan
 CONCLUSION

• Mengingat bahwa berbagai faktor perancu dapat mengganggu kejadian hemodinamik selama operasi dan menyebabkan
cedera neurologis pasca operasi, ambang batas hipotensi intraoperatif belum ditentukan. Berdasarkan bukti kolektif,
hipotensi intaoperatif adalah faktor risiko yang dapat diperoleh yang dapat ditargetkan untuk meningkatkan hasil
neurologis
• Percobaan terkontrol acak multisenter lebih lanjut diperlukan untuk memastikan dampak hipotensi intraoperatif pada
hasil neurologis.
TERIMA KASIH