Laporan

Kasus
HIPERTENSI
 Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 31-12-1959 (62 tahun)
Alamat : Sidrap
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Rekam Medik : 943305
Rumah Sakit : Poli RSWS
Tanggal Masuk : 23-08-2021
 01
Anamnesis Terpimpin
 Keluhan Utama:
Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli ginjal dan hipertensi dengan keluhan nyeri pada kepala bagian atas menjalar hingga kebelakang
sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa seperti tertekan disertai telinga berdenging. Riwayat
hipertensi sejak 1 tahun lalu, konsumsi obat antihipertensi amlodipine 5mg sejak 1 tahun lalu namun tidak teratur,

Nyeri kepala hebat tidak ada, pandangan kabur tidak ada, nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan tidak ada, mual
dan muntah tidak ada, riwayat keluhan lemah anggota gerak tidak ada, batuk tidak ada, demam tidak ada, sesak tidak
ada, lemas tidak ada BAK & BAB dalam batas normal
 Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat DM tidak ada
• Riwayat peningkatan kadar asam urat tidak ada
• Riwayat peningkatan kadar kolesterol ada, berobat simvastatin 10mg selama 2 tahun dan tidak
teratur
• Riwayat jantung tidak ada
• Riwayat penyakit ginjal tidak ada
• Riwayat keganasan ada, CA Mammae kiri dan telah masektomi pada tanggal 3/6/2021 dan
dilakukan oprasi kedua pada tanggal 3/7/2021

• Pasien seorang ibu rumah tangga Riwayat Keluarga:

• Pasien tinggal bersama suami dan anak
• Riwayat merokok tidak ada
• Pasien minum jamu-jamuan berupa air rebusan dari daun kelor, sirih &
belimbing luwu
• Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan asin
• Riwayat hipertensi dalam keluarga tidak ada. (Saudara, mama , neneknya)
 02
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Sakit ringan, compos mentis (E4M6V5),
BB/TB : 61/160
Status Gizi : IMT 23,8 (Overweight)

Tanda Vital
Tensi : 152/95 mmHg
Nadi : 105 kali/menit
Pernapsan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5°C
Sp02 : 99% tanpa modalitas
Vas : 3-4
 Kepala Telinga

● Ekspresi: Biasa ● Tophi : (-)

● Simetris muka : Simetris ● Nyeri tekan di prosesus mastoideus (-)
● Deformitas : Tidak
● Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Hidung
Mata
● Pendarahan : (-)
● Eksoftalmus/enoftalmus : (-) ● Sekret : (-)
● Tekanan bola mata : TDP
● Kelopak mata : TDP
● Konjungtiva : Anemi (-) Mulut
● Sklera : Ikterus (-)
● Gerakan : TDP ● Bibir : DBN
● Kornea : Reflek Cahaya(+) ● Gigi geligi : TDP
● Pupil : Isokor 2.5 ; 2.5, refleks (+) ● Gusi : TDP
 Leher Paru

● Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran ● Inspeksi : Simetris kiri kanan
● Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaraan ● Palpasi Fremitus Raba: Dalam batas normal
● DVS : DBN kedua lapangan paru
● Pembuluh darah : TDP Nyeri Tekan :Tidak ada
● Kaku kuduk : TDP ● Perkusi :
○ Paru kanan/kiri : Sonor/sonor
○ Batas paru-paru :DBN
○ Batas paru belakang kanan: TDP
Dada ○ Batas paru belakang kiri : TDP
● Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki dan
● Inspeksi : Simetris kiri&kanan, massa tidak ada wheezing tidak ada
● Bentuk : DBN
● Pembuluh darah : DBN
● Buah dada : Post maslektomi sinistra
● Sela iga : Tidak ada pelebaran
● Rhonki/wheezing : (-)/(-)
 Jantung Alat Kelamin
● Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Tidak dievaluasi
● Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
● Perkusi : DBN Anus dan Rektum
● Auskultasi : BJ I/II : Memi reguler,
: Bunyi Tambahan : Tidak ada Tidak dievaluasi

Punggung
Perut
● Palpasi : dbn
● Perkusi : Nyeri ketok (-)
● Inspeksi : tampak cembung, ikut gerak napas,
● Auskultasi : Tidak dievaluasi
tidak ada memar, massa
● Gerakan : dbn
● Palpasi : Tidak ada massa & tidak ada nyeri
● Lain-lain : -
tekan
○ Hati : tidak teraba
○ Limpa : tidak teraba Ekstremitas
○ Ginjal : sulit dinilai
○ Lain-lain : DBN Akral hangat, CTR < 2 detik, Edema tidak ada
● Perkusi : DBN
● Auskultasi : bising usus ada, kesan normal
 03
Pemeriksaan
Penunjang
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
WBC 8.2 4.0-10.0 103/ul
HGB 14.2 12.0-14.0 gr/dl
HCT 42 38.0-42.0 %
MCV 86 80.0-94.0 fL
Pemeriksaan MCH 29 26.0-32.0 pg
Darah Rutin
MCHC 34 32.0-36.0 gr/dl
(23-08-2021)
PLT 306 150-400 103/ul
NEUT 66.1 58.0-70.0 %
LYMPH 26.8 23.0-35.0 %
MONO 5.6 3.00-6.00 103/ul
EO 1.1 23.0-35.0 %
BASO 0.4 3.00-6.00 103/ul
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
GDS 100 < 200 mg/dL
Ureum 20 10-50
Kreatinin 0.70 L (<1.3); P (<1.1)
SGOT 17 <200
Pemeriksaan SGPT 11 <38
Kimia Darah
Asam urat 5.5 P (2.4-5.7); P (3.4-7.0)
(23-08-2021)
Na 143 135 – 145 mEq/L
K 3.7 3,5 – 5,3 mEq/L
Cl 107 100 – 106 mEq/L
 04
Resume
 Seorang perempuan datang ke poli ginjal hipertensi dengan keluhan nyeri kepala bagian atas menyebar
hingga ke belakang sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa seperti tertekan disertai
telinga berdenging. Riwayat hipertensi sejak 1 tahun lalu, konsumsi obat antihipertensi amlodipine 5 mg sejak
1 tahun namun tidak teratur.

• Riwayat kolesterol ada, berobat dengan simvastatin 10mg selama 2 tahun dan tidak
teratur,
• Riwayat keganasan ada. CA Mammae Sinistra dan telah masektomi pada tanggal 3/6/2021
dan dilakukan operasi kedua pada tanggal 3/7/2021
• Riwayat mengonsumsi jamu-jamuan berupa air rebusan dari daun kelor, sirih dan belimbing
luwu
• Riwayat kebiasaan mengonsumsi makanan asin
• Riwayat hipertensi dalam keluarga ada yaitu saudara, ibu dan neneknya

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 159/79, nadi 105x/menit. Tidak didapatkan
kelainan pada pemeriksaan wajah, dada, leher, abdomen dan ekstremitas.

Pada pemeriksaan penunjang didaptkan hasil yang normal.

 05
Assessment
 Diagnosis

Hipertensi grade 1
 06
Planning
Terapi

Farmakologi :
● Amlodipine 10mg/24 jam

Non Farmako:
● Mengurangi makanan yang terlalu asin
● Menjalankan pola hidup sehat

Rencana Pemeriksaan
● Pemeriksaan Lipid profile: total
kolesterol,HDL,LDL,Trigliserida
● Monitoring TTV
 07
Prognosis
 Prognosis

1 2 3
Ad Functionam: Ad Sanationam: Ad Vitam:
Bonam Bonam Bonam
 Terima
Kasih!
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, infographics & images by Freepik and illustrations by Stories