STATUS

PASIEN
ELBERT KOW
X C 06419101
6
IDENTITAS PASIEN

• Nama :Tn. HT
• Jenis : Laki laki
Kelamin
: 22-11-1988
• Tanggal
Lahir :Ternate,
Maluku
• Alamat
: 945054
• Nomor RM
ANAMNESIS

• Keluhan utama: Kepala pusing dan mudah lemas

• Anamnesis Terpimpin:

Pasien datang dengan keluhan kepala pusing dan badan mudah lemas yang di rasakan
sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus, memberat dalam 4 hari
terakhir. Lemas membuat pasien lebih banyak beraktivitas di tempat tidur. Pasien
awalnya datang ke RSWS untuk kontrol penyakit batu ginjal. Pasien di diagnosis batu
ginjal sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien sebelumnya datang ke RS di Ternate dan didiagnosa penyakit ginjal 3 bulan yang
lalu. Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Sesak
nafas tidak ada. Nyeri perut dan ulu hati tidak ada, nyeri pada daerah punggung tidak
ada. Bengkak pada kaki tidak ada. Penurunan berat badan di sangkal. BAK dan BAB
normal
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

• Riwayat hipertensi tidak ada

• Riwayat diabetes tidak ada
• Riwayat minum obat herbal disangkal
• Riwayat mengkonsumsi alkohol
disangkal
PEMERIKSAAN FISIS

• Sakit : Sakit Ringan

• Gizi : C ukup
• Kesadaran : C ompos mentis (GCS
15)
• TTV
• TD: :
• 120/80
Nadi: 98x/min
• RR: 18x/min
• Suhu: 36.5C
• SpO2: 99% tanpa
modalitas
PEMERIKSAAN FISIS

dalam batas normal

dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIS

dalam batas normal T1-T1 tidak hiperemis

lengkap Tidak hiperemis

Pendarahan (-) dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIS

Tidak ada pembesaran

Tidak ditemukan pembersaran dan massa

dalam batas normal

dalam batas normal

dalam batas normal

simetris

dalam batas normal

dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIS

dalam batas normal

Tidak ada

sonor

sonor

CV Th VIII dextra

CV Th IX sinistra
PEMERIKSAAN FISIS

Ictus cordis tidak tampak

Ictus cordis tidak teraba

Batas jantung kanan ICS V parasternalis dextra,

kiri di ICS V linea medioclavicularis sinistra
Murni
reguler

Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS

Perut Cembung

Nyeri tekan tidak ada

Tidak teraba pembesaran

Tidak teraba

pembesaran Tidak

teraba pembesaran

timpani

Peristaltik kesan normal

PEMERIKSAAN FISIS

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

dalam batas normal

dalam batas normal

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Akral hangat, CRT <2 detik, edem -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah Rutin • Kimia Darah • Koagulasi

• W BC : 9.2 • U reum • PT :
• RB C : 252
• C reatenine: • INR 10.6
: 1.75
• H G B : 4.6 • 10.52
SGOT : • A P TT :
1.02
• H C T : 15 • S G PT 29
:
• MCV :
: 83 30.3
• Elektrolit 70
• MCH : 27
• Natrium :
• MCHC : 32 138
• Kalium
• PLT : 303 :
• Klorida
• NEU : 65.1 3.0

• LYM : 19.6 :
111
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• MSCT Thorax : dalam batas

normal
• MSCT Abdomen:
• Hepatomegaly disertai congestive
liver
• Hydronefrosis bilateral grade 1
ASSESMENT

• Anemia normositik normokrom ec. Suspek anemia penyakit

kronis
• Chronic kidney disease G5
• Hipokalemia
PLANNIN G

• Diet rendah protein 0.6-0.8

gr/kgBB/24h
• Diet rendah fosfat
• Diet rendah natrium <2gr
• Nephrosterile
• Transfusi PRC 2 bag (1 bag /hari)
• KSR 600mg/8h
PLANNIN G

• Monitor TTV
• Balance
cairan
• Hemodialisa