Laporan

Kasus
Anemia Penyakit
Kronis
 Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 13-04-1969 (52 tahun)
Alamat : Jl. Toli, Wakatobi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Rekam Medik : 922418
Rumah Sakit : Wahidin Sudirohusodo
Tanggal Masuk : 26-08-2021
 01
Anamnesis Terpimpin
 Keluhan Utama:
Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

 
Seorang perempuan usia 52 tahun datang ke IGD RSWS dengan keluhan lemas dirasakan sejak 2 bulan yang lalu,
lemas dirasakan terus menerus tidak dipengaruhi aktivitas, keluhan semakin hari memberat sehingga pasien lebih
banyak berbaring, penurunan berat badan ada 20 kg dalam 1 tahun, pasien tampak pucat dan kadang merasa
pusing. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang dialami sejak 2 terakhir, nyeri dirasakan hilang timbul di seluruh
area perut, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri muncul terutama saat sete,ah makan dan saat ingin BAB. Nyeri tidak
berkurang dengan buang air besar, demam tidak ada, riwayat perdarahan spontan tidak ada, riwayat deman tidak ada,
riwayat batuk tidak ada, sesak napas tidak ada, nyeri dada tidak ada, mual muntah tidak ada, BAK kadang harus
mengedan, tidak ada riwayat BAK bercampur pasir dan darah. BAB encer 10 kali/hari, ampas ada. Riwayat BAB
bercampur darah 3x dalam 1 tahun yang lalu, disertai lendir. Awalnya pasien mengeluhkan selalu BAB keras dan sulit
selama 1 tahun, riwayat BAB hitam tidak ada. Riwayat berobat ke RS Dr. Tadjuddin Chalid dengan keluhan lemas,
pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan multiple nodul hepar dan nephrolithiasis bilateral. Riwayat konsumsi
obat anti nyeri atau herbal tidak ada.
 Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat DM disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat penyakit ginjal tidak ada

Riwayat Keluarga:

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak diketahui, orang tua
meninggal tidak diketahui penyebabnya.
 02
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum
Sakit sedang, compos mentis (E4M6V5),
BB/TB : 45/157
Status Gizi : 18,25 IMT (underweight)

Tanda Vital

Tensi : 135/70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit
Pernapsan : 18 kali/menit
Suhu : 36,5°C
Sp02 : 99% tanpa modalitas
 Kepala Telinga

● Ekspresi: dbn ● Tophi : (-)

● Simetris muka : Simetris ● Nyeri tekan di processus mastoideus
● Deformitas : Normocephal, (-)
● Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Hidung
Mata
● Pendarahan : (-)
● Eksoftalmus/enoftalmus : (-)
● Tekanan bola mata : tidak dievaluasi
● Kelopak mata : edem palpebra (-)
● Konjungtiva : Anemis Mulut
● Sklera : Ikterus (-)
● Gerakan : dbn ● Bibir : Kering (-)
● Kornea : Jernih ● Gigi geligi : dbn
● Pupil : Isokor 2.5 ; 2.5, refleks (+) ● Gusi : Perdarahan (-)
 Leher Paru
● Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran ● Inspeksi : Simetris kedua hemithoraks saat statis
● Kelenjar gondok : Pembesaraan tiroid grade 1A dan dinamis
● DVS : JVP R+2 cmH2O ● Palpasi : Vokal fremitus sama kedua
● Pembuluh darah : tidak ada bruit hemithoraks dan nyeri tekan (-)
● Kaku kuduk : (-) ● Perkusi :
○ Paru kanan/kiri : Sonor/sonor
○ Batas paru-paru : ICS V midklavikularis dekstra
Dada ○ Batas paru belakang kanan: V Th-9
○ Batas paru belakang kiri : V Th-10
● Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki dan
● Inspeksi : Simetris kedua hemithoraks saat statis
wheezing (-)
dan dinamis
● Bentuk : normochest
● Pembuluh darah : dbn
● Buah dada : dbn
● Sela iga : Tidak ada pelebaran
● Rhonki/wheezing : (-)/(-)
● Lain-lain : dbn
 Jantung Alat Kelamin
● Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Tidak dievaluasi
● Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V
midclvucularis sinistra Anus dan Rektum
● Perkusi : Batas jantung dbn
● Auskultasi : BJ I/II : Reguler, tidak ada bunyi Rectal Toucher (RT) : Sphincter mencekik,
tambahan ampulla berisi feses keras, pada handscoen didapatkan
lendir & feses.
Perut Punggung
● Inspeksi : Distensi (-), caput medusa (-) ● Palpasi : dbn
● Palpasi : Ada nyeri tekan regio suprapubik ● Perkusi : Nyeri ketok (-)
○ Hati : Ada pembesaran 1 jari dibawah arcus
● Auskultasi : Tidak dievaluasi
costa
○ Limpa : Tidak ada pembesaran ● Gerakan : dbn
○ Ginjal : Ballotement (-) ● Lain-lain : (-)
○ Lain-lain : dbn
● Perkusi : Timpani Ekstremitas
● Auskultasi : Peristaltik dbn
Akral hangat, CTR < 2 detik, Edema pretibial (-)
 03
Pemeriksaan Penunjang
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HGB 3.9 12.0-14.0 gr/dl
WBC 6.1 4.0-10.0 103/ul
RBC 2.62 4.0-4.9 106/ul

Pemeriksaan HCT 16 38.0-42.0 %

Darah Rutin MCV 61 80.0-94.0 fL
(26-08-2021) MCH 15 26.0-32.0 pg
MCHC 24 32.0-36.0 gr/dl
PLT 451 150-400 103/ul
NEUT 68.6 52.0-75.0 %
LYMPH 20.9 20.0-40.0 %
MONO 7.7 2.00-8.00 103/ul
BASO 0.2 0.00-0.10 103/ul
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
GDS 102 140
SGOT 20 <38

Pemeriksaan SGPT 10 <41

Kimia Darah Ureum 23 10-50
(26-08-2021) Kreatinin 0.73 L (<1.3); P (<1.1)
Natrium 133 136-145
Kalium 4.0 3.5-5.1
Klorida 100 97-111
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
PH 6.0 4.5– 8.0
Protein Negatif Negatif

Pemeriksaan Glukosa Negatif Negatif

Urinalisis Nitrit Negatif Negatif
(26-08-2021) Blood Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
 04
Resume
  Seorang perempuan usia 52 tahun datang ke IGD RSWS dengan keluhan lemas dirasakan sejak 2
bulan yang lalu, lemas dirasakan terus menerus tidak dipengaruhi aktivitas, keluhan semakin hari memberat
sehingga pasien lebih banyak berbaring, penurunan berat badan ada 20 kg dalam 1 tahun, pasien tampak
pucat dan kadang merasa pusing. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang dialami sejak 2 terakhir, nyeri
dirasakan hilang timbul di seluruh area perut, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri muncul terutama saat sete,ah
makan dan saat ingin BAB. Nyeri tidak berkurang dengan buang air besar, demam tidak ada, riwayat
perdarahan spontan tidak ada, riwayat deman tidak ada, riwayat batuk tidak ada, sesak napas tidak ada, nyeri
dada tidak ada, mual muntah tidak ada, BAK kadang harus mengedan, tidak ada riwayat BAK bercampur pasir
dan darah. BAB encer 10 kali/hari, ampas ada. Riwayat BAB bercampur darah 3x dalam 1 tahun yang lalu,
disertai lendir. Awalnya pasien mengeluhkan selalu BAB keras dan sulit selama 1 tahun, riwayat BAB hitam
tidak ada. Riwayat berobat ke RS Dr. Tadjuddin Chalid dengan keluhan lemas, pada pemeriksaan USG
abdomen didapatkan multiple nodul hepar dan nephrolithiasis bilateral. Riwayat konsumsi obat anti nyeri atau
herbal tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum sakit sedang, compos mentis (E4M6V5), conjungtiva anemis,
pembesaran hati 1 jari dibawah arcus costa.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil pada pemeriksaan hematologi rutin Hb 3,9 gr/dl, HCT
16%, MCV 61 fl, MCH 15 pg, MCHC 24 gr/dl, platelet 451x10 3/ul. Pada kimia darah didapatkan hasil natrium
133 mmol/l.
 05
Assessment
 Diagnosis

1
Anemia Mikrositik
Hipokrom ec Suspek
Penyakit Kronik
DD Defisiensi Besi
 06
Planning
Terapi

Farmakologi :
● Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit
● Transfusi PRC 6 kantong (2 kantong/hari)
● Paracetamol 500 mg/8 jam/oral
● New Diatabs 1 tablet/tiap BAB encer (maksimal 6
tab/hari)

Rencana Pemeriksaan
● Darah Rutin
● Lower Gastrointestinal Endoscopy (LGIE)
● MSCT Thorax
● MSCT Abdomen
 07
Prognosis
 Prognosis

1 2 3
Ad Functionam: Ad Sanationam: Ad Vitam:
Dubia Dubia Dubia
 Terima
Kasih!
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, infographics & images by Freepik and illustrations by Stories