Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

Jl. ZA Pagar Alam Kp Brabasan Lembar Ke :

Mesuji Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 900 / 3698/ IV.04/ XI / 2018
1 Pejabat Pembuat Komitmen Ismail Fatoni, SKM
Nama/ NIP pegawai yang melaksanakan
2 Eri Seminarti, S.Kep/ 19861030 201001 2 018
perjalanan dinas
3 a. Pangkat/ Golongan a. Penata Muda/III.a
b. J a b a t a n/ Instansi b. Staf. SDMK dan Pembiayaan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
Konsultasi dan Mengantarkan Dokumen Rencana
4 Maksud Perjalanan Dinas Kebutuhan SDMK dan Dokumen Profil SDMK Kabupaten
Mesuji Tahun 2018
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 8 November 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 9 November 2018
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Sista Marista F, Amd 24/02/1983
2
3
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*coret yang tidak perlu DIKELUARKAN DI : Mesuji

TANGGAL : November 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

Ismail Fatoni, SKM

Nip. 197705262003 1 003

Tembusan :
1 …………………………………………………….
2 ………………………………………………………
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012.
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Komplek Perkantoran Pemda Mesuji Lembar Ke :
Desa Wiralaga Mulya kec. Mesuji Kab. Mesuji Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 900 / / IV.04/ II / 2017
1 Pejabat Pembuat Komitmen Ardi Umum, S.I.P
2 Nama/ NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Novy Khairul Dani, S.ST

3 a. Pangkat/ Golongan a. Penata Muda TK I/ III B

b. J a b a t a n/ Instansi b. Kasubag. UP
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Bimtek Implementasi Pengelolaan Keunagan Pasca Penetapan BLUD
Puskesmas Kab. Mesuji
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
b. Tempat tujuan b. Bandung
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 5 (Lima) hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Juli 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 13 Juli 2018
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Jefri Herlangga, SKM.,MM 1 September
2 Umar Umpu Sakti, A.Md.Kep 14 Januari
3
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*coret yang tidak perlu DIKELUARKAN DI : Mesuji

TANGGAL : Juli 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

Ardi Umum, S.I.P

Nip. 197705052010011020

Tembusan :
1 …………………………………………………….
2 ………………………………………………………
A.N KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
KABID. SDK

FX. Warso
Penata TK I
Nip. 19651201 198803 1 007
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012.
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Jl. ZA Pagar Alam Desa Wiralaga Mulya Lembar Ke :
Mesuji Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 900 / / IV.04/ VI/ 2017
1 Pejabat Pembuat Komitmen Fx. Warso
Nama/ NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan
2 Dyah Kesuma Ningsih, SKM
dinas
3 a. Pangkat/ Golongan a. Penata Muda TK I/ III B

b. J a b a t a n/ Instansi b. Kepala Seksi SDMK dan Pembiayaan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

Melakasanakan Rekonsiliasi Peserta PBI APBD Kabupaten Mesuji

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

b. Tempat tujuan b. BPJS Kesehatan Kantor Cabang Mtero

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu hari

b. Tanggal berangkat b. 9 Juni 2017

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 9 Juni 2017

8
Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1 Sista Marista, S.Kep 24 Februari 1983

3
9
Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*coret yang tidak perlu DIKELUARKAN DI : Wiralaga Mulya

TANGGAL : April 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

FX. Warso
Nip. 196512011988031007

Tembusan :
1 …………………………………………………….
2 ………………………………………………………
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

-2-

I. Berangkat Dari : Mesuji

Tempat Kedudukan
Pada Tanggal : 8 Juli 2018
Ke : Bandung

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

Ardi Umum, S.I.P

Nip. 19770505 201001 1 020

II. Tiba di : Bandung Berangkat Dari : Bandung

Pada Tanggal : 8 Juli 2018 Ke : Mesuji
Pada Tanggal : 12 Juli 2018

………………………… …………………………

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(……………………………………) (……………………………………)

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(……………………………………) (……………………………………)

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(……………………………………) (……………………………………)

VI. Tiba di : Mesuji Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 13 Juli 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

A.n Kuasa Pengguna Anggaran/KPA

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Pejabat Pembuat Komitmen/PPK
Program Pengembangan & Pemberdayaan
SDM Kesehatan Dinkes Provinsi Lampung

Ardi Umum, S.I.P Ardi Umum, S.I.P

Nip. 19770505 201001 1 020 Nip. 19770505 201001 1 020

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012.
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Jl. ZA Pagar Alam Desa Wiralaga Mulya Lembar Ke :
Mesuji Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 900 / / IV.04/ IV/ 2017
1 Pejabat Pembuat Komitmen Fx. Warso
Nama/ NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan
2 Sista Marista, AMD Nip. 19830224 201503 2 001
dinas
3 a. Pangkat/ Golongan a. Pengatur/ II c

b. J a b a t a n/ Instansi b. Staf. SDMK dan Pembiayaan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

Melaksanakan perjalanan dinas ke BPKP Provinsi Lampung kegiatan
Bimbingan Teknis Tenaga Kesehatan di Puskesmas
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

b. Tempat tujuan b. BPKP Provinsi Lampung

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 April 2017

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 3 April 2017

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

3
9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*coret yang tidak perlu DIKELUARKAN DI : Mesuji

TANGGAL : 'April 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

FX. Warso
Nip. 196512011988031007

Tembusan :
1 …………………………………………………….
2 ………………………………………………………
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

-2-

I. Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Kab. Mesuji

Tempat Kedudukan
Pada Tanggal : 11 Oktober 2017
Ke : RM. Ferry Group Tulang Bawang

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

Budiman Nainggolan, SKM. MM

NIP. 19660112 199003 1 00 7

II. Tiba di : RM. Ferry Group Tulang Bawang Berangkat Dari : RM. Ferry Group Tulang Bawang
Pada Tanggal : 11 Oktober 2017 Ke : Dinas Kesehatan Kab. Mesuji
Pada Tanggal : 11 Oktober 2017

………………………… …………………………

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(……………………………………) (……………………………………)

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(……………………………………) (……………………………………)

V. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(……………………………………) (……………………………………)

VI. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Mesuji Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 11 Oktober 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji PPK

Budiman Nainggolan, SKM. MM FX. Warso

NIP. 19660112 199003 1 00 7 Nip. 19651201 198803 1 007

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan -peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012.
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Jl. ZA Pagar Alam Kp Brabasan Lembar Ke :
Mesuji Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 900 / / IIV.04/ XII / 2017
1 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Nama/ NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan
2 Ardi Umum, SIP
dinas
3 a. Pangkat/ Golongan a. Penata TK I/ III d
b. J a b a t a n/ Instansi b. Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Mesuji
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Penyambutan Nusantara Sehat Individu ke Auditorium Dinas
Kesehatan Provinsi Lampung
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

b. Tempat tujuan b. Auditorium Dinas Kesehatan Provinsi

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 Desember 2017

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 11 Desember 2017

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Yeti Astiyanti, SST 08 Desember 1984
2
3
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*coret yang tidak perlu DIKELUARKAN DI : Mesuji

TANGGAL : Desember 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Ardi Umum, SIP

Nip. 19770505 201001 1 020

Tembusan :
1 …………………………………………………….
2 ………………………………………………………
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012.
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
Jl. ZA Pagar Alam Desa Wiralaga Mulya Lembar Ke :
Mesuji Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 900 / / IV.04/ XI/ 2017
1 Pejabat Pembuat Komitmen Ardi Umum , SIP
Nama/ NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan
2 Ardi Umum , SIP/ 19770505 201001 1 020
dinas
3 a. Pangkat/ Golongan a. Penata TK I/ III D
b. J a b a t a n/ Instansi b. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
Penyambutan Tenaga Nusantara Sehat Individu

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
b. Tempat tujuan b. Auditorium Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu hari
b. Tanggal berangkat b. 24 November 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru c. 24 November 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 Ismail Fathoni, SKM 25 Mei 1977
2
3
9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

*coret yang tidak perlu DIKELUARKAN DI : Wiralaga Mulya

TANGGAL : November 2017

Pejabat Pembuat Komitmen

Ardi Umum, SIP

Nip. 19770505 201001 1 020

Tembusan :
1 …………………………………………………….
2 ………………………………………………………