SURVEY KEBUTUHAN HIDUP LAYAK

Bapak/Ibu Yth.
Dalam rangka penyusunan tugas praktikum manajemen kompensasi Mahasiswa
Manajemen IPB University, dimohon kesediaan Bapak/Ibu meluangkan sedikit waktu
menjawab pertanyaan/ mengisi kuisioner terkait Kebutuhan Hidup Layak (KHL) berikut
ini. Semua data yang masuk akan dirahasiakan, hasilnya akan ditabulasi tanpa
menyebutkan nama responden.

Petunjuk Umum
1. Pengisian kuisioner dilakukan oleh karyawan terkait
2. Jawaban merupakan pendapat pribadi responden
3. Pengisisan kuisioner diharapkan diisi dalam satu waktu

Identitas Responden
Nama :
Jenis Kelamin :
No. Telepon/HP :
Email :
Jabatan :
Usia :

Petunjuk Pengisian
Bapak/Ibu responden diminta untuk mengisikan atau memberi tanda centang (√) pada
skala likert yang ditelah disediakan seperti pada tabel berikut :
Kepentingan
1 : Sangat Tidak Penting
2 : Tidak Penting
3 : Cukup Penting
4 : Penting
5 : Sangat Penting

Realisasi
1 : Tidak Terpenuhi
2 : Agak Tidak Terpeuhi
3 : Cukup Terpenuhi
4 : Terpenuhi
5 : Sangat Terpenuhi
N Jumlah Kepentingan Realisasi
Komponen Kriteria
o kebutuhan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
 MAKANAN
A
DAN MINUMAN
1 Beras  Sedang Sedang 10 kg
2 Sumber Protein :
a. Daging Sedang 0.75 kg
b. Ikan Segar Baik 1.2 kg
Telur ayam
c. Telur Ayam 1 kg
ras
Kacang-
3 kacangan : Baik 4.5 kg
tempe/tahu
4 Susu bubuk Sedang 0.9 kg
5 Gula pasir Sedang 3 kg
6 Minyak goreng Curah 2 kg
7 Sayuran Baik 7.2 kg
Buah-buahan
8 (setara Baik 7.5 kg
pisang/pepaya)
Karbohidrat lain
9 (setara tepung Sedang 3 kg
terigu)
2 Dus isi 25
10 Teh atau Kopi Celup/Sachet
= 75 gr
11 Bumbu-bumbuan Nilai 1 s/d 10 15%
N Jumlah
Komponen Kriteria 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
o kebutuhan
B SANDANG
Celana panjang/
1 Rok/Pakaian Katun/sedang 6/12 potong
muslim
2 Celana pendek Katun/sedang 2/12 potong
Kulit sintetis,
3 Ikat Pinggang polos, tidak 1/12 buah
branded
Kemeja lengan
4 Setara katun 6/12 potong
pendek/blouse
5 Kaos oblong/ BH Sedang 6/12 potong
6 Celana dalam Sedang 6/12 potong
Sarung/kain
7 Sedang 1/12 helai
panjang
8 Sepatu Kulit sintetis 2/12 pasang
Katun,
9 Kaos Kaki Polyester, 4/12 pasang
Polos, Sedang
10 Perlengkapan
 pembersih sepatu
a. Semir sepatu Sedang 6/12 buah
b. Sikat sepatu Sedang 1/12 buah
11 Sandal jepit Karet 2/12 pasang
100cm x 60
12 Handuk mandi 2/12 potong
cm
Perlengkapan
13
ibadah
a. Sajadah Sedang 1/12 potong
b. Mukena Sedang 1/12 potong

c. Peci,dll Sedang 1/12 potong

N Jumlah
Komponen Kriteria 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
o kebutuhan
C PERUMAHAN
dapat
menampung
1 Sewa kamar 1 bulan
jenis KHL
lainnya
Dipan/ tempat
2 No.3, polos 1/48 buah
tidur
3 Perlengkapan tidur
a. Kasur busa Busa 1/48 buah
b. Bantal busa Busa 2/36 buah
Sprei dan sarung
4 Katun 2/12 set
bantal
5 Meja dan kursi 1 meja/4 kursi 1/48 set
6 Lemari pakaian Kayu sedang 1/48 buah
7 Sapu Ijuk sedang 2/12 buah
Perlengkapan
8
makan
a. Piring makan Polos 3/12 buah
b. Gelas minum Polos 3/12 buah
c. Sendok garpu Sedang 3/12 pasang
9 Ceret aluminium Ukuran 25 cm 1/24 buah
10 Wajan aluminium Ukuran 32 cm 1/24 buah
11 Panci aluminium Ukuran 32 cm 2/12 buah
12 Sendok masak Alumunium 1/12 buah
Rice Cooker
13 350 watt 1/48 buah
ukuran 1/2 liter
Kompor dan
14
perlengkapannya
a. Kompor 1
SNI 1/24 buah
tungku
 b. Selang dan
SNI 10 liter
regulator
c. Tabung Gas 3
Pertamina 1/60 buah
kg
masing-
15 Gas Elpiji 2 tabung
masing 3 kg
16 Ember plastik Isi 20 liter 2/12 buah
17 Gayung plastik Sedang 1/12 buah
18 Listrik 900 watt 1 bulan
Bola lampu hemat
19 14 watt 3/12 buah
energi
2 meter
20 Air Bersih Standar PAM
kubik
Sabun cuci Cream/deterje
21 1.5 kg
pakaian n
Sabun cuci piring
22 500 gr 1 buah
(colek)
23 Setrika 250 watt 1/48 buah
Rak portable
24 Sedang 1/24 buah
plastik
25 Pisau dapur Sedang 1/36 buah
26 Cermin 30 x 50 cm 1/36 buah
N Jumlah
Komponen Kriteria 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
o kebutuhan
D PENDIDIKAN
Tabloid/4 4 buah/
1 Bacaan/radio
band (1/48)
2 Ballpoint/pensil Sedang 6/12 buah
N Jumlah
Komponen Kriteria 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
o kebutuhan
E KESEHATAN
1 Sarana Kesehatan
a. Pasta gigi 80 gram 1 tube
b. Sabun mandi 80 gram 2 buah
c. Sikat gigi Produk lokal 3/12 buah
1 botol 100
d. Shampo Produk lokal
ml
e. Pembalut atau
Isi 10 1 dus/set
alat cukur
2 Deodorant 100ml/g 6/12 botol
3 Obat anti nyamuk Bakar 3 dus
Di tukang
4 Potong rambut 6/12 kali
cukur/salon
5 Sisir Biasa 2/12 buah
N Komponen Kriteria Jumlah 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
o kebutuhan
TRANSPORTAS
F
I
Transportasi kerja Angkutan
1 30 hari (PP)
dan lainnya umum
N Jumlah
Komponen Kriteria 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
o kebutuhan
REKREASI
G DAN
TABUNGAN
1 Rekreasi Daerah sekitar 2/12 kali
(2% dari nilai
2 Tabungan 2%
1 s/d 59)

KAMI MENGUCAPKAN TERIMAKASIH, ANDA TELAH BERPARTISIPASI DALAM SURVEI

INI.
Silakan berikan Nama / Email / no. telpon / HP anda untuk pengiriman hasil survei ini secara
lengkap untuk dikirimkan hasil publikasi dari survei ini.
Nama : __________________________________________________
e-mail : __________________________________________________
Telp/hp : __________________________________________________
Nama UKM : __________________________________________________
Kota tempat bekerja : __________________________________________________

SILAKAN EMAIL KE : ………………………. , cc: ………………..

KUESIONER YANG TELAH DIISI LENGKAP HARAP DI KIRIM SECEPATNYA, SEBELUM ………………….
TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA. SUKSES SELALU BESERTA ANDA!