UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian                : 23 oktober 2021                  

Jam : 09.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Ny.J
-     Usia / tanggal lahir : 24 tahun / 02 juli 1997
-     Jenis kelamin : Perempuan
-     Alamat :
-     Suku / bangsa        : WNI (Warga negara indonesia)
-     Status pernikahan                         : Kawin
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Ibu rumah tangga
-     Diagnosa medik                        : Hiperglikemi state on DM tipe II + HT
stage II + Imbalance elektrolit
-     No. medical record                           : 02.12.72
-     Tanggal masuk                        : 22 Oktober 2021

-     Penanggung jawab

-     Nama                               : Tn.H
-     Usia                                               : 34 Tahun
-     Jenis kelamin                                       : Laki-laki
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             :-
-     Hubungan dengan klien                           : Suami
II. KELUHAN UTAMA:
Kaki lemah sebelah kiri, lemas sejak ±4 hari, tidak nafsu makan sejak ±7 hari, mual, berat
badan turun selama 2 bulan terakhir.
III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh kaki lemah sebelah kiri, klien mengatakan badan terasa lemas sejak ±4 hari,
klien mengatakan tidak nafsu makan sejak ±7 hari, klien merasa mual dan mengalami
penurunan berat badan selama 2 bulan terakhir
2. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan HT tidak terkontrol
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan memiliki penyakit keturunan diabetes melitus
IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Status perkawinan : menikah

System dukungan : dari pasangan dan keluarga

Body Image : baik

Ideal diri : klien ingin cepat sembuh

Harga diri : percaya diri

Keadaan emosi : stabil

V. RIWAYAT SPIRITUAL

Agama: Islam

Larangan agama : tidak ada

Permintaan rohaniawan selama masuk RS : ada

 Ritual yang biasa dijalankan : Sholat

VI.     PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS : E(4) bisa membuka mata spontan,
V(5) dapat berbicara, orientasi baik dan sesuai, M(6) baik, mengikuti perintah. Saat dikaji
klien hanya berbaring di tempat tidur, pasien terpasang infus.

2. Tanda-tanda vital
-     Suhu          : 36,9ºC
-     Nadi          : 118x/menit
-     Pernafasan : 20x/menit
-     Tekanan darah  : 198/104 mmHg
- SPO2 : 98 %
- TB : 155 CM
- BB : 30 KG
- IMT : 13

3. Sistem pernafasan

a. Hidung :

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung pasien tampak bersih, bentuk simetris antara
kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak ada
peradangan, tidak ada kesulitan bernafas dan fungsi penciuman baik.

b. Leher : 

 Posisi trakea : berada di tengah

 Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid

  Suara : jelas

 Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran kelenjar limfa

 Denyut nadi karotis : teraba

c. Dada :
 Inspeksi : Bentuk dada pasien normal dan gerakan dinding dada simetris. Tidak
terlihat ictus cordis.
 Palpasi : Pada pemeriksaan taktil premitus getaran teraba pada seluruh permukaan
dada, iktus cordis teraba tapi tidak kuat angkat.
 Perkusi : Terdengar bunyi sonor saat diperkusi.
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler Tidak terdengar suara nafas tambahan

4. Sistem kardiovaskuler

 Inspeksi : Tidak terlihat iktus cordis

 Palpasi : Taktil premitus teraba antara kiri dan kanan, iktus cordis teraba
tapi tidak kuat angkat

 Perkusi : Terdengar redup saat diperkusi

 Auskultasi : Suara jantung S1, S2 tunggal

 Sirkulasi perfusi darah ke perifer normal, warna ujung jari normal, CRT <2 detik,
akral teraba hangat.
5. Sistem perncernaan

 Inspeksi : Supel

 Perkusi : Suara abdomen terdengar tympani

 Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+)
 Auskultasi : Bising usus(+) Normal
6. Sistem indra

 Mata : Tidak ada lesi ataupun luka di kelopak mata, mata kanan dan kiri
simestris, pupil isokor. Warna sklera putih , konjungtiva anemis dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.

 Hidung : Lubang hidung tampak simetris, menggunakan cuping hidung saat

bernapas, tidak terdapat sekret, darah dan polip pada hidung, tidak terpasang NGT
 Telinga : Daun telinga simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada cairan yang keluar
dari telinga dan ketika diajak berkomunikasi klien merespon dengan baik yang
menandakan fungsi pendengaran baik.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
 1) Status mental : Pasien dapat berorientasi terhadap tempat dan waktu.
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
 2) Tingkat kesadaran : Komposmentis, GCS : E4V5M6.
 3) Bicara : Pasien tidak mengalami gangguan bicara. GCS = 15
(4-5-6). Pasien dapat melihat dan mendengar dengan baik. Pasien dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan
b.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    : Normal
c.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :

1) Skala kekuatan otot : 5555 5555

4444 5555

 Keterangan :

0 : lumpuh total

1 : ada kontraksi
 2 : dapat menggunakan dengan bantuan

3 : dapat melawan gravitasi

4 : dapat menahan tahanan grafitasi

5 : dapat menahan tahanan total

2) Fungsi sensorik

 Pasien mampu merasakan panas tubuhnya dan dinginnya ruangan

8. Sistem muskuloskeletal

 Kepala : Tidak terdapat lesi dan benjolan, dapat menggerakkan kepala

 Vertebrae : Bentuk tulang belakang normal

 Kaki : Kaki kiri dan kanan pasien normal

 Bahu : Mampu memutar sendi dan bahu

 Tangan : Mampu menggerakan tangan dengan gerakan normal

9. Sistem integumen

 Rambut : Rambut hitam dan tampak berminyak.

 Kulit : Warna kulit sawo matang, suhu tubuh 36,9° C dan kulit pasien kering
normal. tidak terdapat lesi pada kulit dan akral teraba hangat.
 Kuku : Kuku tampak bersih

10. Sistem endokrin

  Kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
 Leher : Tidak terdapat benjolan

11. Sistem perkemihan

 Normal klien tidak memiliki keluhan

12. Sistem reproduksi

 Pasien sudah menikah dan Pasien tidak memiliki masalah pada sistem reproduksi

13. Sistem immun

 Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, maupun cuaca

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Kebutuhan Nutrisi

 Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah tidak nafsu makan

 Di RS : Selama di RS pasien makan hanya sedikit dan mengatakan tidak nafsu
makan
 Selera makan : menurun
 Frekuensi makan dalam 24 jam : 3x sehari
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan : -
 Cara makan : menggunakan peralatan makan seperti sendok
 Ritual sebelum makan : Berdoa
B. Kebutuhan Cairan

 Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah minum air putih dan terkadang
minum kopi dan teh.
 Di RS : Selama di RS pasien minum air putih.
 Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : Air putih
 Frekuensi minum : -
C.  Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )

 Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK mandiri dan
frekuensi normal.
 Di RS : Selama di rawat di RS terkait eliminasi normal
 Tempat pembuangan : WC
 Frekuensi?kapan ? Teratur? : Bab terakhir normal
 Konsistensi : normal
 Kesulitan dan cara menangani nya : Klien mengalami nyeri perut yang mengganggu
saat bergerak
 Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : -

D. Perhitungan intake dan output cairan (balance cairan)

-
E.  Kebutuhan Istirahat Tidur

 Di rumah : Saat dirumah biasanya pasien tidak ada gangguan saat beristirahat
tetapi pada saat terjadi serangan sesak pasien mengatakan susah untuk tidur.
 Di RS : Saat dikaji pasien mengatakan tidak ada gangguan saat beristirahat dan
susah untuk tidur
 Apakah cepat tidur : Tidur normal
 Jam tidur : Malam
 Bila tidak tidur apa yang dilakukan : berdoa
 Apakah tidur secara rutin : Klien tidur secara rutin dan teratur

F. Kebutuhan Olahraga:
 Program olahraga tertentu : Pasien jarang berolahraga. Hanya sesekali berjalan-
jalan kaki diepan rumah.
 Berapa lama melakukan dan jenisnya : -
 Perasaan setelah melakukan olahraga : -
G.   Rokok / alkohol dan obat-obatan
 Pasien tidak pernah ada riwayat merokok dan meminum alkohol.
H.  Personal hygiene
 Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     : Pasien mengatakan
selama masuk rumah mandi
 Cuci rambut : pasien mengatakan selama masuk rumah sakit mampu keramas rambut
 Gunting kuku : pasien mengatakan selama masuk rumah sakit mampu menjaga
kebersihan kuku
 Gosok gigi      : pasien mengatakan selama di rumah sakit melakukan gosok gigi sesudah
makan

 Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah pasien mandi 2x sehari,

mencuci rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu.

 Kebersihan tubuh : tampak bersih

 Kebersihan gigi dan mulut : mulut dan gigi bersih

 Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku bersih

I. Aktivitas / mobilitas fisik

 Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah kaki kiri terasa lemah tetapi
masih bisa beraktivitas dengan mandiri.
 Di RS : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan aktivitas
lain.
Skala aktivitas
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √
 Mobilitas di Tempat Tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Naik tangga √

Keterangan:
1 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain dan Alat
4 : Ketergantungan / tidak mampu

J. Rekreasi
 Pasien mengatakan kalau tidak bekerja atau libur dia berkumpul menghabiskan
waktu bersama keluarga.

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
-     Laboratorium  :
Hari/Tanggal : 24 oktober 2021
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. Natrium 141,3 135-147 mmol/L
2. Kalium 2,37 3,5-5,0 Mmol/L
3. Chlorida 97,0 95-105 Mmol/L
4. GDS 260 <200 Mg/dl

IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian
Inf Ns Ton : ISO Isotonis Cairan salin normal 20 IV
 dikontraindikasikan di tpm
antaranya pada pasien
Osm : 308
gagal jantung
kongestif dan
Na+ : 154
gangguan fungsi
CL- : 154 ginjal berat

pH: 6

.
Obat 100 mg Obat bebas dan Indikasi Suplemen 1x1 Injeksi
injeksi Drip vitamin obat resep vitamin B diberikan
NB 1x1 B1 dan kepada penderita
100 mg defisiensi vitamin B
vitamin
B6
Obat Metoclopr Obat keras Indikasi Mual dan 3x10 IV
injeksi amide 10 muntah yang mg
Metoclopra mg disebabkan oleh obat,
mide 3x10 muntah pada
mg kehamilan, Gangguan
saluran cerna,
anoreksia, aerofagi,
ulkus peptik, stenosis
pilorik(ringan),
dispepsia,
epigastralgia,
gastroduodenitis,
dispepsia pasca
gastrektomi,
endoskopi dan
intubasi
Obat oral KSR Obat keras Kontra Indikasi gagal 3x1 Oral
KSR 3x1 mengandu ginjal tahap lanjut, tab
tab ng kalium penyakit addison yang
klorida tidak di obati,
dehidrasi akut,
hiperkalemia.

Perhatian
Metformin Metformin Obat keras Indikasi Umum Terapi 3x500 Oral
3x500 mg HCL 500 awal untuk diabetes mg
mg dewasa dengan
keadaan kelebihan
berat badan serta
kadar gula darah yang
tidak dapat
dikendalikan hanya
dengan diet saja.
Terapi kombinasi
untuk kegagalan terapi
Sulfonilurea primer
atau sekunder. Terapi
tambahan pada
insulin-dependent
diabetes mellitus
(IDDM) atau diabetes
tipe 1 untuk
mengurangi dosis
insulin.
Amlodipine amlodipin Obat keras Indikasi Amlodipine 1x5 Oral
5 mg e besylate diindikasikan untuk mg
6,9 mg pengobatan hipertensi
dan dapat digunakan
 sebagai obat tunggal
untuk mengontrol
tekanan darah

Candesarta Candesart Obat resep mengatasi hipertensi Tidak Oral

n 8 mg an 8 mg dan gagal jantung diberi
kan

XI. ANALISIS DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 23 Oktober Ds: kurang Ketidakseimbangan
2021 -klien mengatakan badan asupan nutrisi kurang dari
terasa lemas sejak ±4 hari makanan kebutuhan tubuh
(intake oral Sumber : Diagnosis
tetapi masih dapat beraktivitas,
tidak keperawatan
-klien mengatakan tidak nafsu adekuat) definisi dan
makan sejak ±7 hari klasifikasi 2015-
-klien merasa mual dan 2017 hal : 177
mengalami penurunan berat
badan selama 2 bulan terakhir

Do:
Suhu : 36,9ºC
- Nadi : 118x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Tekanan darah : 198/104
mmHg
- SPO2 : 98 %
- TB : 155 CM
- BB : 30 KG
- IMT : 13

2 23 Oktober Ds: Imobilitas Intoleransi aktivitas

2021 -Klien mengeluh kaki lemah (kelemahan) Sumber : Diagnosis
sebelah kiri keperawatan
-klien mengatakan badan definisi dan
klasifikasi 2015-
terasa lemas sejak ±4 hari
2017 hal :241
Do :

-Suhu : 36,9ºC
 - Nadi : 118x/menit

- Pernafasan : 20x/menit

- Tekanan darah : 198/104

mmHg

- SPO2 : 98 %

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang
asupan makanan (intake oral tidak adekuat)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Dx
1 00002 Ketidaksei Setelah dilakukan 1. Kaji status 1. Membantu
mbangan tindakan keperawatan nutrisi pasien meliputi mengkaji keadaan
nutrisi selama 3 x 24 jam, ABCD dan tanda tanda pasien
kurang dari diharapkan vital.
kebutuhan ketidakseimbangan
tubuh nutrisi : kurang dari 2. Identifikasi 2. Memantau
berhubunga kebutuhan tubuh perubahan berat badan perubahan berat badan
n dengan dapat teratasi, dengan terakhir
kurang kriteria hasil : 3. Mulut bersih
asupan a. Pasien tidak 3. Lakukan atau meningkatkan nafsu
makanan lemas bantu pasien terkait makan
(intake oral b. Pasien tidak perawatan mulut
tidak mengeluh mual sebelum makan
adekuat) c. Konjungtiva 4. Membantu
tidak anemis 4. Bantu pasien pasien makan
d. Pasien makan jika tidak mampu
mengatakan perut
tidak sesak seperti 5. Anjurkan pasien 5. Meningkatkan
kenyang untuk makan sedikit tapi nafsu makan
e. Tidak terjadi sering
penurunan berat
 badan secara drastis
6. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk 7. Diet sesuai
diet yang tepat bagi dengan
pasien dan dengan kebutuhan
dokter dalam pemberian 8. pasien dan
obat antiemetik antiemetik dapat
mengurangi
mual

00092 Intoleran Setelah di lakukan 1. Kaji kemampuan klien 1.Menetapkan

aktivitas tindakan dalam kemampuan atau
berhubunga keperawatan 3x24 beraktivitas kebutuhan pasien dan
n dengan jam di 2. Kaji respon pasien memudahkan pilihan
imbilitas harapkan klien dapat terhadap intervensi
( kelemaha melakukan aktivitas 2. Mengetahui
n) aktivitas bertahap 3. Ajarkan tehnik perkembangan
secara mandiri, penghematan keadaan umum klien
dengan kriteria hasil : energi 3. Dapat mengurangi
- Klien tidak 4. Berikan dorongan penggunaan energi dan
mengalami untuk membantu
kelemahan melakukan aktivitas keseimbangan
- Klien dapat bertahap antara suplai antara
melaksanakan jika dapat ditoleransi dan suplai dan
ADL dengan mandiri berikan bantuan sesuai kebutuhan O2.
kebutuhan. 4. Kemajuan aktivitas
5.latih rom pasif bertahap
mencegah penurunan
kerja
jantung tiba
5.untuk mencegah kaku
pada sendi

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal:
No. Jam No. Dx Implementasi Evaluasi
Tindakkan Tindakkan
1 - 00002 1. Kaji status nutrisi pasien 1.Pasien mengatakan tidak nafsu makan
meliputi ABCD dan tanda tanda vital. 2. TTV
Ti dakan : mengukur ttv klien
. - Suhu : 36,9ºC
2. Identifikasi perubahan berat - Nadi : 118x/menit
 badan terakhir - Pernafasan : 20x/menit
Tindakan : kaji terkait BB klien - Tekanan darah : 198/104 mmHg
- SPO2 : 98 %
3. Lakukan atau bantu pasien - TB : 155 CM
terkait perawatan mulut sebelum makan - BB : 30 KG
Tindakan : membantu pasien untuk - IMT : 13
menggosok gigi setelah makan

4. Bantu pasien makan jika tidak

mampu

5. Anjurkan pasien untuk makan

sedikit tapi sering

6. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk diet yang tepat bagi pasien dan
dengan dokter dalam

00092 1.Mengkaji kemampuan klien dalam 1. Aktivitas klien dibantu oleh

beraktivitas perawat dan keluarga
2. Mengkaji respon pasien terhadap 2. Klien mengatakan lemas sehingga sulit
aktivitas melakukan aktivitas
Hasil : 3.Klien memahami bahwa untuk menghemat
Klien mengatakan mudah lelah energi maka aktivitas klien dibantu oleh
apabila melakukan aktivitas keluarga dan perawat
3. Mengajarkan tehnik 4.klien mulai melakukan
penghematan energi 5.untuk mencegah kaku pada sendi
Hasil : Klien memahami bahwa
untuk menghemat energi maka
aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat
4. Memberikan dorongan kepada
klien untuk melakukan aktivitas
secara bertahap

5.latihan rom pasif

melakukan aktivitas secara mand

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal:
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Para
O Evaluas Daigno Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya f
i sa (P)
NAND
A
1 00002 Klien tidak Suhu : Intake oral Nutrisi
nafsu 36,9ºC inadekuat terpenuhi
makan,mual
-Nadi :
118x/menit

-
Pernafasan :
20x/menit

- Tekanan
darah:198/10
4 mmHg

- SPO2: 98
%

- TB : 155
CM

- BB : 30 KG

- IMT : 13

00092 Klien Klien masih Intoleransi Lanjutkan

mengatakan nampak aktivitas intervensi
belum bisa lemah

beraktivitas

-Klien
 mengatakan

masih lemas

Banjarmasin, ...........................2021

Preseptor akademik Preseptor klinik

(.................................................................) (.................................................................)