TUGAS PRAKTIKUM KEPERAWATAN KRITIS

PENGKAJIAN PADA PASIEN KRITIS

KELAS 2018B

DOSEN FASILITATOR

Ns. T. Abdur Rasyid, M.Kep

DISUSUN OLEH

Tengku Atika Rahmanisa

NIM. 18031077

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH PEKANBARU

PEKANBARU 2021

FORMAT PENGKAJIAN
 KEPERAWATAN RUANGAN INTENSIVE CARE UNIT
PSIK STIKES HANGTUAH

Nama mahasiswa : Tengku Atika Rahmanisa Tanggal praktik : 07-10-2021

NIM : 18031077 Ruangan : ICU

A. INFORMASI UMUM
Nama : Tn. M Umur : 42 Tahun
Tanggal lahir : Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Tanggal masuk : 12 Mei 2021
Tanggal pengkajian : Dari rujukan :
Diagnosa medis : CKS + SAH + Edema No. MR :
Serebri

B. PENGKAJIAN ABCDE
1. AIRWAY (A) :
Pernafasan Spontan, Upaya bernafas Ada, tidak terdapat benda asing di jalan nafas, Bunyi nafas,
Vesikuler, Hembusan nafas Ada

2. BREATING (B) :
Jenis Pernafasan takipnea, frekuensi Pernafasan 25x/menit, Retraksi Otot bantu nafas Ada, tidak terdapat
Kelainan dinding thoraks, pergerakan dinding thorax simetris, Bunyi nafas Vesikuler, Hembusan nafas :
Dangkal

3. CIRCULATION (C) :
Tingkat kesadaran somnolen (E3V2M5), perdarahan (internal/eksternal) Ada, pada kepala bagian
belakang Kapilari Refill : < 2 detik, tekanan darah : 110/60 mmHg, Nadi radial/carotis, 88x/menit,
Akral perifer Hangat

4. DISABILITY (D)
GCS : E:3 M:5 V:2
Kesadaran : Somnolen
Kekuatan otot : 3333 3333

3333 3333

Ukuran Pupil : Tidak Ada

 5. EXPOUSURE (E) :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6. FOLEY CATETER (F)
• Lama Pemakaian :
• Ukuran :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

7. GASTRIC TUBE (G)

• Lama Pemakaian :
• Ukuran :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
8. HEART MONITOR (H) :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

C. RIWAYAT KESEHATAN
9. KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas

10. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
sepeda motor tanggal 12 Mei 2021. Pasien dikatakan mengendarai sepeda motor dan bertabrakan
dengan pengendara motor lainnya. Setelah kejadian pasien dikatakan sempat muntah – muntah
namun tidak ada yang tahu jelas kejadian dan keluhan yang dialami pasien

11. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
sepeda motor tanggal 12 Mei 2021. Pasien dikatakan mengendarai sepeda motor dan bertabrakan
dengan pengendara motor lainnya. Setelah kejadian pasien dikatakan sempat muntah – muntah
namun tidak ada yang tahu jelas kejadian dan keluhan yang dialami pasin. Saat ini kontak tidak
adekuat dan pasien sempat mengalami kejang. Keluhan sesak, demam, batuk sebelumnya
disangkal. Riwayat penggunaan alkohol tidak jelas. TD : 110/60 mmHg, S : 360C , RR :
25x/menit. Diagnosa medis saat ini CKS.
 12. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)
D. KEADAAN UMUM
a. Status Kedasaran : Somnolen
b. GCS : E:3 M:5 V:2 Total: 10
c. Antropomentri
- BB : kg
- TB : cm
- IMT : cm
- LILA : cm
d. TTV (Pukul: WIB)
- TD : 110/60 mmHg
- N : kali/mnt
- RR : 25 kali/mnt
o
- S : 36 C
1. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
1. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala
Jelaskan
Terdapat lesi, rambut berwarna hitam tampak bersih.
b. Mata
Jelaskan
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sclera putih (tidak ikterik)
c. Telinga
Jelaskan
Bentuk telinga simetris, tidak terdapat tanda infeksi, tidak menggunakan alat bantu dengar, nyeri
tekan tidak ada, secret tidak ada dan lesi tidak ada
d. Hidung
Jelaskan
Tidak tampak adanya lesi, perdarahan, sumbatan maupun tanda gejala infeksi, tidak ada bengkak
dan nyeri tekan
e. Mulut
Jelaskan
Warna mukosa bibir pucat, tampak lembab, tidak ada lesi, jumlah gigi lengkap, tidak terdapat
perdarahan dan radang gusi.
f. Leher
Jelaskan
Tidak tampak adanya pembengkakan,tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat
nyeri tekan, nadi karotis teraba

2. Dada
a. Paru - Paru b. Jantung
Inspeksi Gerak dada simetris, tampak adanya Gerak dada simetris
retraksi otot bantu pernapasan

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan Tidak terdapat nyeri tekan pada jantung

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler +/+ Suara jantung S1 S2 reguler, murmur (-)

3. Payudara dan aksila

Jelaskan
Bentuk dada normal chest, tidak tampak
adanya pembengkakan
 4. Tangan
Jelaskan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Abdomen
Inspeksi
Tidak ada distensi abdomen

Auskultasi
Bising usus

Palpasi
Tidak teraba adanya penumpukan cairan, nyeri tekan (-)

Perkusi
Timpani
6. Perkemihan dan genitalia
Jelaskan
Tidak dikaji

7. Rektum dan anus

Jelaskan
Tidak dikaji

8. Kaki
Jelaskan
Status sirkulasi : CRT <2detik

9. Punggung
(Termasuk penapisan kulit menggunakan skala NORTON/BRADEN)
Jelaskan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
E. KENYAMANAN, POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
(Mencakup skala nyeri mengunakan NUMERIK RATING SCALE/ CRITICAL PAIN
OBSERVATIONAL TOOLS untuk pasien dewasa. Kaji status sedasi gunakan skala
Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS). Catat lokasi, frekuensi, durasi, penjalaran
dan kualitas nyeri. Jumlah jam dan frekuensi tidur, gangguan tidur dsbg).
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................
F. POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)
(Asesmen fungsional menggunakan BARTEL INDEKS dan penilaian risiko jatuh
menggunakan skala MORSE bagi dewasa)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
G. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
(mencakup persepsi dapat menggunakan pengkajian delirium CAM-ICU, ekspresi dan reaksi
terhadap penyakit, konsep diri, kebiasaan ibadah (jenis/frekuensi)
 H. CAIRAN-NUTRISI-ELIMINASI
1. Intake Oral/Enteral
a. Jenis diit ........................................................................... Kkal/hari
b. Kebutuhan kalori harian .................................................. Kkal/hari

c. Jumlah kalori diit dari ahli :.................................... Kkal/hari

gizi
d. Frekuensi makan

- Makanan berat :................................... Kali/hari (tampak dlm 1 shift)

- Makanan selingan :................................... Kali/hari (tampak dlm 1 shift)
(jenis)

e. Jumlah makan cair ........................................................... ml/hari (tampak dlm 1 shift)

f. Jumlah minuim :.................................... Gelas/hari (ml/hari) (tampak
dlm 1 shift)
g Parenteral ......................................................................... ml/sift
Jelaskan: (kemampuan menghabiskan makanan, gangguan mengunyah dan menelan dsbg)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................
2. Eliminasi:
a. Frekuensi BAK :................................... kali/hari (tampak dlm 1 shift)
b. Urin output :................................... ml/shift: cc/kgBB/jam
pengamatan
c. Jumlah cairan muntah :................................... ml/shift
d. BAB
Frekuensi :................................... kali/hari (tampak dlm 1 shift)
Konsistensi :................................... kali/hari (tampak dlm 1 shift)
Warna :...................................
Jumlah :................................... ml/shift (bila BAB cair)
Kaji Status Defeksi
menggunakan Bistol Stool
Chart

e. Drain :................................... ml/hari (tampak dlm 1 shift)

Balanca Cairan
a. Intake :................................... kali/hari (tampak dlm 1 shift)
b. Output :................................... cc/kgBB/jam

c. IWL :................................... ml/shift (+10% kenaikan suhu 1

oC
d. Balan cairan :................................... cc/shift
Jelaskan: (Urin output dan balance cairan sift / hari sebelumnya dsbg)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................

I. Setting Ventilator (Pukul: WIB)

- Mode :
- Volume Tidal : ml
- RR Set : Kali/mnt
- RR Pasien : 25 Kali/mnt
- I : E Ratio :
- FiO2 : %
- PEEP : cmH2O

B. HASILPEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

1. Hasil Radiologi (CT-Scan, X-Ray, MRI, USG, Echocardiografi)
(tulis keterangan tangal dan kesan hasil pembacaan/expertised)
2.
Pemeriksaan MSCT Scan kepala irisan axial, reformat sagital dan koronal, tanpa kontras :
Tampak lesi hiperdens berdensitas darah berbentuk bikonveks pada regiotemporal kanan,
dengan ketebalan maksimal +/-19 cm. Tampak lesi hiperdens berdensitas darah yang mengisi
fisura interhemispher, fisura sylvii kanan kiri, tentorium cerebelli kanan kiri, dan sulcus-sulcus
pada regiofrontoparietotemporooccipital kanan kiri Tampak lesi hipodens multiple berdensitas
udara berbentuk bulat di dalam fossa cranialis media kanan Sulci dan gyri merapat Sistem
ventrikel dan cisterna menyempit Tak tampak deviasi midline struktur Tak tampak klasifikasi
abnormal Pons dan cerebellum tak tampak kelainan Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak
kelainan Tampak perselubungan berdensitas darah pada sinus maksilaris kanan, ethmoidalis
dan sphenoidalis kanan kiri Tampak hypopneumatisasi sinus frontalis bilateral Sinus maksilaris
kiri tidak tampak kelainan Tampak fraktur pada zygomatic body dan arch kanan, dinding lateral
orbita kanan, lamina papyracea kanan, dinding anterior-medial-lateroposteriorsinus maksilaris
kanan, greater wing os sphenoid kanan, os frontal kanan, squamous part os temporal Tampak
SCALP hematome pada regio frontoparietotemporooccipital kanan kiri Tampak hematome
pada palpebra superior kanan Tampak soft tissue swelling pada regio orbita hingga maksila
kanan Kesan : Epi Dural Haemorrhage pada regio temporal kanan Sub Aracnoid Haemorrhage
pada fisura interhemispher, fisura sylvii kanan kiri,tentorium cerebelli kanan kiri, dan sulcus-
sulcus pada regio fronoparietotemporoocipital kanan kiri Pneumocephalus di dalam fossa
cranialis media kanan Edema cerebri Haematosinus maksilaris kanan, ethmoidalis dan
sphenoidalis kanan kiri Hypopneumatisasi sinus frontalis bilateral Fraktur pada zygomatic body
dan arch kanan, dinding lateral orbita kanan, lamina papyracea kanan, dinding anterior-medial-
lateroposterior sinus maksilaris, greater wing os sphenoid kanan, os frontal kanan, squamous
part os temporal SCALP hematome pada regio frontoparietotemporooccipital kanan kiri
Hematome pada palpebra superior kanan Soft tissue swelling pada regio orbita hinga maksila
kanan

.Hasil EKG
terbaru
 MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI
No Rute Pemberian Obat (Nama Obat) Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1 IVFD RL 20 tpm
2 Drip KCL 50 moq dalam NaCL 0.9% 500 cc 20 tpm
3 Paracetamol 500 mg IO
4 Ranitidine 1 ampul
5 Fenitoin 1 cc f. Sungkup Oksigen 6 lpm

Page 1
Buku Mahasiswa Keperawatan Kritis PSIK Hang Tuah Pekanbaru T.A 2021-2022
Terwujudnya pusat pendidikan Ners yang unggul dan terdepan di Provinsi Riau dalam memberikan pelayanan keperawatan
profesional terutama dalam penanggulangan kecelakaan serta mampu bersaing di pasar global pada tahun 2029
 FORMAT ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS : Kecelakaan, jatuh, Risiko perfusi serebral
- Pasien hanya mengerang benturan pada cranium tidak efektif

DO :
- Pasien mengalami penurunan Akselerasi, deselerasi
kesadaran
- Wajah pasien tampak pucat dan
gelisah - Keadaan umum: lemah Cedera kepala
- Tingkat kesadaran: Somnolen
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan Dampak tekanan kuat
GCS: 10 (E:3 V:2 M:5)
- CRT < 2detik - SaO2: 88%
- RR :25x/menit Trauma tertutup

Rusaknya lapisan
jaringan otak

Perdarahan menekan
otak

Gangguan aliran
darah, penurunan O2

Risiko perfusi
serebral tidak efektif

Page 2
Buku Mahasiswa Keperawatan Kritis PSIK Hang Tuah Pekanbaru T.A 2021-2022
Terwujudnya pusat pendidikan Ners yang unggul dan terdepan di Provinsi Riau dalam memberikan pelayanan
keperawatan profesional terutama dalam penanggulangan kecelakaan serta mampu bersaing di pasar global pada tahun 2029
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan cedera kepala

Pekanbaru,
……………………………..
Mahasiswa