Status Pasien

SMF Ilmu Kesehatan Mata – RSUD Dr. M. Haulussy, AMBON

Identitas Pasien
Nama : ___________________________________________________
Umur : _____ bl / th ( L / P )
Alamat : ___________________________________________________
No. RM : ___________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________

Anamnesa ( Tanggal ____________________________________________ )

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat dalam keluarga :

Riwayat penyakit sistemik :

Riwayat sosial :

Riwayat Kacamata :

Pemeriksaan Fisik

1
 Status Pasien
SMF Ilmu Kesehatan Mata – RSUD Dr. M. Haulussy, AMBON

a. Keadaan Umum
Kesadaran : __________________ Nadi : _____ x / menit
Tekanan Darah : _________ mm / Hg Pernapasan : _____ x / menit

b. Status Oftalmologi
 Visus OD : ____________________________________________________
Visus OS : ____________________________________________________

 Segmen anterior ODS :

OD OS

Palpebra

Konjungtiva

Kornea

Bilik Mata
Depan

Iris

Pupil

Lensa

Gambar Skematik

 Tekanan Intra Okuli ODS : _______ mm/Hg / _______ mm/Hg

 Pergerakan bola mata :

 Funduskopi ODS :

2
 Status Pasien
SMF Ilmu Kesehatan Mata – RSUD Dr. M. Haulussy, AMBON

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Perencanaan :
 Diagnosa :

 Terapi (Tata Laksana):

 Monitoring :

 Edukasi :

Prognosis :
 Quo ad Vitam :
 Quo ad Visam :
 Quo ad Sanasionam :