SURAT PERNYATAAN MEMAKAI JILBAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Addinsa Hakikillah Saifullah

Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 04 November 2001

Nim : 181141058

Program Studi : D3 Radiodiagnostik Dan Radioterapi

Alamat : Tempursari, Kabupaten Lumajang, Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa pasphoto yang disertakan pada ijazah saya memakai
Kerudung/Jilbab adalah atas kemauan saya sendiri dan atas segala konsekuensi serta resiko
yang dapat ditimbulkan dikemudian hari adalah tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk melengkapi salah satu
persyaratan pendaftaran wisuda pada ITKM Widya Cipta Husada program studi D3
Radiodiagnostik Dan Radioterapi.

Malang, 16 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan,

Addinsa Hakikillah Saifullah