ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN

DINI SURYANI

1721312038

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN ANAK
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2018
 FORMAT PENGKAJIAN

Petunjuk pengisian: beri tanda checklist pada hasil pemeriksaan

A. Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama : An. M
b. Tempat tgl lahir/usia : Padang, 21 September 2018/1 bulan
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. A g a m a : Islam
e. Pendidikan : Belum Sekolah
f. Alamat : Lubuk Minturun RT 09 RW 09 No. 16 Kel. Balai
Gadang Kec. Koto Tangah
g. Tgl masuk : 25 Oktober 2018 (jam 11.07 Wib)
h. Tgl pengkajian : 29 Oktober 2018
i. Diagnosa medik : Suspek Difteri
j. Rencana terapi : Diet ML 1500 kkal/hari, paracetamol 250 mg (S ≥
38,5 0C
2. Identitas Orang tua
a. Ayah
1) N a m a : Tn. S
2) U s i a : 46 Tahun
3) Pendidikan : S2
4) Pekerjaan : PNS
5) A g a m a : Islam
6) Alamat : Villa Anggrek 3 blok S No.10 Lubuk Minturun
b. Ibu
1) N a m a : Ny. R
2) U s i a : 41 Tahun
3) Pendidikan : S2
4) Pekerjaan : PNS
5) Agama : Islam
7) Alamat : Villa Anggrek 3 blok S No.10 Lubuk Minturun
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : tampak selaput putih di tenggorokkan sejak 2 hari yang lalu
Keluhan Pada Saat Pengkajian : demam sejak 3 hari yang lalu, hilang timbul, tidak
menggigil, tidak berkeringat, pilek sejak 3 hari yang lalu, ada batuk tidak berdahak,
tampak selaput putih di tenggorokkan sejak 2 hari yang lalu
2. Riwayat Kesehatan Lalu
 (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
a. Prenatal care
1) Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di
( √ ) pelayanan kesehatan ( ) non pelayanan kesehatan
2) Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu
( ) ada, sebutkan..........
( √ ) tidak ada
3) Riwayat terkena radiasi : ( ) ada ( √ ) tidak ada
4) Riwayat berat badan selama hamil : ( ) tetap ( √ ) naik ( ) turun
5) Riwayat Imunisasi TT : (√ ) ada ( ) tidak ada
6) Golongan darah ibu A Golongan darah ayah B
b. Natal
1) Tempat melahirkan : (√) pelayanan kesehatan ( ) non pelayanan kesehatan
1) Jenis persalinan : ( ) normal ( √) tindakan operasi/sc
2) Penolong persalinan : (√) tim medis ( ) non medis
3) Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : tidak ada
c. Post natal
1) Kondisi bayi : nilai (√) APGAR 7-10 ( ) APGAR4-6 ( ) APGAR 0-3
2) Anak pada saat lahir mengalami kelainan : ( ) ya (√) tidak
 Riwayat Kesehatan Lalu (Untuk semua Usia)
a. Pernah mengalami penyakit akut maupun kronis :
( ) ada, sebutkan
(√) tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : ( ) ada (√) tidak ada
 c. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
( ) ada (√) tidak ada
d. Pernah dioperasi : ( ) ada ( √) tidakpernah
e. Riwayat alergi : ( ) ada (√) tidak ada
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram :

Keterangan :
: Laki- Laki

: Perempuan
: Tinggal Serumah
: Klien

A. Pengkajian perilaku
1. Kebutuhan fisiologis, yaitu :
a. Oksigenasi :
1) Pemeriksaan dada
Inspeksi
Bentuk : Perbandingan diameter antero posterior dan transversal:
( ) 1:1, normal pada bayi ( ) 1:2
( ) pegion chest ( ) barell chest
( ) funnel chest
Kesimetrisan : (√) simetris ( ) tidak simetris
Frekuensi pernapasan : (√) normal, sebutkan 25 kali/ menit
( ) tidak normal, sebutkan………………..
 Irama pernafasan : (√) teratur ( ) tidak teratur
( ) Takipnea
( ) bardipnea
( ) apnea
( ) cheyne stokes
( ) kusmaul
Kedalaman nafas : (√) normal
( ) dangkal
( ) dalam
Tipe pernapasan : (√ ) pernapasan dada ( ) pernapasan perut
Palpasi
Vokal fremitus : (√ ) bergetar ( ) tidak bergetar
Massa / nyeri : ( ) ada ( √ ) tidak ada
Auskultasi
Suara nafas : (√) Vesikuler ( ) Bronchial ( ) Bronchovesikuler
Suara tambahan : ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Rales
Perkusi : (√) Sonor ( ) Redup ( ) pekak
( ) hypersonor ( ) tympani
2) Pemeriksaan jantung
Inspeksi
Dinding Dada : ( √) simetris ( ) tidak simetris
Palpasi
Pengisian Kapiler : (√ ) ± 3 detik ( ) > 3 detik
Nadi : (√) teratur ( ) tidak teratur
Sebutkan105 kali/menit
Perkusi : ( ) sonor ( ) pekak (√)Redup
( ) hypersonor ( ) tympani
Auskultasi
BJ I, BJ II jelas, jernih dan frekuensi sama : (√) ya ( ) tidak
BJ III : ( ) ada (√) tidak ada
Bunyi jantung tambahan : ( ) ada (√) tidak ada
b. Nutrisi :
1) BB/TB :19 Kg/ 109 cm
 BB Normal (√)
  ( ) berat badan (BB) berkurang
 BB lebih/obesitas......
2) Makan
 Frekuensi : 3 x sehari
(√) makan pagi (√) makan siang (√) makan malam
 Jenis : ( ) nasi ( ) lauk ( ) sayur ( ) buah ( ) bubur (√) Makanan
lunak
 Porsi/Jumlah : ( ) habis (√) ½ porsi ( )1/4 porsi ( ) tidak habis
 Keluhan/gangguan makan: ( ) ada,
sebutkan :
(√) tidak ada
 Makanan yang dipantang : ( ) ada (√) tidak ada
 Alergi terhadap makanan : : ( ) ada (√) tidak ada
 Suplemen yang dikonsumsi : ( ) ada, sebutkan ………… (√) tidak ada
3) Minum
 Jenis : (√) Air putih ( )ASI
 Jumlah : .4 gelas/hari
c. Eliminasi :
1) BAB
Frekuensi : (√) 1x sehari
( ) > 1x sehari, sebutkan ………………..
Konsistensi : (√) padat ( ) keras ( ) lembek ( ) cair
( ) Lendir darah
Bau : (√) bau yang ringan atau asam manis
( ) bau yang tidak sedap/bau sangat busuk
( )Aromatik (dipengaruhi oleh jenis makanan)
Warna : (√) coklat kekuningan ( ) hitam ( ) hijau
Keluhan saat BAB : ( ) Konstipasi ( ) Diare
2) BAK
Frekuensi : (√) 4 x sehari
( ) > 4 x sehari, sebutkan ………………..
Konsistensi : (√) cair jernih ( ) keruh
Bau : (√) aroma khas ( ) bau urine yang tajam
Warna : (√) kuning muda( )seperti teh secara konsisten
 ( ) Pucat ( ) merah darah
Keluhan saat BAK : ( ) disuria ( )nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinensia
c. Aktivitas dan istirahat
1) Pola aktivitas

2) Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Bermain bermain dengan temannya tidak bisa bermain dengan
seperti biasanya temannya seperti biasanya
2. Temperamen anak labil tidak labil
3. Olahraga Olahraga tidak bisa berolahraga
4. Gangguan aktivitas klien dapat beraktivitas klien tidak dapat beraktivitas
secara mandiri secara mandiri
Istirahat
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 14.30-16.00 Wib 11.00-12.00 wib
- Malam 09.00-05.30 Wib 08.30-03.00wib
2. Pola tidur Teratur terbangun-bangun
3. Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv Tidak teratur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Ada

d. Proteksi
1) Kekebalan
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. BCG Umur 2 bulan 1 Kali Tidak ada
2. DPT (I,II,III) Sesuai waktunya 3 kali demam
3. Polio (I,II,III,IV) Sesuai waktunya 4 kali Tidak ada
4. Campak Umur 9 bulan 1 kali Tidak ada
5. Hepatitis Tidak ada
2) Kulit
a) Warna : (√) kemerahan ( ) cyanosis / pucat
b) Tekstur :( ) tegang (√) elastis
( ) lembek ( ) kurang elastis
c) lesi kulit : ( ) ada ( √) tidak ada
d) Suhu : ( v ) hangat sebutkan 3 7 , 8 0 C ( ) dingin
e) Turgor : ( √ ) baik ( ) menurun / jelek
f) Kelembapan : ( ) kering (√) lembab
g) Pruritus/pigmentasi/ jerawat/erupsi ( ) ada ( √) tidak ada
h) Gangguan pada kuku : ( ) ada ( √) tidak ada
i) Kerontokan rambut : ( ) ada (√) tidak ada
 j) Perubahan warna rambut : ( ) ada (√ ) tidak ada
e. Penginderaan
1) Mata
Inspeksi
Kesimetrisan : ( √) simetris ( ) tidak simetris
Sclera : ( ) icterik ( √ ) an icterik
Conjungtiva : ( ) anemis ( √) an anemis
Pelpebra : ( ) edema (√) tidak edema
Pupil : ( √) isokor ( ) anisokor
( ) myosis ( ) midriasis
Posisi mata : ( √ ) simetris ( ) tidak simetris
Gerakan bola mata: (√) ada ( ) tidak ada
Penglihatan : ( ) kabur (√) tidak ( ) diplopia (√) tidak diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata: ( ) ada (√) tidak ada
2) Telinga
Inspeksi
Kesimetrisan : ( √) simetris ( ) tidak simetris
Lubang telinga : ( ) Bersih ( √) serumen ( ) nanah
Pemakaian alat bantu : ( ) ya ( √ ) tidak
Palpasi
Nyeri tekan : ( ) ya (√) tidak
Pemeriksaan uji pendengaran: (√ ) normal ( ) tidak normal
2) Hidung & Sinus
Inspeksi
Kesimetrisan lubang hidung: (√) simetris ( ) tidak simetris
Bentuk hidung : (√) mancung ( ) pesek
Keadaan septum : (√) normal ( ) tidak normal
Secret / cairan : (√) ada ( ) tidak ada
3) Mulut
a) Gigi
 Keadaan gigi : ( √) lengkap ( ) tidak lengkap
 Karang gigi / karies : ( ) ada (√) tidak ada
b) Gusi : ( ) merah / radang (√ ) tidak merah / radang
 c) Lidah : ( ) kotor (√) tidak kotor
d) Bibir : ( ) cianosis / pucat (√) tidak pucat
( ) basah ( ) kering ( ) pecah
e) Mulut : ( ) berbau ( √) tidak berbau
f) Kemampuan bicara : (√ ) baik ( ) tidak baik
g) Tenggorokan
 Warna mukosa : ( ) kemerahan ( ) cyanosis / pucat
 Selaput : ( √ )putih ( ) abu-abu
 Nyeri tekan : ( ) ada (√ ) tidak ada
 Nyeri menelan : ( ) ada (√) tidak ada
f. Fungsi neurologis
1) Status mental
a) Penampilan
 Ekspresi wajah : tegang, cemas
 Postur dan gerakan : lemah
 Kerapihan (pakaian dan dandanan) :( ) baik (√ ) tidak baik
2) Afek :( ) luas ( √ ) terbatas ( ) tumpul atau datar ( ) dangkal
3) Tingkat kesadaran
(√) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Stupor ( ) Coma
4) Fungsi motorik
 Menyentuh jari hidung dengan jari telunjuk :( √) ya ( ) tidak
 Berdiri tegak dengan kaki rapat dan mata terpejam :( √) ya ( ) tidak
5) Fungsi sensori
 menunjukkan area yang dirangsang (mata tertutup) :( √) ya ( ) tidak
6) Saraf – saraf cranial
a) Nervus I (Olfactorius) /penghidu
 memberitahu saat mulai terhidunya bahan diberikan:
(√ ) ya ( ) tidak
 mengidentifikasikan bahan yang di hidu :( √) ya ( ) tidak
b) Nervus II (Opticus) : Penglihatan
 pupil yang disinari akan mengecil :( √) ya ( ) tidak
c) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
 kontriksi pupil yang diberi rangsang :( √ ) ya ( ) tidak
  batas kelopak mata atas akan memotong iris pada titik yang sama secara
bilateral :( √) ya ( ) tidak
 melihat dan mengikuti gerakan jari atau ballpoint ke arah medial, atas, dan
bawah :( √) ya ( ) tidak
 Pergerakan mata ke bawah & dalam :( √) ya ( ) tidak
d) Nervus V (Trigeminus)
 merasakan sentuhan kapas pada kulitnya :( √ ) ya ( ) tidak
 menggerakkan kedua dagu ke sisi atau tersenyum:( √ ) ya ( ) tidak
 reaksi mata akan berkedip yang diberi sentuhan kapas:
(√) ya ( ) tidak
e) Nervus VII (Facialis)
 mengerutkan dahi, tersenyum :( √ ) ya ( ) tidak
 mengembungkan pipi :( √ ) ya ( ) tidak
 menaikkan alis mata :( √ ) ya ( ) tidak
 memperlihatkan gigi (asimetri) :( √) ya ( ) tidak
 menarik sudut mulut ke bawah. :( √ ) ya ( ) tidak
f) Nervus VIII (Acusticus)
 melaporkan apa yang didengarkan :( √) ya ( ) tidak
h) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
 Refleks menelan :( √) ada ( ) tidak ada
 Refleks muntah :( √ ) ada ( ) tidak ada
i) Nervus XI (Assesorius)
 Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :( √) ya ( ) tidak
 Mengangkat bahu :( √ ) ya ( ) tidak
j) Nervus XII (Hypoglossus)
 mendorong lidahnya ke daerah pipi :( √ ) ya ( ) tidak
6) Genitalia dan Anus
Keluhan:( ) ada, sebutkan
( √) tidak
7) Ekstremitas
 Gangguan Ekstremitas bawah/ atas: ( ) ada, sebutkan.....
(√) tidak ada
h. Fungsi endokrin
1) Kelenjar
 Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar ( ) ya (√) tidak
Palpasi
Kelenjar thyroid : ( ) teraba (√)) tidak teraba
Kaku kuduk : ( ) ya (√)) tidak
Kelenjar limfe : ( ) membesar (√)) tidak membesar
2) Abdomen
Inspeksi
Membuncit : (√)) ya ( ) tidak
Ada Luka : ( ) ya (√)) tidak
Palpasi
Hepar : ( ) teraba (√) ) tidak teraba
Lien : ( ) teraba ( √)) tidak teraba
Nyeri tekan : (√)) ya ( ) tidak
Auskultasi (bising usus) : (√)) normal ( ) hiperaktif ( ) hipoaktif
Perkusi : (√)) tympani ( ) pekak ( ) redup ( ) dulness
Pemeriksaan Laboratorium Diabetes : (√)) normal ( ) tidak normal
i. Kebutuhan konsep diri
1) Identitas diri
Status dan posisi anak sebelum dirawat(sekolah) : ( )) ya ( √)) tidak
Kepuasan anak sebagai laki-laki/ perempuan : (√)) puas ( ) tidak puas
2) Peran diri
Peran/ tugas yang diemban dalam keluarga
 Patuh dan taat terhadap kepada perintah orang tua (√)) ya ( ) tidak
 Menghormati orang tua (√)) ya ( ) tidak
 Membantu pekerjaan orang tua (√) ya ( ) tidak
 Belajar agar tercapai cita-cita (√)) ya ( ) tidak
3) Ideal Diri
Harapan anak terhadap tubuh agar cepat diberi kesembuhan
(√) ya ( ) tidak
4) Harga Diri
Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
(√) baik ( ) tidak baik
j. Kebutuhan fungsi peran
 1) Proses transisi peran
 Dapat melakukan peran yang biasa dilakukan selama dirawat dirumah sakit
( ) ya (√) tidak
 Dapat sekolah dan bermain dengan temannya seperti biasanya
( ) ya (√ ) tidak
2) Perilaku peran
 melaksanakan peranan psiko sosial sesuai dengan tingkat
perkembangannya, baik fisik, mental, sosial dan spiritual
( ) ya (√) tidak
l. Kebutuhan interdependen
dapat beraktivitas secara mandiri ( ) ya (√) tidak
m. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST (terlampir)
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
m. Test Diagnostik
Hasil pemeriksaan mikrobiologi
27 September 2018 : Tidak ditemukan kuman yang sesuai dengan C diphteriae
Hasil pemeriksaan hematologi 26 September 2018
Hemoglobin : 11,1 gr/dl ( P : 14,2 gm/dl , L : 15,2 gm/dl )
Trombosit : 448.888 µ ( 150.000 µ – 450.000 µ )
Hematokrit : 33 % ( P : 34 % , L : 48 % )
Lekosit : 23.020 µ ( 5000 µ – 17.000 µ )
n. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci …………
B. Pengkajian stimulus
Stimulus Fokal Stimulus contektual Stimulus residual
Faktor-faktor yang komunikasi dan dukungan  Tahap perkembangan pasien
menyebabkan penyakit : kultur / budaya (√) sesuai
( ) Proses penuaan  Data Identitas diri yang mencakup ( ) tidak sesuai, sebutkan…
( ) Keseimbangan cairan umur, jenis kelamin, karena dapat  Kemungkinan
( ) Stress mempengaruhi persepsi terhadap depresi/penurunan derajat
nyeri. kesehatan
 Status mental (√) ada, sebutkan
(√) baik hospitalisasi
( ) tidak baik,sebutkan… ( ) tidak ada
  Kecemasan/coping skill
(√) ada ,sebutkan…
( ) tidak ada
 Pengetahuan awal tentang masalah
perawatan kesehatan
(√) baik
( ) tidak baik,sebutkan…
 Identifikasi kemampuan dan
kebutuhan keluarga /sumber ekonomi
(√) baik
( ) tidak baik
 Kurang pengetahuan tentang penyakit
dan perubahan tingkah laku
( ) ya (√) tidak
 Komunikasi & dukungan keluarga
(√) baik ( ) tidak baik
 Nilai budaya serta lingkungan tempat
tinggal
(√) baik ( ) tidak baik

Diagnosa keperawatan

Dari beberapa data yang di dapatkan pada pasien difteri, kami menyimpulkan diagnosa yang
dapat muncul yaitu :
 1. Pola nafas napas tidak efektif b/d edema laring.
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia.
3. Nyeri akut b/d proses inflamasi.

3.3 Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan
Dx Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC :

–          Respiratory status : Airway

patency.
1.      Respiratory status : Airway
–          Vital sign status
patency
Tujuan : Pola nafas pasien kembali
Akitifitas Keperawatan :
normal.
–    Observasi tanda – tanda vital.
Kriteria hasil :
–    Posisikan pasien semi fowler.
1.Pola nafas napas tidak o Frekuensi pernafasan dlm
efektif b/d edema laring. rentang normal
–    Anjurkan pasien agar tidak terlalu
banyak bergerak.
o Irama nafas sesuai dengan yang
diharapkan.
–    Ajarkan pasien untuk melakukan
batuk efektif
o Pengeluaran sputum pada jalan
nafas
–    Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi Oxygen
o Tidak ada suara nafas tambahan

o Bernafas mudah

o Tidak ada dyspnea

2.    Ketidak seimbangan NOC : 1.    Nutritional status : food and fluid
nutrisi kurang dari intake
kebutuhan tubuh b/d –       Nutritional status : Adequacy
anoreksia. of nutrient Aktivitas Keperawatan :

–       Nutritioal status : food and –    Monitor intake kalori dan kualitas
fluid intake konsumsi makanan.

Tujuan : Nutrisi klien dapat –    Berikan porsi kecil dan makanan
terpenuhi. lunak/lembek.

Kriteria hasil : –    Berikan makan sesuai dengan selera.

o  Klien dapat mengetahui tentang –    Timbang BB tiap hari

penyakit yang dideritanya.
 o  Adanya minat dan selera
makan.
 
o  Porsi makan sesuai kebutuhan

o  BB meningkat.
1.    Pain level

NOC :
–       Pain level
–       Pain control
Aktifitas Keperawatan :
–    Lakukan pengkajian nyeri secara
menyeluruh meliputi lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas, keparahan nyari dan
factor pencetus nyeri

Tujuan : nyeri berkurang atau –    Observasi ketidaknyamanan non

hilang. verbal

Kriteria hasil : 2.    Pain control

3.   Nyeri akut b/d proses
o  Pasien dapat mengatakan nyeri Akitivitas Keperawatan :
inflamasi
yang dirasakan
–    Ajarkan untuk menggunakan teknik
o  Nyeri berkurang non farmakologi misal relaksasi, guided
imageri, terapi musik dan distraksi
o  Wajah tidak meringis.
–    Kendalikan factor lingkungan yang
o  Skala nyeri berkurang.( 0-2 ) dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan misal suhu,
o  TTV normal lingkungan, cahaya, kegaduhan.

  –    Kolaborasi: pemberian analgetik

sesuai indikasi

Sumber : ( Buku saku diagnosa dengan intervensi NIC dan criteria hasil NOC/ Judith M.
Wilkinson : ahli bahasa, Widyawati.. [et al.] : editor edisi Bahasa Indonesia, Eny Meiliya,
Monica Ester. – Ed. 7. – Jakarta : EGC, 2006.)