LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kristian Isach, S.Pd
NIP : 19750707 200312 1 016
NUPTK : 4039753655200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/ IV-B / 01 Oktober 2015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lobalain

Menyatakan bahwa :
Nama : Salomo Taku Namah, S.Kom
NIP : 19870906 201403 1 001
NUPTK : 5371020609870006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III–A/ 01 Maret 2014
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lobalain

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1. Tahun 2016 10,50 Baik
2. Tahun 2017 10,50 Baik
3. Tahun 2018 10,50 Baik
4. Tahun 2019 10,50 Baik

Jumlah 42,00 Baik

B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
Menjadi Ketua Program Keahlian
Menjadi Kepala Laboratorium
1. Tahun 2016 5,25 Baik
2. Tahun 2017 5,25 Baik
3. Tahun 2018 5,25 Baik
4. Tahun 2019 5,25 Baik
Jumlah 21,00 Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baa, 10 Januari 2020
Kepala Sekolah,

Kristian Isach, S.Pd

NIP. 19750707 200312 1 016

47
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kristian Isach, S.Pd
NIP : 19750707 200312 1 016
NUPTK : 4039753655200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/ IV-B / 01 Oktober 2015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lobalain

Menyatakan bahwa :
Nama : Salomo Taku Namah, S.Kom
NIP : 19870906 201403 1 001
NUPTK : 5371020609870006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III–A/ 01 Maret 2014
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lobalain

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Keterang
Jumlah Jumlah an/
Satuan Angka
No Tanggal Volume Angka bukti
Uraian Kegiatan Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
1. Program Sertifikasi 01 Desember Sertifikat 1.414 15,000 15,000 ST, Copy
Keahlian dan Sertifikasi 2016 s.d 17 Jam Sertifika
Pendidik bagi Guru Oktober t,
SMK/SMA (Keahlian 2017 Laporan
Ganda) Paket Keahlian Kegiatan
Teknik Komputer dan
Jaringan
2. Diklat Assesor 07-09 Sertifikat 40 Jam 2,000 2,000 ST, Copy
Kompetensi Bagi Guru September Sertifika
SMK 2017 t,
Laporan
Kegiatan
Jumlah 17,000 17,000
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a.
b.
Jumlah
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a.
b.
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Baa, 10 Januari 2020

Kepala Sekolah,

Kristian Isach, S.Pd

NIP. 19750707 200312 1 016

48
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kristian Isach, S.Pd
NIP : 19750707 200312 1 016
NUPTK : 4039753655200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/ IV-B / 01 Oktober 2015
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lobalain

Menyatakan bahwa :
Nama : Salomo Taku Namah, S.Kom
NIP : 19870906 201403 1 001
NUPTK : 5371020609870006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda/ III–A/ 01 Maret 2014
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lobalain

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan

Satuan Angka /
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Membimbing siswa dalam Tahun SK 4 0,170 0,680 Foto Copy
praktik kerja nyata/praktik Pelajaran SK
industry/ekstrakurikuler dan 2016/2017
yang sejenisnya s.d
2019/2020
2. Sebagai pengawas ujian Tahun
penilaian dan evaluasi Pelajaran
terhadap proses dan hasil 2016/2017 Foto Copy
SK 16 0,080 1,280
belajar tingkat : s.d SK
a. Sekolah 2019/2020
b. Nasional
3. Menjadi anggota aktif PGRI Tahun Kartu 4 0,750 3,000
Pelajaran
Foto Copy
2016/2017
Kartu PGRI
s.d
2019/2020
4 Menjadi Wali Kelas 4 0,53 2,12 Foto Copy
SK
Jumlah 1,000 4,960

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Baa, 10 Januari 2020

Kepala Sekolah,

Kristian Isach, S.Pd

NIP. 19750707 200312 1 016

49