Formulir Serah Terima Obat/Alkes Dari Pasien/UPF Lain

Diisi oleh Petugas Farmasi/Perawat

Nama Pasien: …………………. No. RM: ………………………
Tgl Lahir : …………………. Alamat : ………………………

Jumlah dan Obat

Nama Obat Lanjut
No Rute Dosis Frekuensi dikembalikan
Tanggal
ke pasien
Kedaluwars Ya/tidak Nama Jumlah
a
1
2
3
4
5
6 Prf
farmasi
7 Prf
perawat
8 Prf
keluarga

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Telp :
……………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : orang tua/anak/wali/…………….

Dengan ini menyerahkan obat/alat kesehatan yang kami bawa dari luar RS XXX
untuk digunakan sesuai dengan instruksi dokter yang merawat. Jika obat/alat
kesehatan tersebut sudah habis, maka kami bersedia menggunakan obat/alat
kesehatan dari RS XXX.
Saya akan memenuhi segala ketentuan di RS XXX mengenai penggunaan dan
pengembalian obat/alat kesehatan sebagaimana yang dijelaskan oleh petugas.

RS XXX tidak bertanggungjawab atas kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

akibat penggunaan obat dan alkes yang berasal dari luar RS XXX
Yang Penerima I Penerima II
Menyerahkan Perawat/Farmasi Farmasi
Pasien/ keluarga

....................... ...................... ..............