Diagnosis dan Penatalaksanaan Sirosis Hati Disebabkan oleh

Hepatitis Kronik
Amanda Damayanti Pabisa 102013265
Bryan Reyes Stephen 102016026
Aurellia Lesmana 102016224
Yulia Silvi Rahmatika 102016027
Farah Huda Amani 102016060
Denara Natalia Djou 102016140
Donna Patandianan 102016225
Tengku Uzma Faqihah binti Tengku Mohd Anuar 102016268

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta, Indonesia

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Abstrak

Sirosis hati adalah kondisi di mana hati tidak berfungsi dengan baik karena kerusakan jangka panjang.
Kerusakan ini ditandai dengan penggantian jaringan hati yang normal oleh jaringan parut. Sirosis paling sering
disebabkan oleh alkohol, hepatitis B, hepatitis C, dan penyakit hati berlemak non-alkohol. Penyakit hati berlemak non-
alkohol memiliki sejumlah penyebab, termasuk kelebihan berat badan, diabetes, lemak darah tinggi, dan tekanan darah
tinggi. Tatalaksana sirosis hati adalah pencegahan kerusakan lebih lanjut dan transplantasi hati.

Kata Kunci: sirosis, hepatitis, transplantasi hati

Abstract

Cirrhosis of the liver is a condition in which the liver does not function properly due to long-term damage.
This damage is characterized by the replacement of the normal liver tissue by scar tissue. Cirrhosis is most commonly
caused by alcohol, hepatitis B, hepatitis C, and non-alcoholic fatty liver disease. Non-alcoholic fatty liver disease has
a number of causes, including being overweight, diabetes, high blood fats, and high blood pressure. Treatment of
cirrhosis of the liver includes the prevention of further damages and liver transplant.

Keywords: cirrhosis, hepatitis, liver transplant

Pendahuluan
 Sirosis adalah kondisi di mana hati tidak berfungsi dengan baik karena kerusakan jangka panjang. Kerusakan
ini ditandai dengan penggantian jaringan hati yang normal oleh jaringan parut. Biasanya, penyakit berkembang
perlahan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Pada awal perkembangan penyakit, seringkali tidak ada gejala.
Ketika penyakit memburuk, seseorang bisa menjadi lelah, lemah, gatal, memiliki pembengkakan di kaki bagian bawah,
mengembangkan kulit kuning, memar dengan mudah, memiliki cairan menumpuk di perut, atau mengembangkan
pembuluh darah mirip laba-laba pada kulit. Cairan yang menumpuk di perut dapat menjadi terinfeksi secara spontan.
Komplikasi lainnya termasuk ensefalopati hepatik, perdarahan dari vena yang melebar di kerongkongan atau vena
perut yang melebar, dan kanker hati. Encephalopathy hepatic menyebabkan kebingungan dan dapat menyebabkan
ketidaksadaran.

Sirosis paling sering disebabkan oleh alkohol, hepatitis B, hepatitis C, dan penyakit fatty liver non-alkohol. Biasanya,
lebih dari dua atau tiga minuman beralkohol per hari selama beberapa tahun diperlukan untuk timbulnya sirosis
alkoholik. Penyakit fatty liver non-alkohol memiliki sejumlah penyebab, termasuk kelebihan berat badan, diabetes,
lemak darah tinggi, dan tekanan darah tinggi. Sejumlah penyebab sirosis yang kurang umum termasuk hepatitis
autoimun, kolangitis biliaris primer, hemokromatosis, obat-obatan tertentu, dan batu empedu. Diagnosis didasarkan
pada tes darah, pencitraan medis, dan biopsi hati.

Beberapa penyebab sirosis, seperti hepatitis B, dapat dicegah dengan vaksinasi. Perawatan sebagian bergantung pada
penyebab yang mendasarinya, tetapi tujuannya sering untuk mencegah perburukan dan komplikasi. Menghindari
alkohol dianjurkan dalam semua kasus sirosis. Hepatitis B dan C dapat diobati dengan obat antiviral. Hepatitis
autoimun dapat diobati dengan obat steroid. Ursodiol mungkin berguna jika penyakit ini disebabkan penyumbatan
saluran empedu. Obat-obatan lain mungkin berguna untuk komplikasi seperti pembengkakan perut atau kaki,
ensefalopati hepatik, dan vena esofagus dilatasi. Pada sirosis berat, transplantasi hati bisa menjadi pilihan.

Pada makalah ini, akan dibahas mengenai cara menegakkan diagnosis sirosis hati, mengeliminasi diagnosis-diagnosis
banding, serta pelaksanaan dan kemungkinan komplikasi sirosis hati.

Anatomi & Fisiologi Hati

Hati adalah organ yang hanya ditemukan pada vertebrata, mendetoksifikasi berbagai metabolit, mensintesis
protein, dan menghasilkan berbagai bahan biokimia yang diperlukan untuk pencernaan. Pada manusia, organ hati
terletak di kuadran kanan atas perut, di bawah diafragma. Peran lainnya dalam metabolisme termasuk pengaturan
penyimpanan glikogen, dekomposisi sel darah merah dan produksi hormon.

Hati adalah kelenjar pencernaan aksesori yang menghasilkan empedu, yaitu senyawa alkalin yang membantu
pemecahan lemak. Bantuan empedu dalam pencernaan terjadi melalui emulsifikasi lipid. Kantong empedu, yaitu
kantong kecil yang terletak tepat di bawah hati, menyimpan empedu yang diproduksi oleh hati. Jaringan hati yang
sangat khusus terdiri dari sebagian besar hepatosit yang mengatur berbagai reaksi biokimia volume tinggi, termasuk
sintesis dan pemecahan berbagai molekul kecil dan kompleks, banyak dari antaranya diperlukan untuk fungsi vital
normal.

Saat ini tidak ada cara untuk mengimbangi hilangnya fungsi hati dalam jangka panjang, meskipun dialisis hati dapat
digunakan untuk jangka pendek. Hati buatan belum dikembangkan untuk penggantian jangka panjang tanpa adanya
hati. Sejauh ini, transplantasi hati adalah satu-satunya pilihan untuk gagal hati. 1

Hati adalah organ berbentuk baji coklat kemerahan dengan empat lobus dengan ukuran dan bentuk yang tidak sama.
Hati manusia pada umumnya memiliki berat 1,44-1,66 kg, dan memiliki lebar sekitar 15 cm. Hati adalah organ internal
terberat dan kelenjar terbesar di tubuh manusia. Terletak di kuadran kanan atas rongga perut, organ ini terletak tepat di
bawah diafragma, di sebelah kanan lambung dan menutupi kandung empedu.

Hati terhubung ke dua pembuluh darah besar: arteri hepatika dan vena porta. Arteri hepatika membawa darah kaya
oksigen dari aorta, sedangkan vena porta membawa darah kaya nutrisi yang dicerna dari seluruh saluran pencernaan
dan juga dari limpa dan pankreas. Pembuluh darah ini terbagi lagi menjadi kapiler kecil yang dikenal sebagai sinusoid
hati, yang kemudian mengarah ke lobulus.

Lobulus adalah unit fungsional dari hati. Setiap lobulus terdiri dari jutaan sel hepatik (hepatosit) yang merupakan sel
metabolisme dasar. Lobulus-lobulus diikat bersama oleh lapisan jaringan ikat fibroelastik padat tak beraturan yang
memanjang dari kapsul fibrosa yang menutupi seluruh hati yang dikenal sebagai kapsul Glisson. Jaringan ini meluas ke
dalam struktur hati, dengan menyertai pembuluh darah (pembuluh darah dan arteri), saluran dan saraf di hilus hepatika.
Seluruh permukaan hati kecuali untuk bare area, ditutupi mantel serosa yang berasal dari peritoneum, dan mantel ini
melekat kuat ke kapsul Glisson bagian dalam.

Hati secara kasar dibagi menjadi dua bagian bila dilihat dari atas - lobus kanan dan kiri, dan empat bagian bila dilihat
dari bawah (lobus kiri, lobus kanan, lobus kaudatus dan kuadratus). Ligamentum falciformis, membagi hati menjadi
lobus kiri dan kanan. Dari bawah, dua lobus tambahan terletak di antara lobus kanan dan kiri, satu di depan yang lain.
Sebuah garis dapat dibayangkan mengalir dari kiri vena cava dan semua jalan ke depan untuk membagi hati dan
kantong empedu menjadi dua bagian. Baris ini disebut "garis Cantlie". Tampak atas dan bawah hati dapat dilihat pada
Gambar 1.

Gambar 1. Tampak Atas (kiri) dan Bawah (kanan) Hati

Hati menerima suplai darah ganda dari vena portal hepatika dan arteri hepatika. Vena porta hepatika memberikan
sekitar 75% dari suplai darah hati, dan membawa darah vena mengalir dari limpa, saluran pencernaan, dan organ
terkait. Arteri hepatika mensuplai darah arteri ke hati, menyumbang seperempat sisa aliran darahnya. Oksigen
disediakan dari kedua sumber; sekitar setengah dari kebutuhan oksigen hati dipenuhi oleh vena portal hepatika, dan
setengahnya dipenuhi oleh arteri hepatika. Darah mengalir melalui sinusoid hati dan bermuara pada vena sentral setiap
lobulus. Vena sentral bergabung menjadi vena hepatika, yang meninggalkan hati dan mengalir ke vena cava inferior.
Pembuluh-pembuluh darah pada hati dapat dilihat pada Gambar 2.

Gambar 2. Pembuluh-Pembuluh Hati

Saluran empedu berasal dari cabang-cabang saluran empedu. Saluran empedu adalah jalan dimana empedu
disekresikan oleh hati kemudian diangkut ke bagian pertama dari usus kecil, duodenum. Empedu yang diproduksi di
hati dikumpulkan dalam kanalikuli empedu, alur kecil antara wajah hepatosit yang berdekatan. Kanalikuli menyebar ke
ujung lobulus hati, di mana mereka bergabung untuk membentuk saluran empedu. Di dalam hati, saluran ini disebut
saluran empedu intrahepatik, dan setelah mereka keluar dari hati mereka dianggap ekstrahepatik. Duktus intrahepatik
akhirnya mengalir ke duktus hepatika kanan dan kiri, yang keluar dari hati pada fisura transversus, dan bergabung
membentuk duktus hepatika umum. Saluran kistik dari kandung empedu bergabung dengan duktus hepatika umum
untuk membentuk saluran empedu umum. Empedu mengalir langsung ke duodenum melalui saluran empedu, atau
disimpan sementara di kandung empedu melalui duktus sistikus. Saluran empedu dan duktus pankreatikus memasuki
bagian kedua duodenum bersama di ampulla hepatopankreatik, juga dikenal sebagai ampula Vater. Posisi saluran dan
kantong empedu dapat dilihat pada Gambar 3.
 Gambar 3. Posisi Saluran-Saluran dan Kantong Empedu

Epidemiologi & Etiologi

Sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada penderita berusia 45-46 tahun setelah penyakit
kardiovaskular dan kanker. Sirosis mempengaruhi sekitar 2,8 juta orang dan mengakibatkan 1,3 juta kematian pada
tahun 2015. Dari jumlah ini, alkohol menyebabkan 348.000 kasus,2 hepatitis C menyebabkan 326.000, dan hepatitis B
menyebabkan 371.0002. Di Amerika Serikat, lebih banyak pria meninggal karena sirosis daripada wanita. Di Indonesia
sendiri, menurut laporan rumah sakit umum pemerintah, rata-rata prevalensi sirosis hati adalah 3,5% seluruh pasien
yang dirawat di bangsal penyakit dalam, atau rata-rata 47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat.
Perbandingan prevalensi sirosis pada pria:wanita adalah 2,1:1 dan usia rata-ratanya adalah 44 tahun. 3

Sirosis hati memiliki banyak kemungkinan penyebab; kadang-kadang lebih dari satu penyebab hadir pada orang yang
sama. Secara global, 57% dari sirosis disebabkan baik hepatitis B (30%) atau hepatitis C (27%). Konsumsi alkohol
adalah penyebab utama lainnya, terhitung sekitar 20% dari kasus.

 Penyakit hati alkoholik (ALD). Sirosis beralkohol timbul pada 10-20% dari individu yang minum berat selama
satu dekade atau lebih.4 Alkohol tampaknya melukai hati dengan menghalangi metabolisme protein, lemak,
dan karbohidrat. Kerusakan ini terjadi melalui pembentukan asetaldehid dari alkohol yang dengan sendirinya
bersifat reaktif, tetapi juga mengarah pada akumulasi produk reaktif lainnya di hati. Pasien mungkin juga
menderita hepatitis alkoholik bersamaan dengan demam, hepatomegali, ikterus, dan anoreksia.
 Steatohepatitis non-alkohol (NASH). Dalam NASH, lemak menumpuk di hati dan akhirnya menyebabkan
jaringan parut. Jenis hepatitis ini tampaknya terkait dengan obesitas (40% pasien NASH) diabetes, kekurangan
gizi protein, penyakit arteri koroner, dan pengobatan dengan obat steroid. Gangguan ini mirip dengan tanda-
tanda penyakit hati alkoholik, tetapi pasien tidak memiliki riwayat alkohol. Biopsi diperlukan untuk diagnosis.
 Hepatitis C kronis. Infeksi virus hepatitis C menyebabkan peradangan hati dan tingkat kerusakan pada organ
yang bervariasi. Selama beberapa dekade, peradangan dan kerusakan ini dapat menyebabkan sirosis. Di antara
pasien dengan hepatitis C kronis, 20-30% akan mengembangkan sirosis. 5 Sirosis yang disebabkan oleh
hepatitis C dan penyakit hati alkoholik adalah alasan paling umum untuk transplantasi hati.
  Hepatitis B kronis. Virus hepatitis B menyebabkan peradangan dan cedera hati yang selama beberapa dekade
dapat menyebabkan sirosis. Hepatitis D tergantung pada keberadaan hepatitis B dan mempercepat sirosis
dalam koinfeksi.
 Kolangitis biliaris primer (juga dikenal sebagai primary biliary cirrhosis). Saluran empedu menjadi rusak oleh
proses autoimun, yang menyebabkan kerusakan hati sekunder. Pasien mungkin asimtomatik atau mengalami
kelelahan, pruritus, dan hiperpigmentasi kulit non-jaundice dengan hepatomegali. Ada peningkatan alkali
fosfatase yang menonjol serta peningkatan kolesterol dan bilirubin dan biasanya antibodi anti-mitokondria
positif.
 Kolangitis sklerosis primer. PSC adalah gangguan kolestasis progresif yang muncul dengan pruritus,
steatorrhea, defisiensi vitamin yang larut dalam lemak, dan penyakit tulang metabolik. Ada hubungan yang
kuat dengan Inflammatory Bowel Disease (IBD), terutama kolitis ulserativa.
 Hepatitis autoimun. Penyakit ini disebabkan oleh serangan hati oleh limfosit, menyebabkan peradangan dan
akhirnya jaringan parut dan sirosis. Temuan termasuk peningkatan globulin dalam serum, terutama gamma
globulin.
 Hemochromatosis yang turun-temurun. Biasanya hadir dengan riwayat keluarga sirosis, hiperpigmentasi kulit,
diabetes mellitus, pseudogout, atau kardiomiopati, semua karena tanda-tanda kelebihan zat besi.
 Penyakit Wilson. Gangguan resesif autosomal ditandai oleh seruloplasmin serum rendah dan peningkatan
kadar tembaga hati pada biopsi hati dan peningkatan urin urin 24 jam. Mungkin juga memiliki cincin Kayser-
Fleischer dalam kornea dan perubahan status mental.
 Defisiensi alpha 1-antitrypsin (A1AD). Gangguan resesif autosomal penurunan tingkat enzim alfa 1 —
antitripsin.5
 Sirosis jantung. Karena gagal jantung sisi kanan kronis, yang mengakibatkan kongesti hati. 5
 Galaktosemia
 Penyakit penyimpanan glikogen tipe IV
 Cystic fibrosis
 Obat-obatan hepatotoksik atau racun

Patofisiologi

Hati memainkan peran penting dalam sintesis protein (misalnya, albumin, faktor pembekuan dan komplemen),
detoksifikasi, dan penyimpanan (misalnya, vitamin A). Selain itu, ia berpartisipasi dalam metabolisme lipid dan
karbohidrat.

Sirosis sering didahului oleh hepatitis dan hati berlemak (steatosis), terlepas dari penyebabnya. Jika penyebabnya
dihapus pada tahap ini, kerusakan masih reversibel. Ciri patologis dari sirosis adalah perkembangan jaringan parut
yang menggantikan parenkim normal. Jaringan parut ini menghalangi aliran portal darah melalui organ, meningkatkan
tekanan darah dan mengganggu fungsi normal. Penelitian terbaru menunjukkan peran penting sel stellata, yaitu jenis
sel yang biasanya menyimpan vitamin A, dalam perkembangan sirosis. Kerusakan pada parenkim hati (karena
peradangan) menyebabkan aktivasi sel stellata, yang meningkatkan fibrosis (melalui produksi myofibroblasts) dan
menghalangi aliran darah hati. Selain itu, sel-sel stellata mengeluarkan TGF-β1, yang mengarah ke respon fibrotik dan
proliferasi jaringan ikat. Lebih lanjut, ia mensekresi TIMP 1 dan 2, secara alami terjadi inhibitor matriks
metaloproteinase, yang mencegah mereka memecah bahan fibrotik dalam matriks ekstraseluler.

Karena kaskade proses ini berlanjut, pita jaringan berserat (septa) memisahkan nodul hepatosit, yang akhirnya
menggantikan seluruh arsitektur hati, yang menyebabkan penurunan aliran darah ke seluruh bagian hati. Limpa
menjadi padat, yang menyebabkan hipersplenisme dan retensi limpa dari trombosit, yang diperlukan untuk pembekuan
darah normal. Hipertensi porta menyebabkan komplikasi yang paling parah dari sirosis.

Sirosis sebagai stadium akhir penyakit hati kronik ditandai oleh tiga gambaran sebagai berikut:

 Bridging fibrous septa (septum fibrosa penghubung), bentuk pita lebar atau sikatriks halus yang
menghubungkan saluran-saluran porta dan saluran porta dengan vena hepatica terminal.
 Nodus parenkim yang mengandung hepatosit proliferatif yang dikelilingi oleh fibrosis, dengan diameter
bervariasi dari yang berukuran sangat kecil (<3mm, mikronodulus) hingga besar (beberapa sentimeter,
makronodulus).
 Kerusakan arsitektur seluruh hati.

Beberapa gambaran sirosis hati yang juga perlu digarisbawahi, yaitu sebagai berikut:

 Cedera parenkim dan fibrosis yang ditimbulkannya bersifat difus dan meluas ke seluruh hati.
 Nodularitas merupakan bagian dari diagnosis dan mencerminkan keseimbangan antara kapasitas regenerasi
dan jaringan parut konstriktif.
 Arsitektur vaskular mengalami reorganisasi akibat kerusakan dan jaringan parut parenkim, dengan membentuk
hubungan abnormal antara saluran aliran darah dan aliran keluar vena hati. Akibatnya, darah arteri dan vena
porta sebagian tidak melewati hepatosit fungsional karena mengalir melalui saluran-saluran abnormal ini.
 Fibrosis adalah gambaran kunci kerusakan hati yang progresif. Jika cedera penyebabnya berhenti, fibrosis akan
mengalami regresi secara perlahan. Jika fibrosis telah terjadi, sirosis diperkirakan sangat sulit untuk bisa pulih
kembali.

Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Standar emas untuk diagnosis sirosis adalah biopsi hati, melalui pendekatan perkutan, transjugular,
laparoskopik, atau jarum halus. Biopsi biasanya tidak diperlukan jika data klinis, laboratorium, dan radiologis
menunjukkan sirosis. Selain itu, ada risiko komplikasi yang kecil tetapi signifikan dari biopsi hati, dan sirosis sendiri
predisposisi untuk komplikasi yang disebabkan oleh biopsi hati. Prediktor terbaik dari sirosis adalah ascites, jumlah
trombosit <160,000 / mm3, dan timbulnya spider angiomata.

Gambar 4. Mikrografi Sirosis Hati

Temuan laboratorium

Temuan berikut ini khas pada sirosis:

 Trombositopenia - biasanya multifaktorial. Karena supresi sumsum alkoholik, sepsis, kurangnya folat,
trombosit yang terkurung di limpa serta penurunan thrombopoietin.
 Aminotransferase - AST dan ALT agak meningkat, dengan AST> ALT. Namun, tingkat aminotransferase
normal tidak menghalangi kemungkinan sirosis.6 (AST normal 5-40 u/L; ALT normal 7-56 u/L)
 Alkalin fosfatase - sedikit lebih tinggi tetapi kurang dari 2-3 kali dari batas atas normal.
 Gamma-glutamyl transferase - berkorelasi dengan level AP. Biasanya jauh lebih tinggi pada penyakit hati
kronis akibat alkohol.
 Bilirubin - Tingkat normal saat dikompensasi tetapi mungkin meningkat saat sirosis berlangsung.
 Albumin - tingkat menurun karena fungsi sintetis hati menurun dengan sirosis yang memburuk, karena
albumin secara eksklusif disintesis di hati
 Prothrombin time - meningkat, karena hati mensintesis faktor-faktor pembekuan.
 Globulin - meningkat karena shunting antigen bakteri jauh dari hati ke jaringan limfoid.
 Natrium serum - hiponatremia karena ketidakmampuan mengeluarkan air bebas yang dihasilkan dari tingkat
ADH dan aldosteron yang tinggi.
 Leukopenia dan neutropenia - karena splenomegali dengan marginasi limpa.
 Defek koagulasi - hati memproduksi sebagian besar faktor koagulasi dan dengan demikian koagulopati
berkorelasi dengan penyakit hati yang memburuk.
 FibroTest adalah biomarker untuk fibrosis yang dapat dilakukan sebagai pengganti biopsi.

Studi laboratorium lain yang dilakukan pada sirosis yang baru didiagnosis mungkin termasuk:
  Serologi untuk virus hepatitis, autoantibodi (ANA, otot anti-halus, anti-mitokondria, anti-LKM)
 Feritin dan saturasi transferin: penanda besi yang berlebihan seperti pada hemochromatosis, tembaga dan
ceruloplasmin: penanda tembaga yang berlebihan seperti pada penyakit Wilson
 Kadar Immunoglobulin (IgG, IgM, IgA) - imunoglobin ini tidak spesifik, tetapi dapat membantu dalam
membedakan berbagai penyebab.
 Kolesterol dan glukosa
 Alpha 1-antitrypsin

Patologi Anatomi

Secara makroskopik, hati pada awalnya tampak membesar, tetapi dengan perkembangan penyakit, ia menjadi lebih
kecil. Permukaannya tidak beraturan, konsistensi kaku, dan warnanya sering kuning (jika dikaitkan dengan steatosis).
Tergantung pada ukuran nodul, ada tiga jenis makroskopik: mikronodular, makronodular, dan sirosis campuran. Dalam
bentuk mikronodular (Laennec's cirrhosis atau portal cirrhosis), nodul regenerasi berukuran di bawah 3 mm. Pada
sirosis makronodular (sirosis pasca nekrotik), nodul lebih besar dari 3 mm. Sirosis campuran terdiri dari nodul-nodul
dengan ukuran yang berbeda.

Namun, sirosis didefinisikan oleh fitur patologis pada mikroskopi: (1) adanya nodul regenerasi hepatosit dan (2)
adanya fibrosis, atau pengendapan jaringan ikat antara nodul-nodul ini. Pola fibrosis yang terlihat dapat bergantung
pada faktor dasar yang menyebabkan sirosis. Fibrosis juga dapat berkembang biak bahkan jika proses yang mendasari
yang menyebabkannya telah teratasi atau berhenti. Fibrosis pada sirosis dapat menyebabkan kerusakan jaringan normal
lainnya di hati: termasuk sinusoid, ruang Disse, dan struktur vaskular lainnya, yang mengarah pada perubahan
resistensi terhadap aliran darah di hati, dan hipertensi portal. 7

Karena sirosis dapat disebabkan oleh banyak entitas berbeda yang melukai hati dengan cara yang berbeda, kelainan
spesifik penyebab dapat terlihat. Misalnya, pada hepatitis B kronis, ada infiltrasi parenkim hati dengan limfosit. 7 Pada
sirosis jantung terdapat eritrosit dan jumlah fibrosis yang lebih besar pada jaringan di sekitar vena hepatic. 8 Pada
kolangitis biliaris primer, ada fibrosis di sekitar saluran empedu, adanya granuloma dan kumpulan empedu. Terakhir
pada sirosis alkoholik, ada infiltrasi hati dengan neutrofil. 7

Imaging

USG secara rutin digunakan dalam evaluasi sirosis. Pemeriksaan ini mungkin menunjukkan hati yang kecil dan nodular
pada sirosis lanjut. Temuan hati lainnya yang menunjukkan sirosis dalam pencitraan adalah lobus kaudatus yang
membesar, pelebaran fisura dan pembesaran limpa. Limpa yang membesar (splenomegali), yang biasanya berukuran
kurang dari 11-12 cm pada orang dewasa, merupakan sugesti sirosis dengan hipertensi portal, dalam konteks klinis
yang tepat. USG juga dapat menyaring kemungkinan karsinoma hepatoseluler, hipertensi portal, dan sindrom Budd-
Chiari (dengan menilai aliran di vena hepatika).
Sirosis juga dapat didiagnosis dengan berbagai teknik elastografi. Karena hati sirosis umumnya lebih kaku daripada
hati yang sehat, pencitraan kekakuan hati dapat memberikan informasi diagnostik tentang lokasi dan keparahan sirosis.
Teknik yang digunakan termasuk elastografi sementara, pencitraan impuls radiasi gaya akustik, pencitraan geser
supersonik dan elastografi resonansi magnetik. Dibandingkan dengan biopsi, elastografi dapat mengambil sampel area
yang jauh lebih besar dan tidak menimbulkan rasa sakit. Ini menunjukkan korelasi yang setara dengan tingkat
keparahan sirosis.

Tes lain yang dilakukan dalam keadaan tertentu termasuk CT abdomen dan MRI saluran hati / empedu (MRCP). Hasil
tes CT pada sirosis hati dapat dilihat pada Gambar 4.

Gambar 4. Sirosis Hati Terlihat pada CT Abdomen Orientasi Transversa

Grading

Tingkat keparahan sirosis umumnya diklasifikasikan dengan skor Child-Pugh. Sistem penilaian ini menggunakan
bilirubin, albumin, INR, kehadiran dan keparahan asites, serta ensefalopati untuk mengklasifikasikan pasien ke kelas
A, B, atau C. Kelas A memiliki prognosis yang menguntungkan, sementara kelas C memiliki risiko tinggi kematian.
Sistem ini dirancang pada tahun 1964 oleh Child dan Turcotte, dan dimodifikasi pada tahun 1973 oleh Pugh dan lain-
lain.

Skor yang lebih modern, digunakan dalam alokasi transplantasi hati tetapi juga dalam konteks lain, adalah Model untuk
skor Penyakit Liver Tahap Akhir (MELD) dan rekan pediatriknya, skor Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD).

Gradien tekanan vena hepatik, (perbedaan tekanan vena antara darah aferen dan eferen ke hati) juga menentukan
tingkat keparahan sirosis, meskipun sulit diukur. Nilai 16 mm atau lebih berarti risiko kematian yang sangat
meningkat.

Manifestasi Klinis

Sirosis hati memiliki banyak kemungkinan manifestasi klinis. Tanda-tanda dan gejala ini mungkin merupakan
akibat langsung dari kegagalan sel-sel hati, atau sekunder akibat hipertensi portal yang dihasilkan. Ada juga beberapa
manifestasi yang penyebabnya tidak spesifik tetapi dapat terjadi pada sirosis. Demikian juga, tidak adanya tanda-tanda
tidak mengesampingkan kemungkinan sirosis. Sirosis hati berkembang secara lambat dan bertahap. Biasanya
kerusakan sudah lanjut sebelum gejalanya terlihat cukup berat untuk menyebabkan alarm. Kelemahan dan kehilangan
berat badan bisa merupakan gejala awal.

Disfungsi hati

Manifestasi berikut merupakan konsekuensi langsung dari sel-sel hati yang tidak berfungsi.

 Spider angiomata atau spider nevi adalah lesi vaskular yang terdiri dari arteriol pusat yang dikelilingi oleh
banyak pembuluh yang lebih kecildan terjadi karena peningkatan estradiol.
 Palmar erythema adalah kemerahan telapak tangan di eminensa thenar dan hipotenar juga sebagai akibat dari
peningkatan estrogen.
 Ginekomastia, atau peningkatan ukuran kelenjar payudara pada pria yang bukan merupakan keganasan,
disebabkan oleh peningkatan estradiol dan dapat terjadi pada hingga 2/3 pasien.
 Hipogonadisme, penurunan hormon seks pria dapat bermanifestasi sebagai impotensi, infertilitas, kehilangan
dorongan seksual, dan atrofi testis, dan dapat terjadi akibat cedera gonad primer atau penekanan fungsi
hipotalamus / hipofisis. Hipogonadisme dikaitkan dengan sirosis karena alkoholisme atau hemochromatosis.
 Ukuran hati dapat lebih besar, normal, atau menyusut pada orang dengan sirosis.
 Asites, akumulasi cairan di rongga peritoneum (ruang di perut), menimbulkan "flank dullness". Ini mungkin
terlihat sebagai peningkatan lingkar perut.
 Fetor hepaticus adalah bau napas apak yang dihasilkan dari peningkatan dimetil sulfida.
 Jaundice, atau ikterus adalah perubahan warna kuning pada kulit dan selaput lendir, (terlihat jelas pada mata)
karena peningkatan bilirubin (setidaknya 2-3 mg / dl atau 30 µmol / l). Urin mungkin juga tampak gelap.

Hipertensi portal

Sirosis hati meningkatkan resistensi terhadap aliran darah dan mengarah ke tekanan yang lebih tinggi dalam sistem
vena porta, yang mengakibatkan hipertensi portal. Efek hipertensi portal meliputi:

 Splenomegali (peningkatan ukuran limpa) ditemukan pada 35% hingga 50% pasien.
 Varises esofagus akibat dari aliran darah portal kolateral melalui pembuluh di perut dan esofagus (proses yang
disebut portacaval anastomosis). Ketika pembuluh darah ini membesar, mereka disebut varises dan lebih
mudah pecah. Ruptur varises sering menyebabkan perdarahan hebat, yang bisa berakibat fatal.
 Caput medusa adalah vena kolateral periumbilical yang membesar karena hipertensi portal. Darah dari sistem
vena porta mungkin dihaluskan melalui pembuluh darah periumbilikalis dan akhirnya ke vena dinding perut,
yang bermanifestasi sebagai pola yang mungkin menyerupai kepala Medusa.
 Murmur Cruveilhier-Baumgarten adalah dengungan vena yang terdengar pada daerah epigastrium (pada
pemeriksaan auskultasi) karena koneksi kolateral yang terbentuk antara sistem portal dan vena periumbilikal
sebagai akibat dari hipertensi portal.
Penyebab tidak diketahui

Ada beberapa perubahan yang terlihat pada sirosis yang penyebabnya belum diketahui dengan jelas. Mereka juga bisa
menjadi tanda penyebab terkait non-hati lainnya.

 Perubahan kuku.
o Garis Muehrcke - pasangan garis horisontal dipisahkan oleh warna normal yang dihasilkan dari
hipoalbuminemia (produksi albumin yang tidak memadai). Gejala ini tidak spesifik untuk sirosis.
o Kuku Terry (paku ganda) - proksimal dua pertiga lempeng kuku tampak putih dengan bagian distal
sepertiga merah, juga karena hipoalbuminemia
o Clubbing - sudut antara lempeng kuku dan lipatan kuku proksimal> 180 derajat. Ini tidak spesifik
untuk sirosis dan dapat disebabkan oleh sejumlah kondisi
 Osteoarthropathy hipertrofik. Periostitis proliferatif kronis dari tulang panjang yang dapat menyebabkan rasa
sakit yang cukup besar. Ini tidak spesifik untuk sirosis.
 Kontraktur Dupuytren. Penebalan dan pemendekan palm fascia (jaringan di telapak tangan) yang mengarah ke
deformitas fleksi jari-jari. Disebabkan oleh proliferasi fibroblastik (peningkatan pertumbuhan) dan
penumpukan kolagen yang tidak teratur. Ini relatif umum (33% pasien).
 Lain-lain. Kelemahan, kelelahan, anoreksia, penurunan berat badan.

Diagnosis Differensial

Ada beberapa penyakit gangguan hati yang memiliki gejala serupa dengan sirosis hati. Pada makalah ini,
diagnosis differensial yang akan dibahas adalah hepatoma, asites, dan peritonitis.

Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah jenis kanker hati primer yang paling umum pada orang dewasa, dan
merupakan penyebab kematian paling umum pada orang dengan sirosis. Sebagian besar kasus HCC terjadi pada orang
yang sudah memiliki tanda dan gejala penyakit hati kronis. Mereka mungkin datang dengan perburukan gejala atau
mungkin tanpa gejala pada saat deteksi kanker. Manifestasi klinis HCC adalh kulit kuning, perut bengkak karena cairan
di rongga perut, mudah memar dari kelainan pembekuan darah, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan yang
tidak disengaja, sakit perut, mual, muntah, atau merasa lelah. Diagnosis HCC biasa memerlukan biopsi tumor untuk
membuktikan diagnosis, namun temuan pada pencitraan (terutama MRI) mungkin cukup konklusif untuk tidak
memerlukan konfirmasi histopatologi.

Asites adalah penumpukan cairan abnormal di perut. Umumnya didefinisikan sebagai lebih dari 25 mL cairan dalam
rongga peritoneum. Gejalanya mungkin termasuk peningkatan ukuran perut, peningkatan berat badan,
ketidaknyamanan perut, dan sesak napas. Komplikasi dapat termasuk peritonitis bakterial spontan. Di negara maju,
penyebab paling umum adalah sirosis hati. Penyebab lain termasuk kanker, gagal jantung, tuberkulosis, pankreatitis,
dan penyumbatan vena hepatika. Pada sirosis, mekanisme yang mendasari melibatkan tekanan darah tinggi dalam
sistem portal dan disfungsi pembuluh darah. Diagnosis biasanya didasarkan pada pemeriksaan bersama dengan
ultrasound atau CT scan. Pengujian cairan dapat membantu dalam menentukan penyebab yang mendasarinya.

Peritonitis adalah peradangan peritoneum, lapisan dinding bagian dalam perut dan penutup organ perut. Gejala-
gejalanya bisa meliputi nyeri yang hebat, pembengkakan perut, demam, atau penurunan berat badan. Satu bagian atau
seluruh perut mungkin terasa lunak. Komplikasi mungkin termasuk syok dan sindrom gangguan pernapasan akut.
Penyebab-penyebab peritonitis meliputi perforasi saluran usus, pankreatitis, penyakit radang panggul, ulkus lambung,
sirosis, atau usus buntu yang pecah. Faktor risiko termasuk asites dan dialisis peritoneal. Diagnosis umumnya
berdasarkan pemeriksaan fisik, tes darah, dan pencitraan medis.

Penatalaksanaan

Umumnya, kerusakan hati dari sirosis tidak dapat dikembalikan, tetapi pengobatan dapat menghentikan atau
menunda perkembangan lebih lanjut dan mengurangi komplikasi. Diet sehat dianjurkan, karena sirosis merupakan
proses yang memakan energi. Antibiotik diresepkan untuk infeksi, dan berbagai obat dapat membantu mengatasi gatal.
Obat pencahar, seperti laktulosa, menurunkan risiko sembelit; peran mereka dalam mencegah ensefalopati terbatas.

Sirosis alkoholik yang disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol diterapi dengan menjauhkan diri dari alkohol.
Perawatan untuk sirosis terkait hepatitis melibatkan obat yang digunakan untuk mengobati berbagai jenis hepatitis,
seperti interferon untuk hepatitis virus dan kortikosteroid untuk hepatitis autoimun. Sirosis yang disebabkan oleh
penyakit Wilson, di mana tembaga menumpuk di organ, dirawat dengan terapi chelation (misalnya, penicillamine)
untuk menghilangkan tembaga.

Terlepas dari penyebab yang mendasari sirosis, konsumsi alkohol dan parasetamol, serta zat yang berpotensi merusak
lainnya, dihindari. Vaksinasi pasien yang rentan harus dipertimbangkan untuk Hepatitis A dan Hepatitis B. Mengobati
penyebab sirosis dilakukan dengan mencegah kerusakan lebih lanjut; misalnya, memberikan antivirus oral seperti
entekavir dan tenofovir pada pasien sirosis karena Hepatitis B mencegah perkembangan sirosis. Demikian pula, kontrol
berat badan dan diabetes mencegah kerusakan pada sirosis karena steatohepatitis Non-alkohol.

Jika komplikasi tidak dapat dikendalikan atau ketika hati berhenti berfungsi, transplantasi hati diperlukan.
Kelangsungan hidup dari transplantasi hati telah meningkat selama tahun 1990-an, dan tingkat kelangsungan hidup
lima tahun sekarang sudah mencapai sekitar 80%. Tingkat kelangsungan hidup sangat tergantung pada tingkat
keparahan penyakit dan faktor risiko medis lainnya di penerima.

Manifestasi dekompensasi pada sirosis termasuk perdarahan gastrointestinal, ensefalopati hepatik (HE), ikterus atau
asites. Pada pasien dengan sirosis stabil sebelumnya, dekompensasi dapat terjadi karena berbagai penyebab, seperti
konstipasi, infeksi (sumber apa pun), peningkatan asupan alkohol, pengobatan, perdarahan dari varises esofagus atau
dehidrasi.

Orang dengan sirosis dekompensasi umumnya memerlukan rawat inap ke rumah sakit, dengan pemantauan ketat
terhadap keseimbangan cairan, status mental, dan penekanan pada nutrisi yang cukup dan perawatan medis - sering
dengan diuretik, antibiotik, obat pencahar atau enema, tiamin dan kadang-kadang steroid, asetilsistein dan
pentoxifylline. Pemberian saline dihindari, karena akan menambah kandungan natrium total tubuh yang sudah tinggi
yang biasanya terjadi pada sirosis.

Komplikasi

Hipertensi Porta
Definisi hipertensi portal adalah peningkatan hepatic venous pressure gradient (HVPG) lebih dari 5mmHg. Hipertensi
porta pada sirosis terjadi karena meningkatnya resistensi aliran porta di tingkat sinusoid dan kompresi vena hepatika
terminal oleh jaringan parut perivenula dan nodus-nodus parenkim yang membesar. Anastomosis antara sistem arteri
dan porta di septum fibrosa juga beperan menyebabkan hipertensi porta dengan membebankan tekanan darah arteri
pada sistem vena hati yang bertekanan rendah. Empat konsekuensi klinis utama hipertensi porta adalah (1) asites, (2)
terbentuknya pirau vena portosistemik, (3) splenomegali kongestif, dan (4) ensefalopati hepatika.

Asites
Asites merujuk kepada kumpulan cairan yang berlebihan di rongga peritoneum. Cairan biasanya serosa dengan kadar
protein (umumnya albumin) kurang dari 3 g/dL serta konsentrasi saluran terlarut (glukosa, natrium, dan kalium) yang
setara dengan kadar dalam darah. Cairan mungkin mengandung sedikit sel mesotel dan limfosit mononukleus. Influks
neutrofil menandakan adanya infeksi sekunder. Pada asites yang berkepanjangan, rembesan cairan plasma melalui
pembuluh limfe diafragma dapat menyebabkan hidrotoraks, terutama di sisi kanan.

Patogenesis asites melibatkan mekanisme-mekanisme berikut:

 Hipertensi sinusoid mengubah gaya-gaya Starling dan mendorong cairan ke dalam ruang Disse, yang
kemudian disalurkan oleh pembuluh limfe hati; pergerakan cairan ini juga diperkuat oleh keadaan
hipoalbuminemia.
 Penyaringan limfe hati kedalam rongga peritoneum. Aliran limfe duktus torasikus normal sekitar 800 sampai
1000 mL/hari. Pada sirosis, aliran limfe hati dapat mencapai 20L/hari, jauh melebihi kapasitas duktus
torasikus.
 Kebocoran cairan usus. Hipertensi porta juga menyebabkan meningkatnya tekanan perfusi kapiler usus. Kerja
osmotik cairan asites kaya-protein akan mendorong pergerakan cairan keluar dari kapiler usus dan masuk ke
abdomen.
  Retensi natrium dan air oleh ginjal akibat hiperaldosteronisme.

Penanganan asites yaitu tirah baring dan diet rendah garam (konsumsi garam 5,2 gram atau 90 mmol/hari). Bila tidak
berhasil dapat dikombinasikan dengan spironolakton 100-200 mg/hari. Respons diuretik bisa dimonitor dengan adanya
penurunan berat badan 0,5 kg/hari tanpa edema dan 1 kg/hari bila ada edema. Parasentesis dilakukan bila asites sangat
besar. Pengeluaran cairan asites sampai 4-6 liter perlu disertai dengan pemberian albumin.

Pirau Vena Portosistemik

Dengan meningkatnya tekanan sistem porta, terbentuklah jalan-jalan pintas tempat sirkulasi sistemik dan porta
menggunakan jaringan kapiler yang sama. Lokasi jalan pintas tersebut terutama di vena sekitar dan di dalam rektum
(bermanifestasi sebagai hemoroid), taut kardioesofagus (menimbulkan varises esofagogastrik), retroperitoneum, dan
ligamentum falsiforum hati (melibatkan kolateral dinding abdomen dan periumbilikus).

Varises esofagogastrik yang timbul pada 65% pasien sirosis hati lanjut dapat menyebabkan hematemesis masif serta
kematian pada sekitar separuh pasien. Diagnosis varises esofagus ditegakkan dengan esofagogastroduodenoskopi,
sehingga perlu dilakukan skrining untuk mengetahui adanya varises pada semua penderita SH yang didiagnosis
pertama kali. Kolateralisasi pembuluh darah di dinding abdomen tampak sebagai dilatasi vena subkutis yang menyebar
dari umbilikus kearah tepi iga (kaput medusa) dan merupakan tanda klinis penting adanya hipertensi porta.

Splenomegali
Kongesti yang berkepanjangan dapat menyebabkan splenomegaly kongestif. Secara sekunder, splenomegali masif
dapat memicu timbulnya berbagai kelainan hematologic akibat hipersplenisme.

Prognosis

Prognosis sirosis hati tergantung pada faktor-faktor seperti penyebab yang mendasari, bagaimana kondisi awal
didiagnosis, dan bagaimana pengobatan dini diberikan. Banyak orang yang memiliki 'jaringan parut' di hati (sirosis)
yang tidak terlalu luas menjalani kehidupan normal selama beberapa tahun. Dalam beberapa kasus, perkembangan
sirosis dapat dihentikan atau diperlambat oleh pengobatan. Prospeknya tidak begitu baik jika sudah ada banyak
kerusakan hati, terutama jika pasien memiliki sirosis alkoholik dan tidak berhenti minum alkohol.

Sirosis dapat menyebabkan kematian karena perdarahan akibat pembengkakan (varises) atau dengan masuk ke koma
karena gagal hati. Orang-orang dengan sirosis juga berisiko tinggi terkena infeksi serius.

Pasien yang menderita sirosis memiliki peningkatan risiko mengembangkan kanker hati (hepatocellular carcinoma).
Risikonya bervariasi sesuai dengan penyebab sirosis. Risiko terbesar adalah dengan sirosis yang disebabkan oleh
infeksi hepatitis C, diikuti oleh sirosis yang disebabkan oleh haemochromatosis keturunan. Risiko timbulnyakanker
hati lebih rendah pada mereka dengan sirosis alkoholik. Pasien yang menderita sirosis hati harus melakukan
pemeriksaan rutin untuk memastikan tidak ada timbulnya tanda-tanda keganasan pada hati.

Kesimpulan

Sirosis adalah kondisi di mana hati tidak berfungsi dengan baik karena kerusakan jangka panjang. Kerusakan
ini ditandai dengan penggantian jaringan hati yang normal oleh jaringan parut. Sirosis paling sering disebabkan oleh
alkohol, hepatitis B, hepatitis C, dan penyakit fatty liver non-alkohol.

Standar emas untuk diagnosis sirosis hati adalah biopsi hati, namun terkadang tidak dilakukan karena adanya resiko
komplikasi. Diagnosis juga dapat dilakukan menggunakan hasil pemeriksaan fisik, tes laboratorium dan imaging.
Menentukan tingkat keparahan sirosis hati dapat dilakukan menggunakan sistem grading Child-Pugh.

Sirosis hati memiliki banyak kemungkinan manifestasi klinis. Tanda-tanda dan gejala ini mungkin merupakan akibat
langsung dari kegagalan sel-sel hati, atau sekunder akibat hipertensi portal yang dihasilkan. Ada juga beberapa
manifestasi yang penyebabnya tidak spesifik tetapi dapat terjadi pada sirosis. Manifestasi klinis yang tampak jelas
biasa baru ada pada tahap lanjut penyakit. Tanda awal dari sirosis adalah kelemahan dan turunnya berat badan. Dalam
proses diagnosis, perlu juga dipertimbangkan diagnosis banding, seperti hepatoma, asites, dan peritonitis. Diagnosis
banding umumnya dapat disingkirkan menggunakan pemeriksaan fisik, biopsi, atau pencitraan medis.

Tatalaksana sirosis hati adalah menghilangkan faktor penyebab atau menyembuhkan penyakit yang memicu kerusakan
hati. Kemudian kerusakan hati yang lebih lanjut dicegah atau pada tahap lanjut diperlukan transplantasi hati. Prognosis
bergantung pada tahat ketika penyakit ditemukan dan kompliansi pasien dalam terapi. Selain itu, perlu juga dilakukan
pemeriksaan rutin untuk memeriksa adanya tanda-tanda keganasan.

Daftar Pustaka

1. Kapoor VK. Liver anatomy. 2017. Cited from emedicine.medscape.com June 2018.

2. GBD 2015 mortality and causes of death, collaborators. global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific
mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the global burden of disease study 2015. Lancet 2016.
388(10053): 1459–544.

3. Sulaiman A, Lesmana, N. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Jakarta: Jayabadi; 2007

4. American Liver Foundation. Alcohol-related liver disease. 2011. Cited from www.liverfoundation.org June 2016.

5. Longo DL, et al. Harrison's principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012: Chapter 308: Cirrhosis and its
complications.
6. Friedman LS. Current medical diagnosis and treatment 2014. Sl: Mcgraw-Hill; 2014: Chapter 16. Liver, biliary tract, & pancreas
disorders.

7. Brenner D, Richard AR. Pathogenesis of hepatic fibrosis. In Tadataka Yamada. Textbook of Gastroenterology. 4th ed.. Lippincott
Williams & Wilkins; 2003

8. Giallourakis CC, Rosenberg PM, Friedman LS. The liver in heart failure. Clin Liver Dis. 2002. 6(4): 947–67

9. Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 55 Suppl 6. 2006. Suppl 6: 1–12

10. Sundaram V, Shaikh OS. Hepatic encephalopathy: pathophysiology and emerging therapie. Med Clin North Am. 2009. 93(4): 819–36