PROGRAM PROFESI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK, MATERNITAS DAN JIWA

(TGL 15 NOVEMBER S/D 04 DESEMBER 2021)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa yang

senantiasa memberikan kekuatan, berkah, dan anugerah-Nya kepada kita sehingga

Buku Pedoman Praktik Profesi Ners Departemen Keperawatan Anak, Maternitas dan

Jiwa Fakultas Ilmu Kesehatan Unsulbar ini telah selesai disusun.

Buku Pedoman Praktik Profesi Ners Departemen Keperawatan Anak,

Maternitas dan Jiwa ini disusun dengan tujuan agar mahasiswa dan pembimbing

dapat memperoleh gambaran umum proses pelaksanaan profesi Ners Departemen

Keperawatan Anak, Maternitas dan Jiwa. Proposal ini berisi tentang informasi umum,

tujuan dan kompetensi, proses pembimbingan, proses pelaksanaan praktik, evaluasi

beserta pembagian kelompok dan rotasi kelompok setiap minggunya. Semoga

proposal ini dapat digunakan dalam proses pencapaian sesuai dengan tujuan yang

diharapkan.

Kami menyadari buku pedoman ini memiliki banyak kekurangan, oleh

karenanya saran dan masukan dari berbagai pihak sangat kami harapkan.

Penyusun
 BAB 1
INFORMASI UMUM

A. MATA AJAR KEPERAWATAN ANAK

Keperawatan Anak tahap profesi dilaksanakan pada semester I dengan bobot
SKS 3 yang ditempuh dalam waktu 2 minggu yang terbagi menjadi 1 bagian, 1
minggu di rumah sakit dan 1 minggu di puskesmas dengan prasyarat telah
melewati tahap akademik dan stase KDPK .
Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan
secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan
efektif, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada
klien anak dan keluarganya, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada
anak.
Praktik profesi keperawatan anak di Rumah Sakit mencakup anak dengan
berbagai tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, para sekolah, sekolah dan remaja)
dalam konteks keluarga yang bertujuan untuk optimalisasi pertumbuhan dan
perkembangan pada anak sehat, anak sakit akut dan sakit yang mengancam
kehidupan, anak dengan masalah pediatrik sosial dan manajemen terpadu balita
sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan di Rumah Sakit.

B. MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

Keperawatan Maternitas tahap profesi dilaksanakan pada semester I dengan
bobot SKS 3 yang ditempuh dalam waktu 2 minggu yang terbagi menjadi 1
bagian, 1 minggu di rumah sakit dan 1 minggu di puskesmas dengan prasyarat
telah melewati tahap akademik dan stase KDPK .
Praktik profesi keperawatan maternitas merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional
yang aman dan efektif, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi
 advokasi pada klien maternitas dan keluarganya, membuat keputusan legal dan
etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan
keperawatan pada klien maternitas.
Praktik profesi keperawatan maternitas di Rumah Sakit mencakup klien
maternitas pada masa pascanatal dan gangguang sistem reproduksi (GSR) dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan di Rmah Sakit.
C. MATA AJAR KEPERAWATAN JIWA
Mata ajar keperawatan jiwa termasuk dalam mata kuliah MKK (tahap profesi). Mata
ajar ini berada pada semester I dengan beban studi 3 SKS. Prasyarat untuk mengambil
M.A keperawatan jiwa adalah lulus keperawatan jiwa.
Fokus mata ajar ini menampilkan tentang pemberian pelayanan / asuhan keperawatan
jiwa dalam pencegahan primer, sekunder dan tertier terhadap klien dengan masalah bio-
psiko-sosial-spiritual, gangguan kesehatan jiwa termasuk perilaku kesehatan dan
penyalahgunaan dan ketergantungan NAPZA. Penggunaan diri sendiri secara terapeutik
dan hubungan terapeutik digunakan sebagai alat dalam penerapan terapi modalitas
keperawatan.
Pengalaman belajar ini akan berguna dalam memberikan pelayanan/asuhan
keperawatan jiwa dan integrasi keperawatan jiwa pada bidang keperawatan lain.
Pengalaman belajar meliputi diskusi, pembahasan kasus, pengalaman belajar klinik dan
pengalaman belajar lapangan.
 BAB 2
SASARAN-SASARAN PEMBELAJARAN
A. Departemen Keperawatan Anak
Capaian Pembelajaran :
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan berbagai
gangguan sistem baik akut maupun kronis menggunakan konsep-konsep dasar
keperawatan anak dan sesuai dengan langkah-langkah proses keperawatan.

Sasaran Pembelajaran Penunjang :

1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada pasien anak dengan
berbagai gangguan sistem.
2. Mahasiswa mampu membuat analisa dan klasifikasi data pada pasien anak
dengan berbagai gangguan sistem.
3. Mahasiswa mampu menuliskan/menetapkan diagnosa keperawatan pada
pasien anak dengan berbagai gangguan sistem.
4. Mahasiswa mampu menyusun tujuan dan kriteria hasil pada pasien anak
dengan berbagai gangguan sistem.
5. Mahasiswa mampu menyusun rencana tindakan keperawatan.
6. Mahasiswa mampu melaksanakan rencana keperawatan dan melaksanakan
keterampilan keperawatan sesuai standar.
7. Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien anak
dengan berbagai gangguan sistem.
8. Mahasiswa mampu menerapkan aspek etik dan legal dalam menerapkan
asuhan keperawatan pada pasien anak dengan berbagai gangguan sistem.
9. Mahasiswa mampu mendokumentasikan dalam tatanan nyata asuhan
keperawatan pada pasien anak dengan berbagai gangguan system.
B. Departemen Keperawatan Maternitas
Capaian Pembelajaran :
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu:
1. Mahasiswa mampu mengidentifikasi perubahan biofisik klien pada masa
postnatal.
2. Mahasiswa mampu mengidentifikasi perubahan psikososial klien pada masa
postnatal.
3. Mahasiswa mampu menerapkan bimbingan kepada keluarga untuk memberi
dukungan dan beradaptasi dengan anggota keluarga yang baru.
4. Mahasiswa mampu menarapkanasuhan keperawatan dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan sesuai dengan kondisinya.
5. Mahasiswa mampu mengidentifikasi perubahan biofisik dan psikologis klien
dengan gangguan sistem reproduksi.
6. Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan secara holistik.
7. Mahasiswa mampu mengidentifikasi adaptasi biofisik klien dengan
menggunakan alat kontrasepsi.
8. Mahasiswa mampu menerapakan asuhan keperawatan dengan berdasarkan
pada konsep-konsep kontrasepsi yang digunakan oleh klien tersebut.

C. Departemen Keperawatan jiwa

Capaian Pembelajaran :

Setelah melaksanakan profesi keperawatan jiwa mahasiswa mampu memahami

asuhan keperawatan jiwa dan melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan
gangguan jiwa sesuai dengan respon klien.

1. Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa

dengan gangguan persepsi sensori ; halusinasi.
2. Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa
dengan perilaku kekerasan.
3. Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa
dengan isolasi sosial ; menarik diri.
4. Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa
dengan gangguan konsep diri ; harga diri rendah.
5. Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa
dengan proses pikir ; waham.
6. Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa
dengan déficit perawatan diri.
7. Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa
dengan risiko perilaku mencederai diri.
8. Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa
dengan penyalahgunaan dan ketergantungan NAPZA.
 BAB 3
PROSES PEMBELAJARAN

A. Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran klinik yang digunakan pada praktik profesi Keperawatan
Anak, Maternitas, dan Jiwa di rumah sakit adalah penugasan tertulis dan
penugasan klinik. Berikut ini merupakan tabel mengenai deskripsi, tujuan dan
tahapan prosedur pelaksanaan dari tiap-tiap metode pembelajaran tersebut:
Tabel-1. Deskripsi, Tujuan dan Tahapan Prosedur Pada Metode Pembelajaran
Klinik yang Digunakan pada Praktik Profesi Keperawatan Anak, Maternitas, dan
Jiwa.

Metode
Pembelajaran Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
Klinik
Penugasan Penugasan Mempersiapkan 1. Setiap kali
tertulis, klinik yang pengetahuan yang mahasiswa
seperti dibuat secara harus dimiliki oleh memperoleh kasus
Laporan tertulis mahasiswa sebelum baru untuk dikelola
pendahuluan, melakukan praktik 2. Laporan tertulis
dan rencana klinik sesuai dengan
pendidikan format pengkajian
3. Laporan tertulis
kesehatan.
tentang diagnosa,
intervensi,
implementasi dan
evaluasi
keperawatan.
Penugasan Penugasan  Memberi 1. Setiap hari
klinik, Klinik adalah kesempatan pada mahasiswa
seperti; penugasan mahasiswa menangani kasus
 Melakuka yang diberikan menggunakan yang sesuai dengan
n askep yang teori dan konsep sub pokok bahasan.
 Melakuka berhubungan dalam praktik, 2. Mahasiswa
n dengan kesempatan melakukan askep
kolaborasi untuk mengasah sesuai pedoman.
kegiatan
dengan keterampilan 3. PK segera
klinik.
tim pmecahan memberikan umpan
kesehatan masalah klinik, balik terhadap
 lain psikomotor dan askep/tindakan
 Melakuka afektif. kolaborasi/dokume
n  Mensosialisasika ntasi yang
dokument n profesi dilakukan
asi sesuai keperawatan mahasiswa.
ketentuan sedini mungkin
pada mahasiswa.
Mandiri Proses belajar Memberikan 1. Mahasiswa
kliik dimana kesempatan kepada menentukan tujuan
mahasiswa mahasiswa untuk belajar mandiri
melakukan meningkatkan rasa setiap harinya
pemberian percaya diri dan 2. Mahasiswa
asuhan bertindak sebagai meminta umpan
keperawatan seorang ”profesi” balik dari PK
terhadap
atau dalam memberikan
pengalaman yang
melakukan asuhan keperawatan
telah dijalani.
observasi dan aktif dalam
klinik tanpa kegiatan pemberian
kehadiran asuhan keperawatan
pembimbing di ruang rawat.

B. Tata Tertib
1. Umum :
a. Praktek dilaksanakan selama tiga minggu. Setiap
kelompok dipimpin oleh ketua kelompok
b. Mahasiswa ditempatkan selama tiga hari di ruang
Perawatan Anak, Perinatologi, Post Natal Care (PNC), Gangguan Sistem
Reproduksi (GSR), dan satu minggu di ruang perawatan jiwa.
c. Berpakaian lengkap yang telah disepakati ditiap
ruangan
d. Mahasiswa dibagi dalam 3 shift, Dinas 6 hari /
minggu
e. Jam dinas (6 jam + 1 jam istirahat ) jam perhari
Pagi : 07.30 – 14.00 wita, Sore : 13.30 – 21.00 wita, dan Malam: 20.30 – 08.00
wita
 f. Apabila mahasiswa tidak hadir satu hari (tanpa
pemberitahuan/surat keterangan), maka diharuskan mengganti tiga hari, setelah
seluruh putaran pada program profesi
g. Ketidakhadiran selama lima hari berturut–turut
tanpa pemberitahuan/surat keterangan dinyatakan tidak lulus praktek profesi ners.
h. Setiap mahasiswa wajib membawa perlengkapan dasar berupa : tensimeter,
stetoskop, spatel lidah, penlight, termometer, meteren, hammer, handscoen dan
masker.
2. Tata tertib khusus individu
a. Di tiap ruangan mahasiswa memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan 1
laporan askep kelolaan/minggu dan untuk asuhan keperawatan jiwa mahasiswa
membuat Laporan pendahuluan, strategi tindakan keperawatan, dan Analisa Proses
Interaksi (API) perawatan minimal 3 hari
b. Pengambilan kasus kelolaan dilakukan pada hari pertama praktek setiap ruangan
3. Pendokumentasian askep kelolaan meliputi LP dan Askep Pendokumentasian klien
kelolaan menggunakan format pengkajian, rencana dan tindakan keperawatan yang
digunakan di ruangan dengan menambahkan informasi yang dianggap penting sesuai
keadaan klien kelolaan meskipun tidak terdapat dalam format.
a. LP terdiri dari : Konsep medis dan konsep keperawatan. LP diperlihatkan pada
hari pertama tiap minggu. Bagi mahasiswa yang tidak menyelesaikan dianggap tidak
hadir
b. Askep terdiri dari: Pengkajian, klasifikasi, analisa, diagnosa keperawatan, tujuan,
kriteria hasil, rencana tindakan, implementasi dan evaluasi.
c. Mahasiswa menyiapkan buku kontrol untuk pengumpulan tugas dan laporan
d. Setiap hari kedua mahasiswa menyerahkan LP, laporan kegiatan harian, target
pencapaian, askep klien kelolaan, daftar hadir pada pembimbing di instansi masing-
masing.
4. Tata tertib ujian
a. Ujian Individu meliputi :
1. Ujian klinik (keterampilan), disertai SOP dan terdapat dalam rencana
keperawatan klien.
2. Ujian askep, menyertakan Konsep medik dan asuhan keperawatan, asuhan
keperawatan minimal perawatan 3 hari
 3. Ujian klinik dan askep diuji oleh tim pembimbing.
b. Sehari sebelum ujian mahasiswa menyampaikan pada penguji, jenis ujian yang akan
diujikankan dengan disertai/menyerahkan berkas yang dibutuhkan untuk ujian.
c. Mahasiswa yang ujian ditentukan oleh pembimbing dan bagi mahasiswa
yang tidak melaksanakan ujian tetap melaksanakan aktivitas yang dibebankan
kepadanya.
d. Mahasiswa menyiapkan format penilain untuk masing- masing jenis ujian
5. Pengumpulan tugas
Pada hari terakhir praktik di masing-masing ruangan mahasiswa menyerahkan LP
Askep dan Kelolaan, laporan kegiatan harian, target pencapaian yang telah
ditandatangani, daftar hadir pada pembimbing.
 BAB 4
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

A. Kegiatan Pembelajaran
Kegiatan praktik profesi Keperawatan Anak, Maternitas, dan Jiwa dilakukan
selama dua minggu dengan mengelola empat kasus sesuai dengan format
pengkajian perawatan anak, perinatologi, PNC, GSR, dan perawatan Jiwa.
B. Penugasan Klinik
Penugasan klinik yang harus dipenuhi oleh mahasiswa selama melakukan
praktik profesi Keperawatan Anak, Maternitas, dan Jiwa adalah sebagai
berikut :
No. Departemen Jenis Penugasan Jumlah Pengumpulan
1 Keperawatan Askep di ruang satu kasus Paling lambat hari
Anak perawatan anak ketiga (terakhir)
praktik
Askep di ruang Satu kasus Paling lambat hari
perinatologi ketiga (terakhir)
praktik
2 Keperawatan Askep di ruang satu kasus Paling lambat hari
Maternitas PNC ketiga (terakhir)
praktik
Askep di ruang Satu kasus Paling lambat hari
GSR ketiga (terakhir)
praktik
3 Keperawatan Jiwa Askep di ruang Satu kasus Paling lambat hari
perawatan jiwa, keenam (terakhir)
praktik
resume di Poli
Jiwa dan
Proposal TAK
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

BAB 5
EVALUASI

A. Tujuan Evaluasi
Secara umum evaluasi praktik profesi Keperawatan Anak, Maternitas, dan Jiwa
bertujuan untuk menilai pencapaian kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses
Asuhan Keperawatan pada area Keperawatan Anak, Maternitas, dan Jiwa.

B. Metode Evaluasi :
1. Direct Observasional of prosedure skill
2. Ujian Praktek ( ujian klinik ) yang meliputi : Ujian askep klien dan Ujian klinik
( ketrampilan )
3. Laporan asuhan keperawatan kasus kelolaan
- Askep perawatan anak
- Askep perinatologi
- Askep PNC
- Askep GSR
- Askep Jiwa
4. Target ketrampilan terpenuhi minimal 75 %
5. Kehadiran dan sikap

C. Cakupan dan Bobot Evaluasi

Cakupan Bahan yang Pembobotan Waktu
Evaluasi Dievaluasi Pelaksanaan
1. Evaluasi proses  Askep perawatan anak 20%  Dikumpulkan pada saat
(pengkajian, diagnose, praktik selesai
intervensi, implementasi
dan evaluasi)
 Kompetensi 20 %
 Sikap / Penampilan 10 %
klinik
2. Evaluasi proses  Askep Perinatologi 20%  Dikumpulkan pada saat
(pengkajian, diagnose, praktik selesai
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

intervensi, implementasi
dan evaluasi)
 Kompetensi 20 %
 Sikap / Penampilan 10 %
klinik
3. Evaluasi proses  Askep PNC 20%  Dikumpulkan pada saat
(pengkajian, diagnose, praktik selesai
intervensi, implementasi
dan evaluasi)
 Kompetensi 20 %
 Sikap / Penampilan 10 %

klinik
4. Evaluasi proses  Askep GSR 20%  Dikumpulkan pada saat
(pengkajian, diagnose, praktik selesai
intervensi, implementasi
dan evaluasi)
 Kompetensi 20 %
 Sikap / Penampilan 10 %
klinik
5. Evaluasi proses  Askep Jiwa 20%  Dikumpulkan pada saat
(pengkajian, diagnose, praktik selesai
intervensi, implementasi
dan evaluasi)
 Proposal TAK 10
 Kompetensi 10 %

 Sikap / Penampilan 10 %

klinik

b. Prosedur Evaluasi
Proses pelaksanaan evaluasi mengikuti prosedur berikut ini :
 Evaluasi asuhan keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Intervensi

15
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

4. Implementasi
5. Evaluasi
 Hasil evaluasi disampaikan pada mahasiswa dan disimpan oleh pembimbing
klinik.
c. Kriteria Kelulusan
Mahasiswi dinyatakan lulus jika :
1. Mendapat nilai minimal 70 pada hasil penilaian evaluasi proses dan nilai minimal
70 pada penilaian klinik.
2. Memenuhi kehadiran 100%.
3. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat pada buku pedoman
praktik.

Lampiran 1

16
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

DAFTAR NAMA MAHASISWA PRAKTIK PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3

Anak Maternitas Jiwa
No Nama No Nama No Nama
1 Muh. Nur 1 Ridwan 1 Sukran abima
Kelompok A rahman hadi
2 Sinta 2 A. Sri wulan 2 Sukma ayu
3 Nirwana 3 Sri wenti 3 Risnasari
banne ali
4 Rahmin 4 Hasriati 4 Novita olvi
Kelompok B alvionita
5 Mukarramah 5 Widya astuti 5 Widya anugrah
6 Elvinawati 6 Sulastri 6 Islawati
7 Hamrina 7 Mirnawati 7 Lisna
8 Sukma saputri

JADWAL ROTASI KELOMPOK

Waktu Keperawatan Anak Keperawatan Keperawatan

17
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Maternitas Jiwa
Perawatan Perinatologi PNC GSR Per Polik
Anak
15 -17 1A 1B 2A 2B 3A 3B
November
18 – 20 1B 1A 2B 2A 3B 3A
November
22 -24 3A 3B 1A 1B 2A 2B
November
25 -27 3B 3A 1B 1A 2B 2A
November
29 -1 2A 2B 3A 3B 1A 1B
Desember
2-4 2B 2A 3B 3A 1B 1A
Desember

Lampiran 2

Format Pengkajian Ruang Perawatan Anak

18
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :

2. Tempat tgl lahir/usia :

3. Jenis kelamin :

4. A g a m a :

5. Pendidikan :

6. Alamat :

7. Tgl masuk :

8. Tgl pengkajian :

9. Diagnosa medik :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a :

b. U s i a :

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan :

e. A g a m a :

f. Alamat :

2. Ibu

a. N a m a :

b. U s i a :

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:

e. Agama :

19
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

f. Alamat :

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

B. Riwayat Kesehatan Lalu.
 Kecelakaan yang pernah dialami :
 Pernah dioperasi : dirawat dirumah sakit :
 Alergi : makanan , obat-obatan , zat/sustansi kimia
.
 Konsumsi obat-obatan bebas :
 Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : Lambat, sama, cepat.
 Informasi relevan :
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram

 Penyakit anggota keluarga

IV. Riwayat Immunisasi

20
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : bulan
2. Duduk : bulan
3. Merangkak : bulan
4. Berdiri : bulan
5. Berjalan : bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : bulan
7. Bicara pertama kali : bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : tahun
9. Waktu tumbuh gigi : tahun
VI. Riwayat Nutrisi

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan
3. Saat ini

VII. Riwayat Psikososial

 Anak tanggal di : Apartemen . Rumah sendiri , Kontrak

 Lingkungan berada di : Kota , Setengah kota ,Desa
 Rumah dekat : sekolah , , ada tempat bermain , Punya kamar tidur
sendiri.

21
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

 Ada tangga yang bisa berbahaya : , Apakah anak punya ruang bermain
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis , berjauhan.
 Pengasuh anak orang tua , baby sister , pambantu ,nenek/
kakek
 Kondisi kesehatan lingkungan :
 Informasi relevan :
VIII. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga

 Keyakinan keagamaan yang terkait dengan kesehatan :
IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa ibu mambawa anaknya ke RS :
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya , tidak
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas , takut , khawatir ,
biasa
4. Apakah orang tua selalu berkunjung : ya , kadang – kadang , tidak
5. Siapa yang ingin tinggal dengan anak : ayah , ibu , kakak , lain –
lain
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu kerumah sakit ?
2. Menurutmu apa penyabab kamu sakit
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya , tidak
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan , takut , senang , lain –lain

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

22
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Car pemenuhan
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi

23
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi dan cara

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas

4. Kesulitanpergerakan tubuh
G. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
bermain
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Baik , lemah , sakit berat
B. Tanda-tanda vital
1. S u h u : °C
2. N a d i : Kali/menit
3. Respirasi : kali/menit
4. Tekanan darah : mmHg
C. Antropometri
1. Tinggi Badan : cm
2. Berat Badan : Kg
3. Lingkar lengan atas : cm.
4. Lingkar kepala : cm
5. Lingkar dada : cm

24
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

6. Lingkar perut : cm
D. Sistem pernapasan
1. Hidung : simetris , pernafasan cuping hidung , secret , polip
,Epistaksis
2. Leher : Pembesaran kelenjer , tumor
3. Dada :
Bentuk dada normal , Barrel , Pigeon Chest
Perbandingan ukuran anterior-poserior dengan transversal :
Gerakan dada : simetris , terdapat retraksi , otot bantu pernafasan .
Suara napas : . vocal fremitus , ronchi , wheezing
, stridor , reles .
Clubbing finger
4. Informasi relevan :
E. Sistem Cardio Vaskuler
1.Conjunctiva , anemia , bibir pucat, , arteri carotis kuat/lemah
, tekanan vena jagularis : meninggi / tidak .
2.Ukuran jantung : normal , membesar , Icrus cardis/Apex
3.Suara jantung : S1 , S2 . bising aorta , murmur , gallop
4.Capillary Refilling Time detik
5.Informasi relevan :
F. Sistem Pencernaan
1. Sklera : Ikterus / tidak , Bibir lembab , kering ,pecah – pecah
,labio skizis
2. Mulut : Stomatitis , Palato skizis , jumlah gigi ,kemampuan
menelan : baik / sulit
3. Gaster : kembung ,nyeri ,gerakan peristaltis
4. Abdomen : hati : teraba , lien , ginjal ,faeses
5. Anus : lecet , Hemorroid
6. Informasi relevan :
G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata , bulu mata , alis
- Visus
- Lapang pandang
2. Hidung
- Penciuman , perih dihidung , trauma , mimisan
- sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : kanal auditorius bersih/tdk, serumen
- Fungsi pendengaran :
4. Informasi relevan :
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientasi , daya ingat , perhatian dan perhitungan
, bahasa
b. Kesadaran : EMV
c. Bicara ekspresif dan reseptif
2. Fungsi nervus cranial
3. Fungsi motorik : massa otot , tonus otot , kekuatan
4. Fungsi sensorik : suhu , nyeri , getaran , posisi ,
diskriminasi

25
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

5. Fungsi cerebellum : koordinasi , keseimbangan

6. Refleks : bisep , trisep , patela , babinski
7. Iritasi meningen : kaku kuduk , kernig sign , brudzinski sign
8. Informasi relevan :

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : bentuk , gerakan
2. Vertebrae : scoliosis, lordosis , kiposis , gerakan , ROM
fungsi gerakan
3. Pelvis : gaya jalan , gerakan , ROM
4. Lutut : bengkak , kaku , gerakan
5. Kaki : bengkak , gerakan , kemanpuan berjalan
6. Tangan : bengkak , gerakan , ROM
7. Kekuatan otot ke 4 ekstremitas
8. Informasi relevan
J. Sistem Integumen
1. Rambut : warna , mudah tercabut
2. Kulit : warna , temperatur , kelembaban , bulu kulit
, erupsi , tahi lalat
3. Kuku : warna , permukaan kuku , mudah patah , kebersihan
.
4. Informasi relevan :

K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar thyroid :
2. Ekskresi urine berlebihan , polidipsi , poliphagia
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
5. Informasi relevan
L. Sistem Perkemihan
1. Edema palpebra , moon face , edema anasarka
2. nocturia , dysuria , kencing batu dan haematuria
3. Informasi relevan
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
a. Labia mayora & minora
b. Payudara : puting , areola mammae
2. Laki-laki
a. Keadaan gland penis : urethra , kebersihan
b. testis : sudah turun/belum
c. Pertumbuhan rambut : kumis , janggut , ketiak .
d. Pertumbuhan jakun , perubahan suara
3. Informasi relevan
N. Sistem Imun
1. Alergi (cuaca , debu, bulu binatang, zat kimia)
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST/KPSP (tidak dilakukan)
1. Motorik kasar :
2. Motorik halus

26
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

3. Bahasa
4. Personal sosial
B. 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif :
2. Perkembangan Psikoseksual :
3. Perkembangan Psikososial :
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
= Foto Rotgen
= CT Scan
= MRI, USG, EEG, ECG dll
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Yang membuat

( )

Lampiran 3
PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN

27
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

1. Nama :
2. Tanggal lahir :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
6. Usia Gestasi :
7. Tanggal Pengkajian :

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Ibu
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Status gravida :

C. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………
2. Keluhan Saat ini :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………
3. Riwayat Keluhan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………

28
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk……………………………………………………………………………
…………………

b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….

c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
d. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..
e. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..
2. Natal
a. Tempat melahirkan : ………………………………………….
b. Jenis persalinan : …………………………………………….
c. Penolong persalinan : …………………………………………
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : ........................................................................................................
.....................
3. Post natal
a. Kondisi bayi : …………………………….APGAR
……………………….
b. Anak pada saat lahir mengalami : ……………………………………….
E. GENOGRAM ANAK

F. PENGKAJIAN FISIK

G: P: A:
Berat badan : gr Pergerakan [ ] Aktif

29
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Panjang badan : cm [ ] Kurang

Suhu : ºC
KEPALA JANTUNG & PARU
Lingkar Kepala : cm Dada [ ] Simetris
Bentuk [ ] Bulat [ ] Kaput [ ] Asimetris
[ ] Cepal [ ] Lain-lain [ ] Retraksi
Lingkar dada : cm
Fontanel Anterior [ ] Lunak Pernapasan : x/menit
[ ] Tegas [ ] Spontan [ ] Alat bantu
[ ] Datar Bunyi napas [ ] Bronko Vesikuler
[ ] Menonjol [ ] Vesikuler / Ronkhi
[ ] Cekung [ ] Rales
Sutura Sagitalis [ ] Tepat [ ] Wheesing
[ ] Terpisah Denyut jantung : x/menit
[ ] Menjauh Waktu pengisian kapiler : [ ] < 3 ”
[ ] Tumpang tindih [ ]>3”
Bunyi jantung [ ] S1/S2
Hematom [ ] Ada [ ] Tidak ada [ ] Murmur
[ ] Gallop
Wajah [ ] Simetris [ ] Asimetris
Mata Posisi : ABDOMEN
[ ] Bersih Lingkar Perut : cm
[ ] Kotor [ ] Lunak [ ] Datar [ ] Distensi
[ ] Pengeluaran sekret [ ] Pembesaran hati/limfe
Sclera [ ] Ikterik [ ] Lain-lain
[ ] Perdarahan
[ ] Lain-lain Bising usus : x/menit
Telinga Lanugo [ ] Ada [ ] Tidak ada
Posisi [ ] Simetris [ ]Asimetris Vernix [ ] Ada [ ] Tidak ada
Bentuk [ ] Normal [ Tidak Normal

30
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

[ ] Kelainan Kongeital UMBILIKUS

[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... [ ] Belum puput [ ] Sudah puput
[ ] Perdarahan,..............
Hidung [ ] basah [ ] Kering [ ] Bau
Posisi [ ] Simetris [ ]Asimetris Warna :
[ ] Kelainan Kongeital
[ ] Pengeluaran Cairan, Sebutkan ..... PUNGGUNG
[ ] Nafas cuping hidung Keadaan punggung [ ] Asimetris
[ ] Pilonidal
Mulut Fleksibilitas
Posisi [ ] Simetris [ ]Asimetris Tulang Punggung [ ] Normal
Mukosa [ ] Lembap [ ] Kering [ ] Kelainan
[ ] Palatum mole [ ] Palatum durum GENITALIA
[ ] Bibir sumbing [ ]Sumbing langit-langit Laki-laki [ ] Hypospadius
[ ] Epispadius
Pergerakan Leher [ ] Aktif Testis:
[ ] Kurang Perempuan
TUBUH Labia minora [ ] Menonjol
Warna [ ] Pink [ ] Tertutup
[ ] Pucat [ ] Labia mayor
[ ] Sianosis Keluaran:
[ ] Kuning [ ] Anus paten
Kelainan :

EKSTRIMITAS NUTRISI
Jari tangan [ ] Ka/ki lengkap Jenis makanan [ ] ASI
[ ] Menonjol [ ] PASI
Jari kaki [ ] Ka/ki lengkap [ ] Lain-lain:

31
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Pergerakan [ ] Bebas PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan dengan

[ ] ROM terbatas perhitungan :

[ ] Tremor
[ ] Rotaso Ket :
: BB bayi dalam gram.
Garis telapak kaki [ ] jelas : Kebutuhan cairan bayi .
[ ] Tidak jelas : Pemberian cairan pada bayi dengan
partus Aterm.

Garis telapak kaki [ ] jelas

[ ] Tidak jelas ELIMINASI

Kelainan: [ ] BAB
Mekonium [ ] Ada [ ] Tidak ada
Warna :
STATUS NEUROLOGI
[ ] BAK
Refleks: [ ] Suckling
[ ] Moro
[ ] Rooting
[ ] Swallowing
DATA LAIN YANG MENUNJANG
[ ] Babinski
[ ] Palmar graps
[ ] Stepping
[ ] Tonic neck
[ ] Eye blink
[ ] puppilary

Ballard Score

Usia gestasi : ……… minggu

Penggunaan alat : Ballard Skor
Ballard skor Skor
Kulit
Lanugo

32
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Garis telapak kaki

Payudara
Telinga
Genitalia
Sikap
Jendela pergelangan
Recoil lengan
Sudut popliteal
Tanda scarf
Tumit ke telinga
Total
Skor maturitas :
Tingkat kematangan ………minggu
Diagnosa :

G. TERAPI
………………

Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny…..
DI RUANG

33
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :................................................... Tanggal Pengkajian :.............................

Stambuk : .................................................. Ruangan/RS : .............................

Jam :

A. Identitas Pasien

1. Nama pasien :

2. Alamat :

3. Umur :

4. No.RM :

5. Agama :

6. Pekerjaan :

7. Status Perkawinan :

8. Pendidikan

B. Identitas Penanggungjawab

Nama :

Alamat :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Hubungan dengan pasien :

C. Data Umum Kesehatan

1. Masalah kesehatan khusus :

34
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2. Obat-obatan :

3. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu):

4. Eliminasi BAK :

5. Eliminasi BAB :

6. Pola tidur

D. Data Umum Kebidanan

1. Riwayat haid

2. Status obstetrikus : G.....P.....A.....

3. HPHT

4. Usia kehamilan :

5. HPL :

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Riwayat Kehamilan Cara Lahir Bb Lahir Keadaan Umur Sekarang

1
2

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :

7. Masalah kehamilan sebelumnya :

8. Masalah persalinan yang sebelumnya :

9. Masalah kehamilan sekarang :

35
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

10. Riwayat KB :

11. Riwayat menyusui :

12. Pelajaran yang diinginkan saat ini:(relaksasi/ pernafasan, manfaat ASI, cara memberi

minum botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, perawatan payudara)

13. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhannya adalah:(suami/orang

tua/ orla)

E. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)

3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin.

F. Pemeriksaan Fisik

1. Kenaikan BB selama kehamilan:…. kg

2. Keadaan umum:

3. Tanda-tanda vital

a. TD : mmHg

b. T: …….ᵒC

c. N : x/mnt

d. RR: x/mnt

4. Kepala Leher

Mata :

Hidung :

36
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Mulut :

Telinga :

Leher :

5. Dada

Jantung :

Paru :

Payudara :

Pengeluaran ASI:

6. Abdomen

Uterus : Kontraksi (frekuensi, lamanya, kekuatan):

Leopold 1 : Tinggi fundus uterus..........................cm Bagian atas : kepala/ bokong/

kosong

Leopold 2 : kanan (punggung, bagian kePreceptorshipl/ bokong/ kepala) kiri

(punggung, bagian kePreceptorshipl/ bokong/ kepala)

Leopold 3 : kepala/ bokong/ kosong penurunan kepala: sudah/ belum

Leopold 4 : bagian masuk PAP.....

DJJ (kualitas, frekuensi);……………………..

Status janin (hidup/tidak, jumlah): …………….

Pigmentasi Lineanigra : …………………..

Striae :

7. Ekstremitas (edema/tidak):

8. Genetalia

Hasil Pemeriksaan dalam:

Jam...................................oleh.............................hasil................................ Ketuban

37
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

(utuh/pecah), jika sudah pecah:

Tgl/jam....................................warna.......................................... Persiapan perineum :

Pengeluaran pervaginam :

Perdarahan pervaginam :

G. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil Keterangan

hasil

H. Terapi medis

Hari/ tanggal Jenis terapi Dosis Golongan/kandungan

Cairan IV

Obat peroral

Obat topikal

Dst...

Lampiran 5

LAPORAN PERSALINAN

KALA PERSALINAN

KALA I

38
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

1. Mulai persalinan tanggal: …………………. jam:………..

2. Tanda dan gejala :

3. TTV (TD, N, T, RR) :

4. Hasil Pemeriksaan dalam:

5. Keadaan psikososial :

6. Kebutuhan khusus klien:

7. Tindakan :

8. Pengobatan :

9. Observasi kemajuan persalian:

Tanggal/ jam Kontraksi Uterus Djj keterangan

KALA II

1. Mulai tanggal : jam:

2. Lama Kala I :

3. Tanda dan gejala :

4. TTV (TD, N, T, RR) :

5. Jelaskan upaya meneran:

6. Keadaan psikososial :

7. Tindakan

CATATAN KELAHIRAN:

39
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

1. Bayi lahir: tanggal …. jam …. WIB, jenis kelamin …..

2. Nilai APGAR

APGAR SCORE 1 5 10
Appearance: Warna
kulit Puls : Jantung

Respiratio : Napas

Actifity : Otot

Grimace : Rangsang
TOTAL

3. Score Bonding ibu dan bayi :

4. Lama kala II :

5. TTV (TD, N, RR, T) :

6. Perineum (utuh/ episiotomi/ ruptur), jika ruptur tingkat:

7. Pengobatan

KALA III

1. Tanda dan gejala :

2. Plasenta lahir jam :

3. Cara lahir plasenta :

4. Karakteristik plasenta

Ukuran...............cmx....................cmx................cm

5. Panjang pembuluh darah:......................arteri......................vena

6. Kelainan.............................

7. Perdarahan…….......cc, karakteristik:

40
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

8. Keadaan psikososial :

9. Kebutuhan khusus klien:

10. Tindakan :

11. Pengobatan :

KALA IV

1. Mulai jam :
2. TTV (TD, N, RR, T) :

3. Kontraksi uterus :

4. Perdarahan……….......cc, karakteristik:

5. Scor Bonding ibu dan bayi:

6. Tindakan :

7. Pengobatan

BAYI

1. Bayi lahir tgl /jam :

2. BB/PB bayi :

3. LK/LD :

4. Karakteristik bayi :

5. TTV (N, RR, T) :

6. Anus (berlubang/tertutup):

41
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

7. Perawatan tali pusat :

8. Perawatan mata

Lampiran 6

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :................................................... Tanggal Pengkajian :.............................

Stambuk : .................................................. Ruangan/RS : .............................

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien Inisial Suami

2. Usia Usia

42
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

3. Status perkawinan Status perkawinan

4. Pekerjaan Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir Pendidikan terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan kelamin lahir bayi waktu kehamilan
lahir

Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama :

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan

2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF)

SC ......................... Tgl/jam :...............

2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :........gram/......cm,

3. Perdarahan :...........................cc
4. Masalah dalam persalinan ..................................................
Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G... P... A... H... Bayi Rawat Gabung : Ya/tidak

43
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Jika tidak, alasan : ..........................................

Keadaan umum :..................... Kesadaran :.......................... ..BB/TB :.............Kg/cm

Tanda Vital

Tekanan Darah:.............mmHg; Nadi:....................Suhu:............... C

Pernapasan : ...............x/mnt

Kepala Leher

Kepala :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Masalah Khusus : .....................................................................................

Dada

Jantung :

Paru :

Payudara :

Puting susu :

Pengeluaran ASI :

Masalah Khusus : .....................................................................................

Abdomen

Involusi Uterus

Fundus Uteri :....................kontraksi : .................Posisi :......................

Kandung kemih

44
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Diastasis rektus abdominis ......................x......................cm

Fungsi pencernaan :

Masalah Khusus : .................................................................................

Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit.....edema.....memar.....hematom.........

Perineum : Utuh/episiotomi/ruptur Tanda REEDA

R : Kemerahan : ya/tidak

E : Edema : ya/tidak

E : Ekimosis : ya/tidak

D : Dischargeserum/pus/darah/tidak ada

A : Approximate : baik/tidak

Kebersihan :…….

Lokia :

Jumlah : ............Jenis/warna :..............Konsistensi : .............Bau : ............

Hemorrhoid :

Derajat :...................... lokasi : .....................

Berapa lama : ........ nyeri : ya/tidak

Masalah khusus :...............................................................................................

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Edema : ya/tidak

Varises : ya/tidak

Ekstremitas Bawah

Edema : ya/tidak

45
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Varises : ya/tidak

Tanda Homan : +/-

Masalah khusus : ……………………………………………..............

Eliminasi

Urin : kebiasaan BAK……………………………………………

BAK saat ini......................................nyeri/tidak

Fekal : kebiasaan BAB.............................................................

BAB saat ini.....................................konstipasi/tidak :

Masalah Khusus :...................................................................................

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama...jam, frekuensi............

Pola tidur saat ini.................

Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi................

Sifat....................intensitas...........................

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi :.........................................................................

Latihan/senam : ........................................................................

Masalah khusus : ........................................................................

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : ....................nafsu makan : baik/kurang/tidak ada

Asupan cairan : ...................................cukup/kurang

Masalah khusus : ............................................................................

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : .....................................................................

46
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Penerimaan terhadap bayi :...........................................................

Masalah khusus : ...........................................................................

Kemampuan menyusui: .................................................................................

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Perencanaan Pulang :

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

47
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Lampiran 7

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama mahasiswa : ……………………… Tanggal pengkajian :………………………

NIM : ……………………………………… Ruangan/RS : ………………………………
I. Data umum klien
No. Reg : ......................................................................................................
Initial : ...........................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Tgl masuk RS : .............................................................................................
Tgl pengkajian : ............................................................................................

48
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Tindakan medis : ..........................................................................................

II. Masalah utama
Keluhan utama :
Riwayat keluhan utama
mulai timbulnya :
sifat keluhan :
lokasi keluhan
faktor pencetus :
keluhan lain :
pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh :
usaha klien untuk mengatasinya :
III. Pengkajian
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : ..........tahun
Siklus haid : .................hari
Durasi haid : ................hari
Dismenorea Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina : warna : ............................................
Jumlah : .........................................
Berapa lama : ................................
Metode kontrasepsi terakhir : .......................................
Status obstetri : G : ......................... P : .......................A : ........................
Riwayat persalinan :
Term penuh :................. Prematur : ................
Multiple : .......................
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun :.......................... tempat : ...................
Lama gestasi : .............. lama persalinan : ................................
Jenis persalinan : ......................................................................
Berat badan bayi : ..............gr

49
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Komplikasi maternal/bayi : ..........................................................

Obyektif :
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : ............................................................
Tes serologi (tgl dan hasil) : ......................................................................
Makanan dan Cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : .....................................................................
Mual /muntah Hilang nafsu makan Masalah mengunyah Pola
makan :
Frekuensi : ...........x/hari
Konsumsi cairan : ....................../hari
Obyektif :
BB : ................kg
TB : ................cm
Turgor kulit : .................................................................................................
Membran mukosa mulut : .............................................
Nyeri
Subyektif :
Lokasi : .............................................. .............................
Intensitas (skala 0-10): ...................................................
Frekuensi : .......................................................................
Durasi : ............................................................................
Faktor pencetus : .............................................................
Cara mengatasi : ..........................................................................................
Faktor yang berhubungan : ..........................................................................
Objektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernafasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum Riwayat Bronkhitis

50
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Asma Tuberkulosis Emfisema

Pneumonia berulang Perokok, lamanya : ..........tahun
Penggunaan alat bantu pernafasan (O2) : ........L/menit

Obyektif :
Frekuensi : ...............x/menit
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi nafas : Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum :
Hasil rontgen :

51
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Lampiran 8

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ………………….. TANGGAL
DIRAWAT…………………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien: __________ (L/P) Tgl Pengkajian : ____________
Umur : ____________ RM No. : ____________
Informan : ____________

II. ALASAN MASUK

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi /usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :

52
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat
Pengobatan/perawatan_________________ _______________
________________ _______________
Masalah Keperawatan :

5. Pengalaman Masa lalu yang tidak menyenangkan

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : _____mmHg, N : ____x / mnt, S : ___C, P:
_____ x / mnt.
2. Pengukuran: TB : _____ cm, BB : ____kg.

3. Keluhan Fisik: Ya Tidak

Penjelasan :
__________________________________________________________
Masalah Keperawatan:

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Penjelasan : ______________________Konsep Diri

a. Gambaran diri :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Identitas diri :
________________________________________________________________
________________________________________________________________

53
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

c. Peran :
________________________________________________________________
________________________________________________________________

d. Ideal diri :
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Harga diri :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
_________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
________________________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Masalah Keperawatan :

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tdk
tidak sesuai seperti biasanya
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

54
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu
Tdk mampu memulai Pembicaran
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasem Tremor Kompulsif
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :
Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira
berlebihan
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :
Afek
Datar Tumpul Datar Tidak Sesuai
Penjelasan : ______________________________________________
______________________________________________
Masalah Keperawatan :

Interaksi selama Wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Penjelasan : ____________________________________________
____________________________________________
Masalah Keperawatan :

4. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

55
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Penjelasan : ____________________________________________
____________________________________________
Masalah Keperawatan :

5. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking
Pengulangan pembicaraan / Perseverasi
Penjelasan : _____________________________________________
______________________________________________
Masalah Keperawatan :

6. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi
Ide yang terkait Pikiran magis
Penjelasan : ______________________________________________
_______________________________________________
Masalah Keperawatan :

7. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi waktu tempat orang
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :
8. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

56
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Tidak mampu berhitung sederhana

Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :
10. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :
11. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Bantuan Minimal Bantuan Partial Bantuan Total
1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Istirahat/tidur
6. Penggunaan obat
Ya Tidak
7. Pemeliharaan Kesehatan
8. Kegiatan di dalam rumah
9. Kegiatan di luar rumah
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dgn orang lain Minum alkohol
Mampu menyeleasaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ____________________ Lainnya _________________
Penjelasan : ______________________________________________

57
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Masalah Keperawatan :
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _____________________
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : ______________________________________________
Terapi Medik : ______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

58
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

XII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. __________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________

_____________,_______________
Perawat,

_____________

59
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Lampiran 9

ANALISA DATA

Nama Klien : …………………………..

Ruangan : …………………………..

No Tanggal Data Masalah Keperawatan

DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Klien : ………………………………………………..

Ruangan : ………………………………………………..

Tanggal / Bulan / Tahun

No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi

60
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Lampiran 10

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

(NURSING CARE PLAN)

Nama Klien : …………………………..

Ruangan : …………………………..

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Lampiran 11

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : ……………. Ruangan : ……………. RM

No. : ……………………….

Implementasi Evaluasi

Hari/Tanggal: S:

Jam:

O:

Kondisi Klien:

A:

Diagnosa:

P:

Tindakan:

RTL:

Nama Mahasiswa :

62
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Lampiran 12

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

1. Kolom implementasi :
Tulis tanggal dan jam, semua kondisi klien pada saat interaksi, tuliskan diagnosa
keperawatan, semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana
tindakan keperawatan sesuai SP dan tulis semua Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang
akan dilakukan pada pertemuan berikutnya.

2. Kolom evaluasi :
a. Pada penilaian Subyektif maupun Obyektif tuliskan semua respon pasien.
b. Pada Assestment tuliskan masalah utama yg terjadi, contoh “Halusinasi +”.
c. Pada Planning tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa :
 Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai harapan.
 Selesai, jika tujuan telah tercapai.
 Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum
tercapai.
 Batal, jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada.
3. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan evalusi.

63
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Lampiran 11

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Kasus (Masalah Utama)

2. Proses terjadinya masalah
3. a. Pohon masalah
b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

4. Diagnosis keperawatan
5. Rencana tindakan keperawatan

64
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Lampiran 12

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien………….
……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………
2 Diagnosa keperawatan…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………
3 Tujuan khusus……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
4 Tindakan keperawatan……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………

b. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam terapeutik……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………
2 Evaluasi/Validasi…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………..
3 Kontrak :
Topik……………..……………………………………………………………….
Waktu………………………………………………………………………………
Tempat…………………………………………………………………………..

KERJA : (Langkah-langkah tindakan keperawatan)

1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………

65
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif …………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………
Evaluasi
objektif…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……
3. Kontrak yang akan datang :
Topik :……………………………………………………………………………
Waktu :……………………………………………………………………………
Tempat:……………………………………………………………………………

66
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Lampiran
RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nilai Paraf
NO KOMPONEN YANG DINILAI
PK PI PK PI

1. Web Of Causation (WOC)

 Definisi, etiologi, pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan, manisfestasi klinis, & hal
istimewa lainnya
 Patofisiologi (Web)
 Rencana keperawatan
 Jurnal Terkait
1. Pengkajian
 Mengumpulkan data subjektif dan objektif yang
meliputi data fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan
 Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan tujuan jangka panjang
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menuliskan rasional tindakan
 Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai
dengan diagnosa
3. Implementasi
4. Evaluasi
TOTAL SKOR

Polewali Mandar, 2021

Koordinator Institusi

67
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

( )

RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Nilai Paraf
NO KOMPONEN YANG DINILAI
PK PI PK PI

1. Laporan Pendahuluan
 Definisi, etiologi, pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan, manisfestasi klinis, & hal
istimewa lainnya
 Patofisiologi (Web)
 Rencana keperawatan
 Jurnal Terkait
1. Pengkajian
 Mengumpulkan data subjektif dan objektif yang
meliputi data fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan
 Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan tujuan jangka panjang
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menuliskan rasional tindakan
 Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai
dengan diagnosa
3. Implementasi
4. Evaluasi
TOTAL SKOR

Polewali Mandar, 2021

Koordinator Institusi
( )

68
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa :
NIM :

Nilai Paraf
NO KOMPONEN YANG DINILAI
PK PI PK PI

1. Laporan Pendahuluan
2. Pengkajian
3. Diagnosa
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi

6. SPTK
7. API
8. TAK
TOTAL SKOR

Polewali Mandar, 2021

Koordinator Institusi

( )

69
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

PENILAIAN SIKAP

Nama mahasiswa :
NIM :

RENTANG NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
4 3 2 1
KEDISIPLINAN
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Menggunakan seragam dan atribut
3 Mematuhi peraturan yang berlaku di
ruangan maupun di institusi
4 Memenuhi kehadiran 100%
5 Memasukkan laporan tepat waktu
KEAKTIFAN
6 Mempunyai inisiatif dalam bekerja
7 Mempunyai motivasi tinggi dalam bekerja
8 Memberikan motivasi pada teman/tim kerja
9 Mempunyai gagasan untuk perbaikan diri
dan kelompok
KERJASAMA
10 Terlibat secara aktif dalam kelompok atau
tim kerja di ruangan
11 Melakukan kerjasama secara efektif dengan
tim kerja/kelompok di ruangan (saling
menolong)
12 Tanggung jawab terhadap tugas yang
diberikan
13 Dapat menerima masukan dari orang lain
HUBUNGAN
14 Percaya diri
15 Mampu membina hubungan saling percaya
dengan klien-keluarga-tim kesehatan lain
16 Perhatian terhadap klien
17 Menghargai orang lain
18 Berkomunikasi secara efektif dengan klien
19 Berkomunikasi secara efektif dengan
sesama perawat (mahasiswa ners)
20 Berkomunikasi secara efektif dengan
perawat ruangan dan tim kesehatan lain
21 Membina dan meningkatkan hubungan
antar manusia
TOTAL SKOR

70
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

71
 UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

CONTOH WOC ANAK

72
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

73
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

74
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

75