Modul 1 .

Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit
dalam pengelolaan darurat dan bencana
1.1 Bahaya No. Bahaya Tingkat Bahaya Apakah rumah sakit Observasi
Rendah Sedang Tinggi siap untuk merespon (komentar
bahaya ini? evaluator)
Jika ya, tandai di kotak
1.1.1 Geologi
Gempa bumi 1 1
Aktivitas dan letusan gunung 1
berapi
Pergerakan massa kering – tanah
longsor
Tsunami
Bahaya geologi lain (misalnya
rockfall, penurunan permukaan
tanah/subsidence, puing-puing
dan lumpur)
1.1.2 Bahaya Hidrometeorologi
1.1.2.1 Bahaya Meteorologi
Siklon / badai / topan 2 1
Tornado
Badai local 3 1
Bahaya meteorology lainnya 4 1
(misalnya badai pasir, hembusan
angin)
1.1.2.2 Bahaya Hidrologi
Banjir sungai 5 1
Banjir bandang
Gelombang badai
Pergerakan massa basah – tanah
longsor
Bahaya hidrologi lain (misalnya
pasang, longsor, banjir pesisir
1.1.2.3 Bahaya klimatologi
Suhu ekstrim (misalnya 6 1
gelombang panas, dingin, kondisi
musim dingin yang ekstrim –
dzud)
Kebakaran liar (misalnya hutan, 7 1
lahan pertanian, area tempet
tinggal masyarakat)
Kekeringan 8 1
Perubahan iklim (misalnya 9 1
naiknya level air laut)
1.1.3 Bahaya Biologi
Epidemi, pandemic, dan penyakit 1
yang bermunculan
Wabah dari makanan
Serangan hama 1
Bahaya biologi lainnya (sebutkan)
Bahaya yang disebabkan oleh
manusia
1.1.4 Bahaya Teknologi
Bahaya indistri (misalnya kimia, 1
radiologi)
Kebakaran (misalnya gedung) 1
Bahan berbahaya (kimia, biologi, Kimia
radiologi) tinggi
Biologi
tinggi
Rad
tinggi
Pemadaman listrik 1
Gangguan pasokan air 1
Kecelakaan transportasi
(misalnya transportasi udara,
laut, darat, kereta, air)
Bahaya teknologi lainnya 1
(misalnya polusi udara,
reruntuhan, kontaminasi
makanan/minuman, nuklir)
1.1.5 Bahaya Sosial
Tindakan keamanan untuk 1
bangunan dan staf rumah sakit
Konflik bersenjata
Kerusuhan sipil (termasuk
demonstrasi)
Peristiwa perkumpulan massa 1
Populasi pengungsi
Bahaya social lainnya (misalnya 1
ledakan, terorisme)
1.2 Sifat Geoteknik Tanah
Pencairan
Tanah liat
Lereng yang tidak stabil
2.1 Peristiwa Sebelumnya yang Mempengaruhi Keamanan Rumah Sakit
1. Kerusakan struktural utama
sebelumnya atau kegagalan
bangunan rumah sakit
2. Rumah sakit dibangun
dan/atau diperbaiki
menggunakan standar saat ini
3. Efek dari renovasi atau
modifikasi pada tampilan
struktur rumah sakit
2.2 Integritas Bangunan
4. Struktur sistem desain
5. Kondisi bangunan
6. Kondisi bahan konstruksi
7. Interaksi elemen nonstructural
dengan struktur
8. Kedekatan bangunan (untuk
gempa deteksi getaran)
9. Kedekatan bangunan (efek
terowongan angin dan api)
10. Redudansi struktural
11. Rincian dari struktur,
termasuk penghubung
12. Rasio kekuatan kolom
terhadap kekuatan balok
13. Keamanan fondasi
14. Penyimpangan dalam
membangun rencana struktur
(kekakuan, massa, resistensi)
15. Penyimpangan di ketinggian
bangunan
16. Penyimpangan di ketinggian
lantai
17. Integritas struktural atap
18. Ketahanan strukural terhadap
bahaya selain gempa bumi dan
angin kencang

Komentar untuk hasil formulir 2 modul 2 (termasuk referensi untuk tipe bangunan, syatem struktur, dan umur dari
bangunan. Rencana lokasi, daftar semua bangunan dan indikasi yang telah dinilai sebagaimana terlampir).

Petugas

Nama / tanda tangan evaluator

Modul 3. Keamanan Non Struktural
1.1 Bahaya No. Bahaya Tingkat Bahaya Apakah rumah sakit Observasi
Rendah Sedang Tinggi siap untuk merespom (komentar
bahaya ini? evaluator)
Jika ya, tandai di kotak
3.1 Keamanan Arsitektur
19. Kerusakan besar dan
perbaikan dari unsur-unsur
nonstructural
20. Kondisi dan keamanan dari
pintu, pintu keluar, dan pintu
masuk
21. Kondisi dan keamanan
jendela dan shutter
22. Kondisi dan kemanan unsur-
unsur lain dari building envelope
(misalnya dinding luar, facing)
23. Kondisi dan keamanan atap
24. Kondisi dan keamanan pagar
dan parapets
25. Kondisi dan keamanan
dinding perimeter dan pagar
26. Kondisi dan keamanan dari
unsur arsitektur lain (misalnya
cornice, ornament, cerobong
asap, tanda)
27. Kondisi yang aman untuk
pergerakan di luar gedung rumah
sakit
28. Kondisi yang aman untuk
pergerakan di dalam gedung
(misalnya koridor, tangga)
29. Kondisi dan keamanan
dinding dan partisi internal
30. Kondisi dan keamanan langit-
langit palsu atau ditangguhkan
31. Kondisi dan keamanan sistem
lift
32. Kondisi dan keamanan tangga
dan landau
33. Kondisi dan keamanan
penutup lantai
3.2 Perlindungan infrastruktur ,
akses, dan keamanan fisik
34. Lokasi pelayanan kritis rumah
sakit dan peralatan di rumah
sakit sehubungan dengan bahaya
setempat
35. Jalur akses rumah sakit
36. Pintu darurat dan jalur
evakuasi
37. Keamanan fisik bangunan,
peralatan, staf dan pasien
3.3 Sistem Kritis
3.3.1 Sistem listrik
38. Kapasitas alternative sumber
listrik (misalnya generator)
39. Tes regular alternative
sumber listrik di area kritis
40. Kondisi dan keamanan
alternative sumber listrik
41. Kondisi dan keamanan
peralatan listrik , kabel dan
saluran kabel
42. Sistem yang berlebihan untuk
pasokan listrik local
43. Kondisi dan keamanan
control panel, overload breaker
switch dan kabel
44. Sistem pencahayaan untuk
daerah-daerah kritis di rumah
sakit
45. Kondisi dan keamanan
pencahayaan internal dan
eksternal
46. Sistem listrik eksternal yang
dipasang untuk penggunaan
rumah sakit
47. Pemeliharaan darurat dan
pemulihan pasokan listrik dan
sumber alternative
3.3.2 Sistem Telekomunikasi
48. Kondisi dan keamanan
antena
49. Kondisi dan keamanan sistem
yang bertegangan rendah dan
ekstra –rendah (internet dan
telepon)
50. Sistem komunikasi alternative
51. Kondisi dan keamanan
peralatan dan kabel
telekomunikasi
52. Efek dari sistem
telekomunikasi eksternal pada
komunikasi rumah sakit
53. Keamanan situs untuk sistem
telekomunikasi
54. Kondisi dan keamanan sistem
komunikasi internal
55. Pemeliharaan pada kondisi
darurat dan pemulihan standard
an alternative sistem
telekomunikasi
3.3.3 Sistem Penyediaan Air
56. Cadangan air untuk layanan
dan fungsi rumah sakit
57. Lokasi tangki penyimpanan
air
58. Keamanan sistem distribusi
air
59. Alternatif pasokan air ke
pasokan air biasa
60. Tambahan sistem pompa
61. Pemeliharaan darurat dan
pemulihan sistem pasokan air
3.3.4 Sistem Perlindungan
Terhadap Kebakaran
62. Kondisi dan keamanan dari
sistem perlindungan (pasif)
kebakaran
63. Sistem deteksi api / asap
64. Sistem pemadaman api
(otomatis dan manual)
65. Pasokan air untuk
pemadaman api
66. Pemeliharaan kondisi darurat
dan pemulihan sistem proteksi
kebakaran
3.3.5 Sistem Pengelolaan Limbah
67. Keamanan dari sistem air
limbah yang tidak berbahaya
68. Keamanan dari sistem
pembuangan air limbah yang
berbahaya
69. Keamanan dari sistem limbah
padat yang tidak berbahaya
70. Keamanan dari sistem limbah
padat yang berbahaya
71. Pemeliharaan darurat dan
pemulihan dari semua jenis
sistem manajemen limbah rumah
sakit
3.3.6 Sistem Penyimpanan Bahan
Bakar ( misalnya gas, bensin, dan
diesel)
72. Bahan bakar cadangan
73. Kondisi dan keamanan tangki
bahan bakar di atas tanah dan /
atau silinder
74. Lokasi aman untuk
penyimpanan bahan bakar yang
jauh dari bangunan rumah sakit
75. Kondisi dan keamanan sistem
distribusi bahan bakar (katup,
selang, penghubung)
76. Pemeliharaan kondisi darurat
dan pemulihan cadangan bahan
bakar
3.3.7 Sistem gas medis
77. Lokasi tempat penyimpanan
gas medis
78. Keamanan tempat
penyimpan untuk tangki gas
dan/atau silinder
79. Kondisi dan keamanan sistem
distribusi gas medis (misalnya
katup, pipa, penghubung)
80. Kondisi dan keamanan
silinder gas medis dan peralatan
terkait di rumah sakit
81. Ketersediaan sumber-sumber
alternative gas medis
82. Pemeliharaan keadaan
darurat dan pemulihan sistem
gas medis
3.3.8 Pemanas, ventilasi, dan
pendingin (HVAC)
83. Lokasi yang memadai untuk
peralatan HVAC
84. Keamanan lingkungan sekitar
untuk peralatan HVAC
85. Keamanan dan kondisi
operasi peralatan HVAC
(misalnya boiler, knalpot)
86. Dukungan yang memadai
untuk saluran dan review
fleksibilitas dari saluran dan pipa
yang melintasi ekspansi sendi
87. Kondisi dan keamanan
pipa, penghubung dan katup
88. Kondisi dan keamanan
peralatan AC
89. Pengoperasian sistem AC
(termasuk area tekanan negatif)
90. Pemeliharaan kondisi darurat
dan pemulihan sistem HVAC
3.4 Peralatan dan Perlengkapan
3.4.1 Peralatan dan perlengkapan
kantor dan gudang
91. Keamanan rak beserta isinya
92. Kemanan komputer dan
printer
93. Keamanan peralatan
94. Kondisi dan kemananan
peralatan radiologi dan imaging
95. Kondisi dan keamanan
peralatan dan persediaan
laboratorium
96. Kondisi dan keamanan
peralatan medis di unit
perawatan darurat
97. Kondisi dan keamanan
peralatan medis di unit
perawatan intensif atau
menengah
98. Kondisi dan keamanan
peralatan dan perabotan di
apotek
99. Kondisi dan keamanan
peralatan dan perlengkapan
dalam jasa sterilisasi
100. Kondisi dan keamanan
peralatan medis untuk keadaan
darurat kebidanan dan
perawatan bayi
101. Kondisi dan keamanan
peralatan medis dan persediaan
untuk perawatan darurat untuk
luka bakar
102. Kondisi dan keamanan
medis peralatan kedokteran
nuklir dan terapi radiasi
103. Kondisi dan keamanan
peralatan medis di layanan lain
104. Obat-obatan dan persediaan
105. Disterilkan instrumen dan
bahan lainnya
106. Peralatan medis yang
khusus digunakan dalam keadaan
darurat dan bencana
107. Pasokan gas medis
108. Mekanik volume ventilator
109. Peralatan electromedical
110. Peralatan dukungan hidup
111. Persediaan, peralatan atau
kecelakaan chart untuk
berhentinya kardiopulmoner

Komentar untuk hasil dari Formulir 2 Modul 3

Petugas

Nama / Tanda tangan evaluator

Modul 4. Pengelolaan Darurat dan Bencana
1.1 Bahaya No. Bahaya Tingkat Bahaya Apakah rumah sakit Observasi
Rendah Sedang Tinggi siap untuk merespom (komentar
bahaya ini? evaluator)
Jika ya, tandai di kotak
4.1 Koordinasi Manajemen pada Saat Keadaan Darurat dan Bencana
112. Komite keadaan
darurat/bencana rumah sakit
113. Tanggungjawab dan pelatih
an angota Komite
114. Koordinatir manajemen
yang ditunjuk untuk mengatur
keadaan darurat dan bencana
115. Program kesiapsiagaan
untuk menguatkan respond an
pemulihan keadaan darurat dan
bencana
116. Sisem manajemen insiden
rumah sakit
117. Pusat Operasi Darurat
118. Mekanisme koordinasi dan
pengaturan kerjasama dengan
lembaga manajemen darurat /
bencana local
119. Mekanisme koordinasi dan
pengaturan kerjasama dengan
jaringan peduli kesehatan
4.2 Respon dan rencana pemulihan rumah sakit untuk keadaan darurat bencana
120. Rencana respon rumah sakit
untuk keadaan darurat / bencana
121. Sub rencana khusus bahaya
rumah sakit
122. Prosedur untuk
mengaktifkan dan menonaktifkan
rencana
123. Pelaksanaan, evaluasi, dan
tindakan perbaikam atas rencan
respon rumah sakit terhadap
keadaan darurat bencana
124. Rencana pemulihan rumah
sakit
4.3 Manajemen Komunikasi dan Informasi
125. Komunikasi eksternal dan
internal dalam keadaan darurat
126. Direktori pemegang saham
eksternal
127. Prosedur untuk komunikasi
dengan publik dan media
128. Manajemen informasi
pasien
4.4 Sumber Daya Manusia
129. Daftar kontak staff
130. Ketersediaan staff
131. Mobilisasi dan perekrutan
personil selama keadaan darurat
atau bencana
132. Tugas-tugas yang diberikan
kepada personil untuk respond
an pemulihan dalam keadaan
darurat atau bencana
133. Kesejahteraan personil
rumah sakit selama keadaan
darurat atau bencana
4.5 Logistik dan Keuangan
134. Perjanjian dengan pemasok
local dan vendor untuk keadaan
darurat dan bencana
135. Transportasi selama
keadaan darurat
136. Makanan dan minuman
selama keadaan darurat
137. Sumber daya keuangan
selama keadaan darurat dan
bencana
4.6 Layanan dan Dukungan Pasien
138. Kesinambungan layanan
perawatan dalam keadaan
darurat dan kritis
139. Kesinambungan layanan
dukungan klinis yang penting
140. Ekspansi ruang yang dapat
digunakan untuk insiden korban
masal
141. Triase untuk keadaan
darurat dan bencana
142. Triase Tag dan perlengkapan
logistic lain untuk insiden korban
masal
143. Sistem untuk arahan,
transfer, dan penerimaan pasien
144. Infeksi pengawasan,
pencegahan, dan pengendalian
prosedur
145. Layanan psikososial
146. Prosedur post-mortem bagi
insiden kematian masal
4.7 Evakuasi, Dekontaminasi, dan Keamanan
147. Rencana evakuasi
148. Dekontaminasi untuk
bahaya bahan kimia dan
radiologis
149. Peralatan perlindungan diri
dan isolasi untuk penyakit
menular dan epidemic
150. Prosedur keamanan dalam
keadaan darurat
151. Keamanan jaringan sistem
komputer

Komentar untuk hasil dari Formulir 2 Modul 4

Nama / Tanda tangan evaluator