ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. A DENGAN DENGUE HAEMORHAGIC FEVER

DI RUANG IRNA 4 RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:

KRISTIDA ADITAMA
2114314901011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG
PROGAM STUDI KEPERAWATAN
2021
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Kristida Aditama Tempat Praktik : IRNA 4 RSSA

NIM : 2114314901011 Tgl. Praktik : 1 November 2021

A. Identitas Klien
Nama : An. A No. RM : 16070502
Usia : 10 tahun 7 bulan Tgl. Masuk : 31Oktober 2021
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 1 November 2021
Alamat : Lowokwaru Malang Sumber informasi : Ibu Klien
Nama Orang Tua : Ny. S Nama klg. dekat yg bisa dihubungi :
No. Telp :-
Agama : Islam Status : Orang tua
Suku : Jawa Alamat : Lowokwaru Malang
Pendidikan : SD No. telepon : 081335297xxx
Pekerjaan :- Pendidikan : SMA
Lama berkerja :- Pekerjaan : ibu rumah tangga

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : demam ±5 hari sebelum MRS, mimisan 1 kali
b. Saat Pengkajian : Klien mengatakan tidak ada keluhan
2. Lama keluhan :
3. Kualitas keluhan :
4. Faktor pencetus :-
5. Faktor pemberat :-
6. Upaya yang telah dilakukan : dua hari sebelum MRS klien periksa ke poli spesialis anak
tetapi karena hasil laboratorium trombosit dalam batas normal klien disarankan istirahat di
rumah terlebih dahulu.
7. Diagnosa medis : Dengue Fever

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : klien tidak pernah kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah

c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
 Akut : klien pernah MRS karena typhus dan DHF
d. Terakhir masuki RS : dua tahun yang lalu klien MRS dengan DHF
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada............................................. .............................................. .........................................
3. Imunisasi: Lengkap
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) tambahan

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok .................................. ........................................ .................................
Kopi Tidak pernah
Alkohol .................................. ........................................ .................................
 5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada............................................. .............................................. .........................................

D. Riwayat Kehamilan / persalinan, imunisasi dan Tumbuh kembang Anak

1. Usia ibu hamil saat hamil : 35 tahun
2. Gravid ke : 3
3. Gangguan hamil : tidak ada
4. Tipe persalinan : section secaria
5. BB lahir : 4200 TB : 52 cm Lingkaran kepala : ibu klien lupa
6. BB saat dikaji : 54 kg TB : 150 cm
7. Imunisasi dasar : lengkap
Tidak lengkap : -
Imunisasi tambahan :
8. Riwayat Tumbuh kembang (dikaji pada pasien usia ≤ 3 tahun)
Tengkurap usia :
Duduk usia :
Berdiri usia :
Berjalan usia :
Bicara usia :
Tumbuh gigi usia :

E. Riwayat Keluarga
Tidak ada di keluarga yang sakit demam dan di lingkungan juga tidak ada anak yang demam.

GENOGRAM
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: Tinggal serumah

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Bersih Tidak terkaji

 Bahaya kecelakaan Ya -
 Polusi Ya -
 Ventilasi kurang -
 Pencahayaan kurang -

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 waslap
  Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 0
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 tidak dilakukan
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan nasi TKTP bubur 1500 kal
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan 1 Porsi 1 porsi
 Komposisi menu nasi, lauk, sayur sesuai diit
 Pantangan Tidak ada
 Napsu makan Normal menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Stabil 54 kg
 Jenis minuman Variasi Air putih
 Frekuensi/pola minum 5-6 kali sehari 7-8 kali sehari
 Gelas yg dihabiskan 1000 ml 1500 ml
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak Tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak Tidak
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak Tidak

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1-2 kali sehari sudah BAB
- Konsistensi lembek lembek
- Warna & bau khas khas
- Kesulitan tidak Tidak ada
- Upaya mengatasi - -
 BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 kali sehari 5-6 kali sehari
- Konsistensi jernih jernih
- Warna & bau khas khas
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi - -

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1-2 jam 1-2 jam
- Jam …s/d… 14.00-16.00 14.00-16.00
- Kenyamanan stlh. tidur segar -
 Tidur malam: Lamanya 8-9 jam 8 jam
- Jam …s/d… 21.00-05.00 21.00-5.00
- Kenyamanan stlh. tidur segar -
- Kebiasaan sblm. tidur menonton televisi menonton televisi
- Kesulitan tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi - -

K. Pola Kebersihan Diri

 Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2-3 kali sehari waslap
- Penggunaan sabun ya -
 Keramas: Frekuensi 2-3 kali perminggu belum keramas
- Penggunaan shampoo ya -
 Gosok gigi: Frekuensi 2 kali sehari 2 kali
- Penggunaan odol ya ya
 Ganti baju:Frekuensi 2-3 kali sehari 2 kali
 Memotong kuku: Frekuensi 1-2 kali seminggu belum
 Kesulitan tidak ada tidak ada
 Upaya yg dilakukan - -

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, ibu dan ayah
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
asuransi
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : bermain, menonton TV
4. Harapan setelah menjalani perawatan : bisa cepat sekolah lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : tidak bisa bermain dengan teman-teman

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Tidak dikaji........................................................................................................
2. Ideal diri: Tidak dikaji.................................................................................................................
3. Harga diri: Tidak dikaji...............................................................................................................
4. Peran: Tidak dikaji.....................................................................................................................
5. Identitas diri : Tidak dikaji..........................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Anak ke-3 dari 3 bersaudara
2. Sistem pendukung : suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan :
Ibu nya
3. Kesulitan dalam keluarga : ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal (√ ) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√ ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:..................
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek:........................................
2. Tempat tinggal : ( ) Sendiri ( ) Kos/asrama (√) Bersama orang lain, yaitu : orang tua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Adat Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak lemah dan bengkak di wajah dan kaki
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 100/70 mmHg - Suhu : 36,8oC
- Nadi : 72 x/menit - RR : 24 x/menit

 Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 54 kg

2. Kepala & Leher
a. Kepala : bentuk simetris, tidak ada benjolan, warna rambut hitam
b. Mata : kedua mata simetris, pupil isokor
c. Hidung : bentuk simetris, secret (-)
d. Mulut & tenggorokan : mukosa mulut lembab, bibir kering
e. Telinga : kedua daun telinga tampak simetris, serumen (-)
f. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening
3. Thorak & Dada :
 Jantung
- Inspeksi : dada simetris, tidak tampak iktus kordis
- Palpasi : tidak teraba massa/ benjolan
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : -
 Paru
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi : inspirasi dan ekspirasi teraba
- Perkusi : resonan
- Auskultasi : ronkhi/wheezing (-)
4. Payudara & Ketiak
tidak ada benjolan/massa
5. Punggung & Tulang Belakang
tampak lurus
6. Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak membuncit
 Palpasi : tidak teraba massa
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus normal
7. Genetalia & Anus
 Tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Atas : terpasang infus ditangan kanan 5 5
 Bawah : kekuatan otot................................ 5 5
9. Sistem Neorologi
GCS 456
10. Kulit & Kuku
 Kulit : turgor kulit < 2 detik, kulit tampak kering
 Kuku : CRT < 2 detik

Q. Hasl Pemeriksaan Penunjang

terlampir
Assessment Resiko Jatuh Pada Anak: Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Skor

Usia Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Gangguan dalam oksigenasi (masalah saluran pernafasan, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/ sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Kognitif Lupa akan keterbatasan 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor Riwayat pernah terjatuh atau Anak-anak dan bayi ditempatkan 4
di tempat tidur dewasa
Lingkungan
Pasien menggunakan alat batu / bayi diletakkan di tempat tidur 3
bayi atau perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
Riwayat Dalam 24 jam 3
Pembedahan Dalam 48 jam 2
atau Anestesi > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 1
Penggunaan Penggunaan multiple: Sedatif, obat hypnosis, barbiturate, 3
fenotiazin, antidepressant, pencahar, diuretic, narkotik
Medika Mentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lain atau tidak menggunakan medikasi 1
Skor Total Humpty Dumpty 9
Resiko Tinggi ≥ 12 Resiko Rendah 0 – 6
√ Resiko Sedang 7 – 11

R. Terapi
IVFD D5:NaCl 0,9% 30 tpm
Drip neurobion

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

tidak terkaji
T. Kesimpulan
klien mengalami masalah bengkak di daerah wajah, mata dan kedua kaki, serta ada batuk

U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : rumah sendiri
 Transportasi pulang : menggunakan mobil pribadi
 Dukungan keluarga : orang tua sangat menyayangi anaknya
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : biaya mandiri
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang : keluarga mengatakan sudah mengerti
 Pengobatan : melanjutkan terapi pengobatan dari dokter RS
 Rawat jalan ke : praktek dokter spesialis
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : kebersihan lingkungan
 Keterangan lain : tidak ada

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

No
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
.
Tanggal 12-5-2019
Hematologi
Hemoglobin 13.5 g/dL 10.8 - 15.6
Jumlah eritrosit 5.33 10ˆ6/uL 3.70 - 5.70
Hematokrit 41.3 % 31.0 - 43.0
Jumlah lekosit 3.510 ribu/uL 4.500 - 13.500
MCV 77.5 fL 80.0 - 100.0
MCH 25.3 pg 28.0 - 34.0
MCHC 32.7 g/L 26.0 - 37.0
RDW-CV 13.0 % 11.5 - 14.5
Hitung jenis
Eosinofil 4.8 % 1.0-5.0
Basofil 0.3 % <1
Neutrofil 19.7 % 25.0 - 60.0
Limfosit 69.2 % 25.0 - 50.0
Monosit 6.0 % 1.0 - 6.0
Jumlah trombosit 124.000 ribu/uL 154.000 - 442.000

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

.
Tanggal 13-5-2019
Hematologi
Hemoglobin 12.3 g/dL 10.8 - 15.6
Jumlah eritrosit 4.73 10ˆ6/uL 3.70 - 5.70
Hematokrit 36.4 % 31.0 - 43.0
Jumlah lekosit 4.970 ribu/uL 4.500 - 13.500
MCV 77.0 fL 80.0 - 100.0
MCH 26.0 pg 28.0 - 34.0
MCHC 32.8 g/L 26.0 - 37.0
RDW-CV 12.9 % 11.5 - 14.5
Hitung jenis
Eosinofil 3.2 % 1.0-5.0
Basofil 0.2 % <1
Neutrofil 18.2 % 25.0 - 60.0
Limfosit 71.6 % 25.0 - 50.0
Monosit 6.8 % 1.0 - 6.0
Jumlah trombosit 119.000 ribu/uL 154.000 - 442.000

Tanggal 14-5-2019
Hematologi
Hemoglobin 13.5 g/dL 10.8 - 15.6
Jumlah eritrosit 5.23 10ˆ6/uL 3.70 - 5.70
Hematokrit 40.5 % 31.0 - 43.0
Jumlah lekosit 6.500 ribu/uL 4.500 - 13.500
MCV 77.4 fL 80.0 - 100.0
MCH 25.8 pg 28.0 - 34.0
MCHC 33.3 g/L 26.0 - 37.0
RDW-CV 19.0 % 11.5 - 14.5
Hitung jenis
Neutrofil 25.1 % 25.0 - 60.0
Limfosit 64.2 % 25.0 - 50.0
Monosit 10.7 % 1.0 - 6.0
Jumlah trombosit 197.000 ribu/uL 154.000 - 442.000
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS : ibu klien mengatakan Infeksi virus dengue Defisien volume
anaknya tidak begitu (viremia) cairan
minum banyak ↓
Mengaktifkan sistem
DO : komplemen
- Bibir kering ↓
- S: 36,80C Membentuk dan melepaskan
- TD: 100/70 mmHg C3a & C5a
- N:92 x/menit ↓
- BB 54 kg Melepaskan histamin yang
- Turgor kulit < 2 detik bersifat vasoaktif
- Trombosit: 119.000 ↓
ribu/µL Permeabilitas membran
- Hematokrit: 41,3% meningkat
- Kulit tampak kering ↓
Kebocoran plasma
↓
Defisien volume cairan

2. Faktor resiko: Resiko Jatuh

- pasien bedrest
- skor resiko jatuh sedang
(9)
- TD: 100/70 mmHHg
- N: 92 x/menit

3. DS : Infeksi virus dengue ketidakefektifan

Ibu klien mengatakan (viremia) perfusi jaringan perifer
anaknya mimisan kemarin ↓
satu kali Mengaktifkan sistem
komplemen
DO : ↓
- Hematokrit: 41,3% Membentuk dan melepaskan
- Trombosit: 119.000 /µL C3a & C5a
- RR 24 x/m ↓
- N 92 x/m Melepaskan histamin yang
- Pasien bedrest bersifat vasoaktif
- MCV: 77,0 fl ↓
- MCH: 26,9 pg Permeabilitas membran
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
meningkat
↓
Kerusakan endotel
pembuluh darah
↓
Merangsang dan
mengaktivasi faktor
pembekuan darah
↓
perdarahan
↓
ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : IRNA 4
Nama Pasien : An. A
Diagnosa : DHF

No TANGGAL TANGGAL TANDA

. MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
Dx

1. 1 November Defisien volume cairan b.d kebocoran plasma

2021 darah

2. 1 november Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

2021 d.d perdarahan

3. 1 november Resiko jatuh d.d pasien bedrest, skor resiko

2021 jatuh sedang (9)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan, kekurangan volume cairan
teratasi.

Kriteria Hasil :

NOC : Keseimbangan cairan

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
.
1. Berat badan stabil 1. Sangat terganggu
2. Denyut nadi radial 2. Banyak terganggu
3. Hematokrit 3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
4. Kelembaban
membran mukosa

Intervensi NIC :

Manajemen elektrolit/cairan

 Timbang berat badan harian

 Berikan cairan, yang sesuai
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diresepkan
 Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
 Berikan resep diet yang tepat
 Berikan suplemen elektrolit tambahan yang diresepkan
 Jaga intake dan catat output pasien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan, ketidakseimbangan perfusi

jaringan perifer tidak terjadi.

Kriteria Hasil :

NOC : perfusi jaringan perifer

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
.
1. Kelemahan otot 1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Kekuatan denyut nadi 1. deviasi berat dari
radial (kanan) kisaran normal
3. Kekuatan denyut nadi 2. deviasi cukup berat
radial (kiri) dari kisaran normal
3. deviasi sedang dari
kisaran normal
4. deviasi ringan dari
kisaran normal
5. tidak ada deviasi
dari kisaran normal

Intervensi NIC :

Monitor ekstremitas bawah

 inspeksi perubahan pada kuku kaki

 tentukan waktu pengisian kapiler
perawatan tirah baring
 jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
 aplikasikan aktivitas sehari-hari
 monitor komplikasi dari tirah baring
interpretasi data laboratorum
 laporkan hasil dari tes laboratorium pada pasien
 laporkan jika terjadi perubahan nilai (kritis) dari hasil laboratorum pada dokter
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, tidak terjadi jatuh.

Kriteria Hasil:
NOC : Kejadian Jatuh
No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
.
1. Jatuh dari tempat tidur √ 1. > 9 kali
2. Jatuh saat √
2. 7-9 kali
dipindahkan
3. 4-6 kali
4. 1-3 kali
5. tidak ada

Intervensi NIC :
Pencegahan Jatuh
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
 Identifikasi hal-hal yang membahayakan di lingkungan
 Singkirkan bahan berbahaya di lingkungan jika diperlukan
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahan bahan berbahaya dan beresiko
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan ke dalam lingkungan yang lebih aman
 Inisiasi dan atau lakukan program skrining terhadap bahan yang membahayakan lingkungan
 Implementasi Keperawatan (HARI KE 1)

Nama Pasien : An. A Tanggal : 1 november 2021

No. Rekam Medik : 16070502 Diagnosa Medis : DHF
Tanggal/Ja No.D
Implementasi Respon Pasien Paraf
m x
1 November 1  Timbang berat badan harian  BB 54 kg
2021 /  Berikan cairan, yang sesuai  Ibu klien memberi minum air putih
18.00  Monitor tanda-tanda vital  TD 100/70 mmHg, S 36,8°C, N 92 x/m
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang  Menganjurkan ibu klien untuk
diresepkan memberikan asupan cairan
 Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit  Bibir kering
 Berikan resep diet yang tepat  Kolaborasi dengan ahli gizi diet yang
 Berikan suplemen elektrolit tambahan yang diresepkan diberikan TKTP 1500 kal, diet lunak
 IVFD D5: Ns 30 tpm

1 November 2  inspeksi perubahan pada kuku kaki  kuku kaki berwarna putih, CRT <2
2021 /  tentukan waktu pengisian kapiler detik
18.00  jelaskan alasan diperlukannya tirah baring  CRT < 2 detik
 aplikasikan aktivitas sehari-hari  Ibu klien dan klien mengerti bedrest
 monitor komplikasi dari tirah baring untuk memulihkan kondisi
 laporkan hasil dari tes laboratorium pada pasien  ADL dengan bantuan
 laporkan jika terjadi perubahan nilai (kritis) dari hasil  Tidak ada luka dekubitus
laboratorum pada dokter
 Trombosit: 119.000 /µL, hematokrit:
41,3%
 Perubahan nilai tidak kritis
Tanggal/Ja No.D
Implementasi Respon Pasien Paraf
m x

1 November 3  Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan  Pasien diawasi oleh orang tuanya
fungsi fisik dan kognitif serta riwayat perilaku di masa lalu khususnya ibunya
2021 / (Skor resiko jatuh 10)
18.00
 Mengidentifikasi hal-hal yang membahayakan di lingkungan  Pasien diberikan mainan agar terbiasa
(pasien bedrest) diatas tempat tidur

 Menyingkirkan bahan berbahaya di lingkungan jika diperlukan  Semua kebutuhan pasien dibantu
(Tempat tidur tinggi) ibunya

 Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahan bahan  Selalu terpasang pengaman tempat
berbahaya dan beresiko tidur
(Pengaman ditempat tidur (+) di pasang)
(Barang-barang kebutuhan pasien didekatkan)
 Catatan Perkembangan (HARI KE 2 )

Nama Pasien : An. A Tanggal : 1 november 2021

No. Rekam Medik : 16070502 Diagnosa Medis : DHF
S O A P I E

- Ibu klien - Bibir lembab Dx 1 Ulangi  Timbang berat badan harian - S: Ibu klien mengatakan anaknya
mengata - S: 36,80C Defisien volume intervensi BB 54 kg sudah mau banyak minum
kan - TD: 100/70 mmHg cairan dx 1  Berikan cairan, yang sesuai - Jumlah urin ±600 cc
anaknya - N:92 x/menit Ibu klien memberi minum air putih
sudah - BB 54 kg  Monitor tanda-tanda vital O:
mau - Turgor kulit < 2 TD 100/70 mmHg, S 36,4°C, N 92 x/m - Bibir lembab
banyak detik  Monitor respon pasien terhadap - S: 36,80C
minum - Trombosit: 119.000 terapi elektrolit yang diresepkan - TD: 100/70 mmHg
- Jumlah ribu/µL Menganjurkan ibu klien untuk menambah - N:92 x/menit
urin - Hematokrit: 41,3% asupan cairan - BB 54 kg
±600 cc - Kulit tampak kering  Monitor manifestasi dari - Turgor kulit < 2 detik
- Bibir kering ketidakseimbangan elektrolit - Trombosit: 119.000 ribu/µL
- S: 36,40C  Berikan resep diet yang tepat - Hematokrit: 41,3%
- TD: 100/70 mmHg Kolaborasi dengan ahli gizi diet yang - Kulit tampak kering
- N:92 x/menit diberikan TKTP 1500 kal, lunak - Bibir kering
- BB 54 kg  Berikan suplemen elektrolit - S: 36,40C
- Turgor kulit < 2 tambahan yang diresepkan - TD: 100/70 mmHg
detik - N:92 x/menit
- Trombosit: 119.000 - BB 54 kg
ribu/µL - Turgor kulit < 2 detik
- Hematokrit: 41,3% - Trombosit: 119.000 ribu/µL
- Kulit tampak kering - Hematokrit: 41,3%
- Kulit tampak kering

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan

didelegasikan kepada perawat dinas
malam :
 S O A P I E

NIC :
Manajemen elektrolit/cairan
Ibu klien Dx 2 Ulangi  inspeksi perubahan pada kuku kaki S: Ibu klien mengatakan anaknya
- S: 36,40C
mengata Resiko intervensi  tentukan waktu pengisian kapiler sudah mau minum
- TD: 100/70 mmHg
kan - N:92 x/menit ketidakefektifan dx 2  jelaskan alasan diperlukannya tirah
- BB 54 kg
anaknya perfusi jaringan baring O:
- Turgor kulit < 2
sudah detik perifer  aplikasikan aktivitas sehari-hari - S: 36,40C
- Trombosit: 119.000 - TD: 100/70 mmHg
sudah
ribu/µL  monitor komplikasi dari tirah baring - N:92 x/menit
mau - Hematokrit: 41,3% - BB 54 kg
 laporkan hasil dari tes
- Kulit tampak kering - Turgor kulit < 2 detik
minum
- Bibir kering laboratorium pada pasien - Trombosit: 119.000 ribu/µL
banyak - S: 36,40C - Hematokrit: 41,3%
 laporkan jika terjadi perubahan nilai
- TD: 100/70 mmHg - Kulit tampak kering
- N:92 x/menit (kritis) dari hasil laboratorum pada - Bibir kering
- BB 54 kg - S: 36,40C
dokter
- Turgor kulit < 2 - TD: 100/70 mmHg
detik - N:92 x/menit
- Trombosit: 119.000 - BB 54 kg
ribu/µL - Turgor kulit < 2 detik
- Hematokrit: 41,3% - Trombosit: 119.000 ribu/µL
- Kulit tampak kering - Hematokrit: 41,3%
- Kulit tampak kering

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: Intervensi dilanjutkan dan
didelegasikan kepada perawat dinas
malam :
NIC :
Perawatan tirah baring
 Catatan Perkembangan (HARI KE 3 )

Nama Pasien : An. A Tanggal : 3 november 2021

No. Rekam Medik : 16070502 Diagnosa Medis : DHF
S O A P I E

Ibu klien - Bibir lembab Dx 1 Ulangi  Timbang berat badan harian S: Ibu klien mengatakan bengkak di
mengata - S: 360C Defisien volume intervensi BB 54 kg muka bagian mata sudah tidak
kan - TD: 100/70 mmHg cairan dx 1  Berikan cairan, yang sesuai tampak dan yang di kaki masih
anaknya - N:90 x/menit Ibu klien memberi minum air putih bengkak
mau - BB 54 kg  Monitor tanda-tanda vital
makan - Turgor kulit < 2 TD 100/70 mmHg, S 36,4°C, N 92 x/m
dan detik  Monitor respon pasien terhadap O:
minum - Trombosit: 197.000 terapi elektrolit yang diresepkan - Bibir lembab
ribu/µL Menganjurkan ibu klien untuk menambah - S: 360C
- Hematokrit: 40,5% asupan cairan - TD: 100/70 mmHg
- Kulit tampak  Monitor manifestasi dari - N:90 x/menit
lembab ketidakseimbangan elektrolit - BB 54 kg
 Berikan resep diet yang tepat - Turgor kulit < 2 detik
Kolaborasi dengan ahli gizi diet yang - Trombosit: 197.000 ribu/µL
diberikan TKTP 1500 kal, lunak - Hematokrit: 40,5%
 Berikan suplemen elektrolit Kulit tampak lembab
tambahan yang diresepkan A: Masalah teratasi

P: Intervensi hentikan klien KRS

Ibu klien - Bibir lembab Dx 2 Ulangi  inspeksi perubahan pada kuku kaki S: Ibu klien mengatakan anaknya mau
- S: 360C
 S O A P I E

mengata - TD: 100/70 mmHg resiko intervensi  tentukan waktu pengisian kapiler makan dan minum banyak
- N:90 x/menit
kan ketidakefektifan dx 2  jelaskan alasan diperlukannya tirah O:
- BB 54 kg
anaknya - Turgor kulit < 2 perfusi jaringan baring - Bibir lembab
detik - S: 360C
mau perifer  aplikasikan aktivitas sehari-hari
- Trombosit: 197.000 - TD: 100/70 mmHg
makan ribu/µL  monitor komplikasi dari tirah baring - N:90 x/menit
- Hematokrit: 40,5% - BB 54 kg
dan
- Kulit tampak  laporkan hasil dari tes - Turgor kulit < 2 detik
minum lembab - Trombosit: 197.000 ribu/µL
laboratorium pada pasien
- Hematokrit: 40,5%
banyak
laporkan jika terjadi perubahan nilai (kritis) - Kulit tampak lembab
dari hasil laboratorum pada dokter
A: Masalah resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer tidak menjadi
aktual

P: intervensi dihentikan, klien KRS

 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep

Senin , 1 1 S: Ibu klien mengatakan anaknya mau makan dan minum

novembe banyak
r 2021

O:
- Bibir lembab
- S: 360C
- TD: 100/70 mmHg
- N:90 x/menit
- BB 54 kg
- Turgor kulit < 2 detik
- Trombosit: 197.000 ribu/µL
- Hematokrit: 40,5%
Kulit tampak lembab

NOC: Keseimbangan cairan

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Berat badan stabil 3 5 5
hematokrit 3 5 5
kelembapan membran mukosa 3 5 5

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan, klien KRS

*Coret yang tidak perlu

 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep

Senin , 1 2 S: Ibu klien mengatakan anaknya mau makan dan minum

novembe banyak
r 2021

O:
- Bibir lembab
- S: 360C
- TD: 100/70 mmHg
- N:90 x/menit
- BB 54 kg
- Turgor kulit < 2 detik
- Trombosit: 197.000 ribu/µL
- Hematokrit: 40,5%
Kulit tampak lembab

NOC: perfusi jaringan perifer

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Kelemahan otot 3 5 5
Kekuatan denyut nadi radial (kanan) 4 5 5
Kekuatan denyut nadi radial (kiri)
5 5 5

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: intervensi dihentikan, klien KRS

*Coret yang tidak perlu

 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep

Senin , 1 3 S:
novembe
r 2021 Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mengalami kejadian
jatuh selama dirawat

O:

NOC : Kejadian Jatuh

Score
No Indikator
Awl Tgt Akr
1 Jatuh dari tempat tidur 5 5 5

2 Jatuh saat dipindahkan 5 5 5

A: Masalah Resiko jatuh teratasi

(tidak terjadi pasien jatuh selama dirawat)

P: Intervensi dihentikan

*Coret yang tidak perlu