ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By. N DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN (TETRALOGY OF FALLOT)

DI RUANG IRNA 4 RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:

KRISTIDA ADITAMA
2114314901011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG
PROGAM STUDI KEPERAWATAN
2021
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Kristida Aditama Tempat Praktik : IRNA 4 RSSA

NIM : 2114314901011 Tgl. Praktik : 25 Oktober 2021

A. Identitas Klien
Nama : By. N No. RM : 11519984
Usia : 3 bulan Tgl. Masuk : 22 Oktober 2021
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 25 Oktober 2021
Alamat : Batu Sumber informasi : Ibu Klien
Nama Orang Tua : Ny. S Nama klg. dekat yg bisa dihubungi :
No. Telp :-
Agama : Islam Status : Orang tua
Suku : Jawa Alamat : Batu
Pendidikan :- No. telepon : 087859026xxx
Pekerjaan :- Pendidikan : SMA
Lama berkerja :- Pekerjaan : IRT

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : Sesak, sianosis, klien post KRS dari RS Hasta Brata Batu, tapi saat
di rumah klien tetap sesak dan sianosis apabila tidak di beri O2. Selama di rumah klien di
beri O2.
b. Saat Pengkajian : Klien sesak, RR: 58x/menit dengan O2 1lpm nasal canul
2. Lama keluhan : 1 minggu
3. Kualitas keluhan : Cukup berat
4. Faktor pencetus :
5. Faktor pemberat : menangis
6. Upaya yang telah dilakukan : pemberian O2, ke poli spesialis jantung anak RSSA
7. Diagnosa medis : PJB (Tetralogy of fallot)

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak pernah
 Akut : diagnosa PJB sejak usia 1,5 bulan
d. Terakhir masuki RS : KRS 1 minggu sebelum MRS di RS Lavalette
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada............................................. .............................................. .........................................
3. Imunisasi: belum lengkap
(-) BCG (√) Hepatitis 0
(-) Polio (-) Campak
(-) DPT (-) tambahan Difteri
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok .................................. ........................................ .................................
Kopi Tidak pernah
Alkohol .................................. ........................................ .................................
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
propanolol............................................ .............................................. .........................................
D. Riwayat Kehamilan / persalinan, imunisasi dan Tumbuh kembang Anak
1. Usia ibu hamil saat hamil : 34 tahun
2. Gravid ke : 3
3. Gangguan hamil : hiperemesis, dehidrasi
4. Tipe persalinan : Sc
5. BB lahir : 2,6 kg TB : 48 cm Lingkaran kepala : ibu klien lupa
6. BB saat dikaji : 3,7 kg TB : 56 cm
7. Imunisasi dasar : belum lengkap
Imunisasi tambahan : -
8. Riwayat Tumbuh kembang (dikaji pada pasien usia ≤ 3 tahun)
Tengkurap usia : belum bisa
Duduk usia : belum bisa
Berdiri usia : belum bisa
Berjalan usia : belum bisa
Bicara usia : belum bisa
Tumbuh gigi usia : belum tumbuh

E. Riwayat Keluarga
Tidak ada di keluarga yang menderita penyakit jantung bawaan

GENOGRAM
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

/ : Meninggal

: Pasien
: Tinggal serumah

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih Tidak terkaji
 Bahaya kecelakaan Ya -
 Polusi Ya -
 Ventilasi Cukup -
 Pencahayaan Cukup -

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 3 3
 Mandi 3 belum mandi
 Berpakaian/berdandan 3 3
 Toileting 3 diapers
 Mobilitas di tempat tidur 3 3
 Berpindah 3 3
 Berjalan 4 4
 Naik tangga 0 tidak dilakukan
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan ASI ASI
 Frekuensi/pola tiap 2 jam 6-8 x/hari
 Porsi yg dihabiskan ±60cc 60-80cc
 Komposisi menu ASI ASI
 Pantangan Tidak ada tidak ada
 Napsu makan Normal normal
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir kenaikan kurang kenaikan kurang
 Jenis minuman ASI ASI
 Frekuensi/pola minum tiap 2 jam 6-8x/hari
 Gelas yg dihabiskan 60cc 60-80cc
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak Tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak Tidak
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak Tidak

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali sehari belum BAB
- Konsistensi lembek -
- Warna & bau khas -
- Kesulitan tidak Tidak ada
- Upaya mengatasi - -
 BAK:
- Frekuensi/pola 6-8 kali sehari 4-5 kali sehari
- Konsistensi jernih jernih
- Warna & bau khas khas
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi - -

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1-2 jam belum tidur siang
- Jam …s/d… 14.00-16.00 -
- Kenyamanan stlh. tidur segar -
 Tidur malam: Lamanya 10-11 jam 10-11 jam
- Jam …s/d… 19.00-05.00 19.00-05.00
- Kenyamanan stlh. tidur masih lemas masih lemas
- Kebiasaan sblm. tidur minum susu ngempeng
- Kesulitan tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi - -

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2-3 kali sehari belum mandi
- Penggunaan sabun ya -
 Keramas: Frekuensi 2-3 kali perminggu belum keramas
- Penggunaan shampoo ya -
 Gosok gigi: Frekuensi - -
- Penggunaan odol - -
  Ganti baju:Frekuensi 2-3 kali sehari 2 kali
 Memotong kuku: Frekuensi 1-2 kali seminggu belum
 Kesulitan tidak ada tidak ada
 Upaya yg dilakukan - -

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, ibu dan ayah
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : -
4. Harapan setelah menjalani perawatan : sesak berkurang
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : K/u lemah

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Tidak dikaji........................................................................................................
2. Ideal diri: Tidak dikaji.................................................................................................................
3. Harga diri: Tidak dikaji...............................................................................................................
4. Peran: Tidak dikaji.....................................................................................................................
5. Identitas diri : Tidak dikaji..........................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Anak ke-3 dari 3 bersaudara
2. Sistem pendukung : suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan :
Ibu dan ayah
3. Kesulitan dalam keluarga : ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( ) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:..................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek:...........................................
2. Tempat tinggal : ( ) Sendiri ( ) Kos/asrama (√) Bersama orang lain, yaitu : orang tua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Adat Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak lemah, terpasang O2 1 lpm nasal canul
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : - mmHg - Suhu : 37,3oC
- Nadi : 130 x/menit - RR : 58 x/menit
 Tinggi badan : 56 cm Berat Badan : 3,7 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala : bentuk simetris, tidak ada benjolan, warna rambut hitam
b. Mata : kedua mata simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis
 c. Hidung : bentuk tidak simetris, rongga hidung tidak ada benjolan, secret (-)
d. Mulut & tenggorokan : mukosa mulut kering, bibir tampak kering, labiopalatoschizis
e. Telinga : kedua daun telinga tampak simetris, serumen (-)
f. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening
3. Thorak & Dada :
 Jantung
- Inspeksi : dada simetris, tidak tampak iktus kordis
- Palpasi : tidak teraba massa/ benjolan
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : s1/s2 reguler, terdengar murmur
 Paru
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi : inspirasi dan ekspirasi teraba
- Perkusi : resonan
- Auskultasi : ada ronkhi
4. Payudara & Ketiak
tidak ada benjolan/massa
5. Punggung & Tulang Belakang
tampak lurus
6. Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak membuncit
 Palpasi : tidak teraba massa
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus normal
7. Genetalia & Anus
 Tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Atas : terpasang iv kateter ditangan kanan 5 5
 Bawah : kekuatan otot................................ 5 5
9. Sistem Neorologi
GCS 456
10. Kulit & Kuku
 Kulit : turgor kulit baik, kulit tampak kering
 Kuku : tampak bersih

Q. Hasl Pemeriksaan Penunjang

terlampir

R. Terapi
Propanolol 2x1 mg
Cefotaxi inj 2x150mg
O2 1lpm
S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
tidak terkaji

T. Kesimpulan
klien mengalami masalah sesak napas

U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : rumah sendiri
 Transportasi pulang : menggunakan mobil pribadi
 Dukungan keluarga : orang tua sangat menyayangi anaknya
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : biaya mandiri
  Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang : keluarga mengatakan sudah mengerti
 Pengobatan : melanjutkan terapi pengobatan dari dokter RS
 Rawat jalan ke : poli jantung anak
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : kebersihan lingkungan
 Keterangan lain : tidak ada

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

No
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
.
Tanggal 22-10-2021
Hematologi
Hemoglobin 13.9 g/dL 9.6 – 12.8
Jumlah eritrosit 5.25 10ˆ6/uL 3.10 - 4.70
Hematokrit 43.3 % 31.0 - 43.0
Jumlah lekosit 15.020 ribu/uL 6.000 - 17.500
MCV 82.5 fL 81.0 - 109.0
MCH 26.5 pg 26.0 - 38.0
MCHC 32.1 g/L 26.0 - 37.0
RDW-CV 16.7 % 11.5 - 14.5
Hitung jenis
Neutrofil 31.8 % 17.0 - 60.0
Limfosit 56.2 % 20.0 - 70.0
Monosit 8.9 % 1.0 - 11.0
Jumlah trombosit 589.000 ribu/uL 229.000 - 553.000
Eosinofil 2.9 % 1.0-5.0
basofil 0.2 % <1

Tanggal 22-10-2021
Jenis Pemeriksaan : Thorax
Cor : tidak membesar
Pulmo : vascular normal, tampak infiltrate pada supraventrikuler kanan, kedua sinus tajam
Kesimpulan : pneumonia

Tanggal 23-10-2021
Jenis pemeriksaan: echocardiographi
Situs solitus
AV konkordans
VA konkordans
Muara sistem vena pulmonaldan sistemik normal
Dilatasi ringan RA dan RV
VSD malaignment besar R to L shunt
Overriding aorta <50%
Ps vulvular dan subvalvular PG 77 mmHg
Arkus aorta di kiri
Tidak ada ko art
Tidak ada ASD dan PDA
Kesimpulan: Tetralogy of Fallot
Saran: propanolol 2x1mg
Sirup besi, knee chest position
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS : TOF Ketidakefektifan pola
Ibu klien mengatakan ↓ napas
anaknya sesak dan kadang O2 dalam darah turun
batuk ↓
hipoksemia
DO : ↓
- Klien tampak sesak sesak
- RR 58 x/m (saat ↓
bangun, dengan O2 Aktivitas: menyusu,
1lpm) menangis
- RR: 46 x/m saat tidur ↓
- SpO2 93% dengan O2 Kelemahan tubuh
1lpm nasal canul ↓
- Spo2 41% tanpa O2 Ketidakefektifan pola napas
- Ronkhi (+)

2. DS : VSD Penurunan curah

Ibu klien mengatakan ↓ jantung
anaknya sesak Tek sistolik puncak
kanan=kiri
DO : ↓
- Auskultasi jantung: Pencampuran darah kaya
terdengar murmur O2 dengan CO2
- Klien tampak sesak ↓
- Akral dingin Stenosis pulmonal
- S:37,30C ↓
- Sianosis jika O2 di Obstruksi aliran darah keluar
lepas vent kanan
↓
Aliran darah aorta naik
↓
Penurunan curah jantung

3. DS : Resiko infeksi
Ibu mengatakan sesak dan
kadang batuk

DO :
- Leukosit: 15.020
ribu/uL
- S 37,3°C
- Foto thorax:
pneumonia
- BB: 3,7 kg
- PB: 56cm
- BB normal Usia 3
bulan: 4,5-5,5kg

4 DS: TOF Ketidakseimbangan

Ibu mengatakan kalau ↓ nutrisi kurang dari
dirumah anak menyusu O2 dalam darah turun kebutuhan
baik ↓
Tapi kalu disini di batasi hipoksemia
DO: ↓
- BB: 3,7 kg sesak
- PB: 56cm ↓
- Usia 3 bulan Aktivitas: menyusu,
- Klien terpasang OGT menangis
- Pemberian ASI 6x 80cc ↓
atau 8x 60cc Kelemahan tubuh
- RR: 58x/m saat bangun ↓
Pembatasan cairan
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : IRNA 4
Nama Pasien : By. N
Diagnosa : Tetralogy of fallot

No TANGGAL TANGGAL TANDA

. MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
Dx

1. 25 Oktober Ketidakefektifan pola napas b.d sesak,

2021 kelemahan tubuh

2. 25 Oktober Penurunan curah jantung b.d percampuran

2021 darah kaya O2 dengan CO2

3. 25 Oktober Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

2021 kebutuhan b.d kelemahan tubuh

4 25 Oktober Resiko infeksi

2021
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali shift, pola napas kembali efektif.

Kriteria Hasil :

NOC : Status Pernapasan

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
.
1. Frekuensi pernapasan 1. deviasi berat dari
2. Irama pernapasan kisaran normal
2. deviasi cukup berat
dari kisaran normal
3. deviasi sedang dari
kisaran normal
4. deviasi ringan dari
kisaran normal
5. tidak ada deviasi
dari kisaran normal
3. Akumulasi sputum 1. sangat berat
4. Suara napas 2. berat
tambahan 3. cukup
5. Batuk 4. ringan
5. tidak ada

Intervensi NIC :

Manajemen jalan napas

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Gunakan teknik yang menyenangkan untuk memotivasi bernapas dalam kepada anak-anak
 Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
suara tambahan
 Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
 Kelola nebulizer, sebagaimana mestinya
 Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana mestinya
 Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Monitor status pernapasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
Terapi oksigen
Fisioterapi dada

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali shift, curah jantung meningkat.

Kriteria Hasil :

NOC : status jantung paru

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
.
1. Saturasi oksigen 1. Deviasi berat
2. Deviasi cukup
besar
3. Deviasi sedang
4. Deviasi ringan
5. Tidak ada Deviasi
2. kelelahan 1. berat
3. Kehilangan 2. cukup berat
beratbadan 3. sedang
4. ringan
5. tidak ada

Intervensi NIC :

Perawatan jantung

 Pantau tanda-tanda vital

 Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung
 Monitor keseimbangan cairan
 Monitor sesak napas, takipnea, kelelahan
 Pastikan aktivitas tidak membahayakan curah jantung (menangis lama)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali shift, nutrisi menjadi seimbang.

Kriteria Hasil :

NOC : status nutrisi bayi

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
.
1. Intake nutrisi 1. Tidak adekuat
2. Perbandingan berat √ 2. Sedikit adekuat
tinggi 3. cukup adekuat
3. hemoglobin √ 4. sebagian besar
4. Intake makanan lewat adekuat
selang 5. sepenuhnya
adekuat

Intervensi NIC :

Manajemen nutrisi

 tentukan sttus gizi pasien

 monitor kecenderungan terjadinya penurunan berat badan
konseling laktasi
 diskusikan kebutuhan istirahat
 instruksikan ibu untuk mencatat pemberian ASI
 Implementasi Keperawatan (HARI KE 1)

Nama Pasien : By. N Tanggal : 25 Oktober 2021

No. Rekam Medik : 11519984 Diagnosa Medis : TOF
Tanggal/Ja No.D
Implementasi Respon Pasien Paraf
m x
25 Oktober Dx.1  Monitor status pernapasan, sebagaimana mestinya (RR 46  Anak tampak tenang saat dikaji
202116.00
x/m, saat tidur) pernapasannya

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Klien kelihatan lebih nyaman

(hiperekstensi)

 Auskultasi suara napas, (masih ada ronkhi)  Klien masih batuk

 Kelola nebulizer, sebagaimana mestinya (salbutamol)  Klien kelihatan lebih nyaman

25 Oktober Dx.2  Pantau tanda-tanda vital (RR: 58x/m saat bangun)  Klien tampak gelisah
202116.00  Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung
 Monitor keseimbangan cairan (ASI8x60cc)  Klien menangis
 Monitor sesak napas, takipnea, kelelahan
 Pastikan aktivitas tidak membahayakan curah jantung
(menangis lama)
Tanggal/Ja No.D
Implementasi Respon Pasien Paraf
m x

25 Oktober Dx.3  tentukan sttus gizi pasien  PB:56cm, BB3,7kg

202111.00  monitor kecenderungan terjadinya penurunan berat badan
 Masih tetap BB
 diskusikan kebutuhan istirahat
 instruksikan ibu untuk mencatat pemberian ASI

Catatan Perkembangan (HARI KE 2 )

 Nama Pasien : By. N Tanggal : 26-10-2021
No. Rekam Medik : 11519984 Diagnosa Medis : TOF
S O A P I E

ibu klien - Klien sesekali Dx 1 Ulangi  Monitor status pernapasan, S: ibu klien mengatakan anaknya
mengata tampak batuk Ketidakefektifan intervensi sebagaimana mestinya (RR 60 x/m) masih batuk
kan - RR 60 x/m dengan pola napas dx 1  Posisikan pasien untuk
anaknya O2 1lpm saat memaksimalkan ventilasi O:
masih bangun (hiperekstensi) - Klien tampak batuk
terlihat - RR 46x/m dengan  Auskultasi suara napas, (masih ada - RR 60 x/m
sesak O2 1lpm saat tidur ronkhi) - Ronkhi (+)
jika tidak - Ronkhi (+)  Kelola pemberian bronkodilator, - Irama napas reguler
menggu - Irama napas sebagaimana mestinya
nakan regular  Kelola nebulizer, sebagaimana A: Masalah belum teratasi
oksigen - SpO2 42% tanpa mestinya (Combiven 1cc)
O2  motivasi kepada ibu setelah di asap P: Intervensi dilanjutkan dan

anaknya minta minum ASI didelegasikan kepada perawat dinas

Sore :
NIC :
Manajemen jalan napas

ibu klien - Klien tampak Dx 2 Ulangi  Pantau tanda-tanda vital (RR: S : ibu klien mengatakan anaknya
58x/m saat bangun)
mengata gelisah Penurunan intervensi kalau O2 di lepas sudah tidak
 S O A P I E

kan - S 37°C curah jantung dx 2  Catat tanda dan gejala penurunan langsung biru seperti saat di rumah
curah jantung
anaknya - Akral dingin
 Monitor keseimbangan cairan
masih - Sianosis saat (ASI8x60cc) O:

tampak dicoba lepas O2  Monitor sesak napas, takipnea, - Klien tampak tenang
kelelahan
sesak - Terdengar murmur - S 37°C
 Pastikan aktivitas tidak
- N: 130 x/m membahayakan curah jantung - N: 130x/m
(menangis lama)

A: Masalah teratasi sebagian

P: -

ibu klien - BB: 3,7 kg Dx 3 Ulangi  Tentukan jumlah dan jenis S: ibu klien mengatakan anaknya
mengata - PB: 56cm Ketidakseimban intervensi intake/asupan cairan (minum air minumASI melalui OGT
kan - Usia 3 bulan gan nutri kurang dx 3 putih, 600 ml)
 S O A P I E

anaknya - Klien terpasang dari kebutuhan  tentukan sttus gizi pasien O:

masih OGT  monitor kecenderungan terjadinya - BB: 3,7 kg
minum - Pemberian ASI 6x penurunan berat badan - PB: 56cm
ASI 80cc atau 8x 60cc - Usia 3 bulan
melalui  diskusikan kebutuhan istirahat - Klien terpasang OGT
OGT  instruksikan ibu untuk mencatat - Pemberian ASI 6x 80cc atau 8x
sesuai pemberian ASI 60cc
jadwal A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dan

didelegasikan kepada perawat dinas
Sore :
NIC :
Monitor cairan

Catatan Perkembangan (HARI KE 3 )

 Nama Pasien : By. N Tanggal : 27-10-2021
No. Rekam Medik : 11519984 Diagnosa Medis : TOF
S O A P I E

ibu klien - Klien sesekali Dx 1 Ulangi  Monitor status pernapasan, S: ibu klien mengatakan anaknya
mengata tampak batuk Ketidakefektifan intervensi sebagaimana mestinya (RR 60 x/m) masih batuk
kan - RR 60 x/m dengan pola napas dx 1  Posisikan pasien untuk
anaknya O2 1lpm saat memaksimalkan ventilasi O:
masih bangun (hiperekstensi) - Klien tampak batuk
terlihat - RR 46x/m dengan  Auskultasi suara napas, (masih ada - RR 60 x/m
sesak O2 1lpm saat tidur ronkhi) - Ronkhi (+)
jika tidak - Ronkhi (+)  Kelola pemberian bronkodilator, - Irama napas regular
menggu - Irama napas sebagaimana mestinya - Klien dilakukan fisioterapi dada
nakan regular  Kelola nebulizer, sebagaimana
oksigen - SpO2 42% tanpa mestinya (Combiven 1cc) A: Masalah belum teratasi
O2  motivasi kepada ibu setelah di asap
anaknya minta minum ASI P: Intervensi dilanjutkan dan

 lakukan fisioterapi dada didelegasikan kepada perawat dinas

Sore :
NIC :
Manajemen jalan napas

ibu klien - Klien tampak Dx 2 Ulangi  Pantau tanda-tanda vital (RR: S : ibu klien mengatakan anaknya
58x/m saat bangun)
mengata gelisah Penurunan intervensi kalau O2 di lepas sudah tidak
 S O A P I E

kan - S 37°C curah jantung dx 2  Catat tanda dan gejala penurunan langsung biru seperti saat di rumah
curah jantung
anaknya - Akral dingin
 Monitor keseimbangan cairan
masih - Sianosis saat (ASI8x60cc) O:

tampak dicoba lepas O2  Monitor sesak napas, takipnea, - Klien tampak tenang
kelelahan
sesak - Terdengar murmur - S 37°C
 Pastikan aktivitas tidak
- N: 130 x/m membahayakan curah jantung - N: 130x/m
(menangis lama)

A: Masalah teratasi sebagian

P: -

ibu klien - BB: 3,7 kg Dx 3 Ulangi  Tentukan jumlah dan jenis S: ibu klien mengatakan anaknya
mengata - PB: 56cm Ketidakseimban intervensi intake/asupan cairan (minum air minumASI melalui OGT
kan - Usia 3 bulan gan nutri kurang dx 3 putih, 600 ml)
 S O A P I E

anaknya - Klien terpasang dari kebutuhan  tentukan sttus gizi pasien O:

masih OGT  monitor kecenderungan terjadinya - BB: 3,7 kg
minum - Pemberian ASI 6x penurunan berat badan - PB: 56cm
ASI 80cc atau 8x 60cc - Usia 3 bulan
melalui  diskusikan kebutuhan istirahat - Klien terpasang OGT
OGT  instruksikan ibu untuk mencatat - Pemberian ASI 6x 80cc atau 8x
sesuai pemberian ASI 60cc
jadwal A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan dan

didelegasikan kepada perawat dinas
Sore :
NIC :
Monitor cairan
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep

Rabu 1 S: ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak batuk

27-10-
2021
O:

- Klien tampak tenang

- RR 46 x/m saat tidur dengan O2 1/2lpm
- SpO2 93% dengan O2 1/2lpm
- Ronkhi (-)
- Irama napas reguler

NOC: Status Pernapasan

A: Masalah teratasi sebagian

P: -

*Coret yang tidak perlu

 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep

Rabu 2 S: ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak langsung biru

ketika O2 dilepas
27-10-
2021

14.00 O:

- Klien tampak tenang

- S 36,7°C
- N:130 x/m
- Tidk ada kehilangan berat badan
- Sp02 93% dengan O2 ½ lpm
- Akral hangat
- Sianosi berkurang

NOC: status jantung paru

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

Saturasi oksigen 3 5 4
Kelelahan 3 5 4
Kehilagan beratbadan 3 5 5

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi perawatan jantung

*Coret yang tidak perlu

 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep

Rabu 3 S: ibu klien mengatakan anaknya rajin minum ASI sesuai

jadwal
27-10-
2021

O:

- Mukosa bibir lembab

- ASI 6x 80cc per OGT
- PB;56 cm
- BB: 3,7kg
- Hb:13,9 g/dl

NOC: status nutrisi bayi

Score
Indikator
Awl Tgt Akr

Intake nutrisi 4 5 5
4 5 4
Perbandingn berat dan tinggi badan 5 5 5
4 5 5
Hemoglobin

Intake makanan lewat selang

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi manajemen nutrisi dan konseling

laktasi