Lampiran 3

Kuesioner Penelitian

GAMBARAN AKSESIBILITAS PERILAKU MASYARAKAT DALAM

PEMANFAATAN JAMBAN DI DESA TUHTUHAN KECAMATAN
SIMPANG KANAN KABUPATEN ACEH SINGKIL
TAHUN 2018

No. Responden :
Tanggal :

A. Perilaku keluarga dalam pemanfaatan jamban

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Saudara menggunakan jamban sebagai
tempat untuk membuang air besar (BAB)?
2 Saudara mengajarkan kepada anggota
keluarga Saudara untuk memanfaatkan jamban
dengan menggunakan jamban sebagai sarana BAB?
3 Bila ada sarana jamban umum di desa saudara
apakah saudara akan menggunakan jamban umum
tersebut?
4 Apakah saudara rutin membersihkan
jamban?
5 Saudara ikut berpartisipasi dalam

membersihkan jamban agar terhindar dari penyakit?

6 Ketika saudara berada di luar rumah, apakah saudara

akan mencari jamban sebagai tempat buang air
besar?
7 Apakah anggota keluarga Saudara ada yang
membuang air besar di ladang/sungai/pinggir laut?
Pemanfaatan jamban dirumah mengganggu kegiatan
8 anggota keluarga yang lain karena harus
membersihkannya setiap hari
 9 Apakah Jamban dirumah/WC umum digunakan saat
malam hari Saja
10 Saudara mengikuti penyuluhan tentang
jamban sehat?

B. Pengetahuan
Petunjuk Pengisian
Untuk pertanyaan 1-10, pilih salah satu jawaban yang menurut anda benar
dengan memberi tanda silang (x) pada jawaban yang telah disediakan.
1. Jamban / WC adalah
a. Sebagai tempat buang air besar dan air kecil
b. Sebagai tempat buang air kecil
c. Sebagai tempat mandi dan mencuci
2. Beberapa manfaat jamban/WC keluarga adalah
a. Dapat mencegah bersarangnya serangga, mencegah pemcemaran pada
lingkungan dan penyebaran penyakit
b. Dapat mencegah pencemaran pada sumber air
c. Dapat mencegah bau busuk
3. Yang perlu diperhatikan dalam bangunan jamban keluarga adalah
a. Lubang pembuangannya tertutup
b. Terlindung dari penglihatan orang lain
c. Jambannya selalu dibersihkan
4. Jamban yang memenuhi syarat kesehatan adalah
a. Tidak menimbulkan bau
b. Tidak mengotori sumber air dan bebas dari serangga dan tikus
c. Tidak mengotori sumber air dan bebas dari serangga dan tikus dan
mudah dibersihkan

5. Jarak lubang jamban dengan sumber air bersih/sumur adalah?

a. Lebih dari 10 meter
b. 10 meter
 c. 9-10 meter
6. Akibat-akibat bila buang air besar tidak menanfaatkan jamban adalah?
a. Dapat mengotori lingkungan/sumber air, dapat menjadi sarang
serangga dan dapat menimbulkan penyebaran penyakit.
b. Dapat menimbulkan penyakit kulit
c. Dapat menimbulkan bau
7. Penyakit yang ditimbulkan oleh tinja akibat buang air besar sembarangan
a. Diabetes Millitus
b. Penyakit katarak
c. Diare, sakit perut dan cacingan
8. Pemeliharaan jamban yang baik adalah ?
a. Tidak terlalu sering digunakan supaya tetap bersih
b. Tersedia alat pembersih
c. Ada genangan air dilantai jamban.
9. Jenis jamban keluarga yang dianjurkan dalam kesehatan lingkungan
a. Jamban Cemplung
b. Jamban Cubluk
c. Jamban Leher angsa
10. perawatan jamban yang benar
a. wangi
b. bersih, terdapat air bersih dan sabun
c. luas dan mahal

C. Peran Petugas Kesehatan

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah petugas kesehatan pernah
 melakukan penyuluhan mengenai pemanfaatan jamban?
2 Apakah petugas kesehatan melakukan
identifikasi mengenai masalah masalah yang berhubungan
dengan jamban?
3 Apakah petugas kesehatan memberi
dorongan kepada keluarga Saudara untuk memanfaatkan
jamban dirumah? (bagi yang memiliki)
Apakah petugas kesehatan memberi
dorongan kepada keluarga Saudara untuk memiliki
jamban pribadi? (bagi belum memiliki)
4 Apakah petugas kesehatan menjelaskan
mengenai penyakit penyakit yang ditimbulkan dari
perilaku tidak memanfaatkan jamban?
5 Apakah petugas kesehatan pernah
melakukan survey ke tiap rumah setahun terakhir?

D. Sikap

No Pertanyaan Setuju Tidak

Setuju
1 Sebaiknya setiap kepala keluarga wajib memiliki
jamban.
2 Bila melihat salah satu anggota keluarga yang
buang air besar di sembarang tempat, kemudian
bapak/ibu harus menegurnya.
3 Buang air besar disembarangan tempat dapat merugikan
kesehatan
4 Semua anggota keluarga berpartisipasi dalam
memanfaatkan jamban
5 Menurut bapak/ibu sebaiknya membuang air besar/kecil
dijamban

E. Tindakan
 1. Bagaimana tindakan anggota keluarga dalam menggunakan jamban?
a. Setiap buang air besar selalu memanfaatkan jamban
b. Sesekali memanfaatkan jamban
2. Apa yang saudara lakukan bila kondisi jamban/WC umum tidak layak atau
bila belum memiliki jamban?
a. Perbaiki jamban bersama
b. Berharap bantuan pemerintah
3. Bila ada anak yang masih balita dimana biasanya buang air besar?
a. Di jamban
b. Dihalaman atau di sungai
4. Bila ada jamban di rumah atau jamban umum dimana saudara buang air
besar?
a. Di jamban
b. Biasa buang air besar disungai/dipekarangan atau di kebun
5. Dalam keluarga saudara siapa yang berpartisipasi dalam menggunakan
jamban dirumah atau jamban untuk umum?
a. Semua anggota keluarga
b. Anak dan orang lanjut usia

Lampiran 4

KUNCI JAWABAN
GAMBARAN AKSESIBILITAS PERILAKU MASYARAKAT DALAM
PEMANFAATAN JAMBAN DI DESA TUHTUHAN KECAMATAN
SIMPANG KANAN KABUPATEN ACEH SINGKIL
TAHUN 2018
Untuk Kunci jawaban pengetahuan

1. A

2. A

3. A

4. C

5. B

6. A

7. C

8. A

9. C

10. C