PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS PERUMAHAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN

PENATAAN RUANG
Jalan Karya Jasa No. 17 Pangk. Mashur Medan, Kota Medan, Sumatera Utara
20143, Telp. (061) 7864147

SURAT PERMOHONAN
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perumahan Kawasan Permukiman dan Penataan Ruang
Di tempat,

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemilik Bangunan Gedung/Pengguna Bangunan
Gedung :
Nama : Togap Marpaung
Nomor Identitas : 1271214702600001
Alamat : Jl. Bunga Cempaka No.2, Medan, Sumatera Utara
Telepon : 0852-9771-3436
Email : marpaungtogap@gmail.com

Berdasarkan Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dengan Nomor : SP-
KFBG/09/SLF.2024 tanggal 11 Februari 2024, bersamaan dengan ini mengajukan
permohonan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung atas :
1) Nama bangunan : Rumah Tinggal 1 Lantai
2) Alamat bangunan : Jl. Bunga Cempaka No.2, Medan, Sumatera Utara
3) Posisi koordinat : 2°09’03”S 110°24’73”E
4) Fungsi bangunan : Rumah Hunian
5) Klasifikasi kompleksitas : Bangunan Gedung Sederhana
6) Ketinggian bangunan : 5 meter
7) Jumlah lantai bangunan : 1 lantai
8) Luas lantai bangunan : 280 m²
9) Jumlah basemen :-
10) Luas lantai basemen :-
11) Luas tanah : 336 m²

Disertakan sebagai lampiran dari Permohonan SLF ini yaitu :

1) Formular data umum Bangunan Gedung;
2) Surat pernyataan kelaikan fungsi Bangunan Gedung;
3) Laporan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung;
4) Lampiran kelengkapan dokumen pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung; dan

Demikian surat permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kota Medan, 12 Februari 2021
Pemilik,

Togap Marpaung