YAYASAN ARROYYAN QIYAMMU LAIL

PONDOK PESANTREN ARROYYAN

Jl.Batu Nirwana II Rt.06 Rw.01 Kel.Semabung Lama Kec.Bukit Intan
Kota Pangkalpinang No.Telp.081367512477

Pangkalpinang, 27 Oktober 2022

Kepada
Nomor : 16/SUM/A-RY/X/2022 Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Sifat : Penting Penataan Ruang
Lampiran : 1 (satu) berkas Kota Pangkalpinang
Hal : Permohonan Penerbitan Persetujuan
Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang di-
Untuk Kegiatan Non Berusaha PANGKALPINANG

Sehubungan untuk memenuhi keperluan perizinan, maka saya yang bertandatangan di bawah
ini :
1. Nama Pemohon  Ismail, SH.MH
2. NPWP  78.193.756.0-304.000
 Jl.Batu Nirwana II Rt.06 Rw.01 Kel.Semabung
3. Alamat
Lama Kec.Bukit Intan Kota Pangkalpinang
4. Nomor Telepon  081367512477
5. Email  Ismailtigerlaw354@gmail.com
Mengajukan Permohonan Penerbitan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang
Untuk Kegiatan Nonberusaha atas :
1. Kode Klasifikasi Baku Lapangan
Usaha Indonesia (KBLI)  85122
2. Judul KBLI  Pendidikan Menengah Pertama
3. Lokasi Kegiatan
a. Nama  SMP Mulyo Budiono Islamic Boarding School
b. Alamat  JL. Batu Nirwana II RT/RW : 006/001
c. Kelurahan  Semabung Lama
d. Kecamatan  Bukit Intan
e. Koordinat Geografis  -2.136206199126086, 106.013229314271669
f. Luas tanah  350 m2
g. Luas bangunan  310 m2
h. Tinggi bangunan  6 m
i. Status tanah  Milik Yayasan

Bersama surat ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penerima kuasa dan surat kuasa, jika menggunakan
kuasa;
3. Fotocopy Sertifikat / surat tanah;
4. Fotocopy surat-surat izin yang pernah dikeluarkan dinas/instansi yang berwenang, atas
bangunan yang bersangkutan (jika ada);
5. Gambar rencana teknis bangunan dan/atau rencana induk kawasan;
6. Denah Lokasi.

Demikian disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ismail, SH.MH
Catatan :
1. Format surat ini dapat diunduh melalui tautan https://bit.ly/PKKPR_Nonberusaha atau scan QR Code berikut :
2. Info Bidang Tata Ruang : 085273158187, email : tarupkp@gmail.com