E-Form No.

07/SIK/MIH-FHUI

(input pilih tanggal/bulan/tahun)

Hal : Surat Permohonan Izin Konsultasi

Lampiran : (input jumlah dokumen pendukung)

Yth.
Ketua Program Studi Magister Ilmu Hukum
Fakultas Hukum Universitas Indonesia

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : (ketik manual/input nama lengkap-terkoneksi dengan database)

NIM : (otomatis terinput-terkoneksi dengan nama mahaasiswa)
Program Studi : (pilih program studi)
Kelas : (input kelas)
No HP : (input No)
Email : (input alamat email)

Dengan ini bermaksud mengajukan Surat Pemohonan Izin Konsultasi untuk keperluan (ketik
tujuan/keperluan konsultasi)

Demikian saya sampaikan, mohon kiranya agar permohonan yang saya sampaikan ini dapat
dikabulkan dan ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon,

(input nama lengkap)

(input NIM)