YAYASAN AL-‘IZZAH

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

- PKBM-
IZZATUL ISLAM
CILEDUGTENGAH – CILEDUG
Alamat : Jl. Ki Bledug Jaya Gg.Untung Surapati Ciledugtengah Kec.Ciledug Kab. Cirebon
Ijin Nomor : 421.10/2508/Disdik NPSN : P 9952596

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI HODIJAH

Jabatan : KETUA PKBM
Bertindak untuk dan atas nama : PKBM IZZATUL ISLAM
Alamat : Blok Paing RT/RW 004/003 Desa Ciledugtengah
Kecamatan Ciledug Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa barat
Nomor KTP : 3209025105790008
No. HP : 085224160879

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja

Hibah/Bansos yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja Hibah/Bansos sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Cirebon , 2021
PENERIMA BELANJA HIBAH

Materai
10000

SITI HODIJAH