No. Dok. : BAMSF:8.2.

0:07:02:03

PAKTA INTEGRITAS No. Revisi : 0

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Halaman : 1 dari 1
Nama : Ky. Mukhlisin Chasbulloh
Jabatan : Ketua Yayasan Roudlotul Huda
Nomor KTP : 3302031506760008
Alamat : Tinggarjaya Rt 003/004 Tinggarjaya Jatilawang
Telepon/HP : 085225527773
Program Bantuan : Sarana Prasarana
Nilai Bantuan : 50.000.000,-

Dalam rangka menerima bantuan dana TJSL (Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan) ataupun penyaluran
pendanaan UMK Binaan CSR PT Bukit Asam Tbk, dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
menggunakan dana tersebut untuk kegiatan radikalisme ataupun kegiatan yang mengancam persatuan dan
kesatuan dalam kehidupan bermasyarakat serta kegiatan yang melanggar hukum lainnya, adapun dana
tersebut akan digunakan sesuai dengan jenis dana bantuan/penyaluran yang telah ditetapkan, apabila saya
melanggar hal tersebut yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi baik pidana maupun perdata sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
serta melepaskan PT Bukit Asam Tbk dari segala tanggung jawab hukum yang timbul akibat perbuatan
saya dimaksud.
Demikian PAKTA INTEGRITAS ini saya buat dengan itikad baik, dalam keadaan sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Tinggarjaya 25 Juni 2022 M

Meterai 10.000

(Ky. Mukhlisin Chasbulloh)