Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Konfirmasi Pendaftaran Dan Perubahan AVIVA (Endorsment AstraLife)

    Diunggah oleh

    Firza Rahadian Dwi Putra
    20 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Form Konfirmasi Pendaftaran dan Perubahan AVIVA (Endorsment AstraLife)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    20 tayangan1 halaman

    Form Konfirmasi Pendaftaran Dan Perubahan AVIVA (Endorsment AstraLife)

    Diunggah oleh

    Firza Rahadian Dwi Putra

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Pendaftaran/Perubahan

    untuk asuransi kesehatan, asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan diri kumpulan

    Pemegang Polis : Nomor Polis :

    Subsidiary :
    (mohon diisi jika polis menggunakan Subsidiary)

    Formulir ini dilengkapi oleh Pemegang Polis setiap bulan untuk melaporkan:
    a. Pendaftaran peserta baru
    b. Perubahan kategori/klasifikasi manfaat atau perubahan data lainnya
    c. Berakhirnya kepesertaan karena berhenti bekerja atau hal lainnya

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

    Tidak
    Dapat
    Kateg./ Uang Ptg./ Jenis Bekerja
    NIP/ No Nama Lengkap Tanggal J H Kode Tanggal Klasif. Penghasilan Pekerjaan/ No. Nama Pemilik Secara
    Peserta Tertanggung Lahir K K Perb Dimulai Manfaat Dasar As. Jabatan Rekening Nama Bank Rekening Aktif

    Kami telah menandai karyawan yang tidak bekerja secara aktif karena sakit atau kecelakaan dengan "X" pada kolom 11,
    dan kami memastikan bahwa karyawan yang tidak ditandai dapat bekerja secara aktif pada Tanggal Dimulai.

    Tempat & Tanggal Tanda Tangan Pemegang Polis Nama & Jabatan

    Petunjuk pengisian
    1 NIP/No Peserta Nomor Induk Pegawai dan/atau No Peserta (isi salah satu)
    2 Nama Lengkap Tertanggung Nama lengkap sesuai KTP/Akte Kelahiran
    3 Tanggal Lahir Diisi lengkap (Tgl/Bln/Thn.)
    4 Jenis Kelamin Laki-laki (M), atau Perempuan (F)
    5 Hubungan Keluarga Jika keluarga karyawan diasuransikan: Karyawan (E), Suami/Isteri (S), Anak-anak (C1) (C2) atau
    (C3) dst
    6 Kode Perubahan Peserta baru (N), Perubahan data (C) atau Peserta keluar (T)
    7 Tanggal Dimulai Tanggal mulai peserta baru atau Tanggal mulai perubahan atau Tanggal mulai keluar dari kepesertaan (Tgl/Bln/Thn)
    8 Kategori/Klasifikasi Manfaat Kategori tertanggung atau Program Manfaat 001, 002 dst, sesuai Sertifikat Polis
    Khusus asuransi jiwa dan kecelakaan diri
    9 Uang Pertanggungan Uang pertanggungan atau penghasilan dasar asuransi bila merupakan perkalian gaji
    10 Jenis Pekerjaan/Jabatan Jenis pekerjaan dan jabatan karyawan
    11 No Rekening Nomor rekening karyawan untuk transfer pembayaran klaim.
    Kolom ini harus diisi apabila sudah disepakati bahwa klaim akan dibayar langsung ke rekening karyawan
    12 Nama Bank Nama bank yang mengeluarkan no rekening (11) tersebut
    13 Nama Pemilik Rekening Nama pemilik rekening, jika nama pemilik rekening berbeda dengan nama peserta/karyawan
    14 Tidak Dapat Bekerja Secara Akti Beri tanda (X) apabila karyawan tidak bekerja secara aktif pada Tanggal Dimulai sebagai peserta baru
    atau Tanggal Dimulai kenaikkan uang pertanggungannya

    Anda mungkin juga menyukai