#Form Request, IP, Dan Daftar Simak

NINDYA - BINA NUSA LESTARI.
KSO
Jl. Hayam Wuruk No. 129A - Denpasar 80235 | Telp (0361) 223501, 223502
Fax: (0361) 223501, 223502 | Email: nk.bnl.kso@gmail.com
Nomor : 012/NINDYA-BNL/KSO/III/2018
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Penerbitan Site Instruction PPK Kegiatan Bendungan I
Pekerjaan Tanah Bangunan Pelimpah SNVT Pembangunan Bendungan BWS NT II
di -
Kupang
Dengan Hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya pekerjaan tanah pada area bangunan pelimpah sebagai berikut:
1. Clearing dan grubbing dibuang ke dispossal dengan jarak 500 - 1500 m;

2. Galian Tanah diangkut ke disposal area jarak 500 - 1500 m;
3. Galian Tanah diangkut ke stock pile area jarak 500 - 1500 m;
4. Galian Batu (mekanik, diangkut ke stock pile dengan jarak 500 m - 1000 m);
5. Timbunan tanah dari stockpile.
Maka kami mohon untuk dapat diterbitkan Site Instruction Pekerjaan, demi kelancaran administrasi
dan teknis pekerjaan dilapangan. Adapun kelengkapan administrasi lainnya segera mungkin akan kami
lengkapi dengan berkoordinasi terlebih dahulu pada konsultan supervisi.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kebijakannya, kami ucapkan
terimakasih.
Polen, 1 Maret 2018

Nindya-Bina Nusa Lestari, KSO
Proyek Pembangunan Bendungan Temef
di Kabupaten Timor Tengah Selatan (Paket-2)
( Iwan Sudrajat )
Project Manager
Tembusan :
1. Konsultan Supervisi PT. Caturbina Guna Persada, JO,Konsultan Supervisi PT. Caturbina Guna Persada,
JO, PT. Arga Pasca Rencana, JO, PT. Jasa Patria Gunatama
2. Arsip
REQUEST PEKERJAAN
No. 010-A/XXIII/REQ/TEMEF-2.NTT/2019
Paket Pekerjaan : 001

Pembangunan
/ REQ / LKJBendungan
/XII /2018 Temef di Kabupaten Timor Tengah Selatan (Paket-2)
Tanggal/Bln/Thn : 001 / REQ / LKJ /XII /2018
Bagian Pekerjaan : 001
1. / Pekerjaan
REQ / LKJPersiapan
/XII /2018
2. Pekerjaan Jalan Masuk dan Jalan OP
3. Pekerjaan Bangunan Pelimpah
4. Pekerjaan Bangunan Fasilitas
5. Pekerjaan Lain-lain
6. Pekerjaan Peralatan Penunjang OP
7. Pekerjaan Jetty dan Trash Boom
Gambar Kerja No. : 001

Terlampir
/ REQ / LKJ /XII /2018
No. Uraian Pekerjaan Volume Lokasi Pekerjaan
Catatan :
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Supervisi Kontraktor
Kegiatan Bendungan I
( Davianto F.B. Welkis, ST ) ( Ir. Sudady Dip, HE ) ( Iwan Sudrajat )

NIP. 19760313 200212 1 004 Team Leader Project Manager
*Data pendukung terlampir

REQUEST PEKERJAAN
No. 07-A/XXIII/REQ/TEMEF-2.NTT/2019

Pembangunan
1. / Pekerjaan
REQ / LKJPersiapan
/XII /2018

Terlampir
Catatan :

( Davianto F.B. Welkis, ST ) ( Ir. Sudady, Dip HE. ) ( Iwan Sudrajat )


REQUEST PEKERJAAN
No.020-A/….../REQ/TEMEF.NTT/2018

Pembangunan
1. / Pekerjaan
REQ / LKJPersiapan
/XII /2018

Terlampir
Catatan :

( Davianto F.B. Welkis, ST ) ( Ir. Sudady, Dip HE. ) ( Iwan Sudrajat )


Pembangunan Bendungan Temef
Di Kabupaten Timor Tengah Selatan
(Paket 2) NTT
IJIN PELAKSANAAN
No. 07-A/XXXIX/IP/TEMEF-2.NTT/2021 Tgl/Bln/Thn :
Macam Pekerjaan : Pekerjan Timbunan

……………………………………………………….. Bagian Pekerjaan : …........................................................... Uraian Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan : Main Dam

……………………………………………………….. Waktu Pelaksanaan : ............................ s/d ..........................
I. Dasar Pelaksanaan : Gambar Kerja Ada Tidak Ada

Request Ada Tidak Ada
Daftar Simak Ada Tidak Ada
II. Pekerjaan Survey : Jenis Survey :
III. Clearing & Grubbing : Zona :

Sta./Patok : s/d
IV. Pekerjaan Galian : Zona :

Sta./Patok : s/d
Elevasi :
V. Pekerjaan Timbunan : Zona :

Sta./Patok : s/d
Elevasi :
VI. Pekerjaan Beton : Tipe Beton : Komentar

Estimasi Volume : m3
Material : 1). PC = zak 2). Pasir = m3 3). Kerikil = m3
VII. Pekerjaan Shotcrete : Campuram Mortar :

Estimasi Volume : m3
Material : 1). PC = zak 2). Pasir = m3 3). Kerikil = m3
VIII. Pek. Lain Lain :
IX. Peralatan : 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.
X. Tenaga Kerja : 1. Kep. Pelaksana .........org. 2. Pelaksana .................org. 3. Kep. Surveyor ..........org. 4. Surveyor ..................org.
5. Laborat ....................org. 6. Mandor ....................org. 7. Tukang ....................org. 8. Pekerja .....................org.

Direksi Pekerjaan Konsultan Supervisi Kontraktor
( Alexander Mau ) ( Ir. Imran Hasan ) ( Wahyudo Budiharto )

NIP. 196508162007011003 Engineer Administrasi Teknik
Pembangunan Bendungan Temef (Paket-2) Di Kabupaten Timor Tengah Selatan NTT
Daftar Simak Ijin Pelaksanaan
PEKERJAAN CLEARING DAN GRUBBING

(Daftar Simak Ini sebagai salah satu kelengkapan mengajukan Ijin Pelaksanaan)
Macam Pekerjaan : Bagian Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian Kontraktor Konsultan Pengawas
I. Persiapan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Setting-out dan Pematokan
II. Jalur Saluran / Jalan Masuk : ya tidak ya tidak ya tidak
1. Lokasi STA jalur sesuai dg SD
2. Panjang jalur sesuai dg SD
3. Lebar jalur sesuai dg SD
III. Bendungan / Bgn. Fasilitas / Bgn. Pelimpah ya tidak ya tidak ya tidak
1. Lokasi STA. bangunan sesuai dg SD
2. Lebar sesuai dg SD
3. Panjang sesuai dg SD
IV. Nama penanggung jawab lapangan.
1.
2.
V. Catatan :
Disetujui oleh : Diajukan oleh :

Koordinator Pengawas Pekerjaan Konsultan Supervisi Kontraktor
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
( Gerson Lalang ) ( Bagus Pethut R. S. )

NIP. 196111271985031014 Asisten Engineer / Inspektor Site Manager

PEKERJAAN GALIAN
Jenis Galian : Bagian Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan : Elevasi :
Diajukan Diperiksa
2. Profil, bouwplank dan benang sesuai dg SD
II. Jalur Saluran / Jalan Masuk : ya tidak ya tidak ya tidak
III. Bendungan / Bgn. Fasilitas / Bgn. Pelimpah ya tidak ya tidak ya tidak
IV. Galian : Tanah biasa / Batuan Lapuk / Batu ya tidak ya tidak ya tidak
1. Lebar galian sesuai dengan SD
2. Kedalaman galian sesuai dengan SD
3. Kemiringan galian sesuai dengan SD
V. Nama penanggung jawab lapangan :
1.
2.
VI. Catatan :

( Alexander Mau ) ( Bagus Pethut R. S. )


PEKERJAAN TIMBUNAN
Jenis Timbunan : Bagian Pekerjaan :

Diajukan Diperiksa
No. Uraian
Kontraktor Konsultan Pengawas
1. Setting-out dan profil
2. Penanganan air dan pengeringan
II. Peralatan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Excavator
2. Dump Truck
3. Dozer
4. Vibrating Roller
5. Water Tank
III. Material : ya tidak ya tidak ya tidak

1. Material timbunan telah diuji laboratorium
2. Volume stock material cukup
3. Gradasi material telah diperiksa
IV. Penyiapan Dasar Timbunan : Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1. Pemeriksaan permeability
2. Pemeiksaan field density
3. Pemeriksaan bearing capacity
4. Pengasaran untuk joint contact
V. Lain - lain :
1.
2.
3.
4.
VI. Nama penanggung jawab lapangan :

1.
2.
VII. Catatan :



PEKERJAAN LPB
Jenis Pekerjaan : Bagian Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
1. Shop drawing
2. Alat on site
1. Wheel Loader
2. Dump Truck
3. Motor Grader
4. Tandem Roller
5. Water Tank

V. Lain - lain :
1.
2.
3.
4.

1.
2.
VII. Catatan :

( Jabu Valentinus ) ( Bagus Pethut R. S. )


PEKERJAAN LPA

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
1. Shop drawing
2. Alat on site
1. Wheel Loader
2. Dump Truck
3. Motor Grader
4. Tandem Roller
5. Water Tank

V. Lain - lain :
1.
2.
3.
4.

1.
2.
VII. Catatan :



PEKERJAAN ASPAL

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
1. Shop drawing
2. Alat on site
1. Air Compressor
2. Dump Truck
3. Aspal Finisher
4. Tamping Roller
5. P. Tyre Roller

V. Lain - lain :
1.
2.
3.
4.

1.
2.
VII. Catatan :



PEKERJAAN BETON

Lokasi Pekerjaan : ###
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
I. Persiapan : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak

2. Profil, bouwplank dan benang sesuai dg WD
II. Material :
A. Agregat Kasar ya tidak ya tidak ya tidak
1. Jenis gravel (polos/pecah) sesuai dg spesifikasi
2. Kebersihan material batu sesuai dg spesifikasi
3. Banyaknya sesuai dg volume yg akan dikerjakan
B. Agregat halus ya tidak ya tidak ya tidak

1. Ukuran gradasi pasir sesuai dg spesifikasi
2. Kebersihan pasir sesuai dg spesifikasi
C. Semen ya tidak ya tidak ya tidak

1. Jenis semen sesuai dengan mix design
D. Air ya tidak ya tidak ya tidak

1. Kebersihan air sesuai dg spesifikasi
VI. Nama penanggung jawab lapangan.

1. 2.
VII. Catatan :



PEKERJAAN BETON

Diajukan Diperiksa
No. Uraian

II. Tenaga Kerja ya tidak ya tidak ya tidak

1. Mandor
2. Tukang
3. Pekerja
4. Tenaga Harian
III. Penulangan : ya tidak ya tidak ya tidak

1. Diameter, bentuk, jumlah dan panjang sesuai dg WD
2. Jarak tulangan sesuai dengan WD
3. Panjang samb. besi sesuai spesifikasi (min. 30Ø)
4. Selimut beton sesuai dengan WD
5. Tulangan bebas dari lumpur, minyak atau karat
6. Tulangan beton diikat kuat satu dengan yang lain
IV. Bekisting : ya tidak ya tidak ya tidak

1. Ukuran dan jenis bekisting (F1/F2) sesuai dg WD
2. Kekuatan sesuai dg beban yg akan diterima
3. Kebersihan sesai dg yg disyaratkan
V. Nama penanggung jawab lapangan.

1. 2.
VI. Catatan :



PEKERJAAN BETON

Diajukan Diperiksa
No. Uraian


1. Truck Mixer ( 3 )
2. Concrete Pump ( 1 )
3. Vibrator ( 2 )
III. Tenaga Kerja ya tidak ya tidak ya tidak

1. Mandor ( 1 )
2. Tukang ( 3 )
3. Pekerja ( 10 )
4. Tenaga Harian ( 5 )
VI. Penulangan : ya tidak ya tidak ya tidak

V. Bekisting dan Perancah : ya tidak ya tidak ya tidak

VI. Angkur dan Dowel ya tidak ya tidak ya tidak

1. Diameter Sesuai dengan Spesifikasi
2. Jarak sesuai dengan segmentasi
3. Panjang sesuai dengan volume yg akan dikerjakan
VII. Nama penanggung jawab lapangan.

1. 2.
VIII. Catatan :



PEKERJAAN GEOMAT

Diajukan Diperiksa
II. Material :
A. Geomat ya tidak ya tidak ya tidak
1. Ukuran wiremesh sesuai dengan spesifikasi
2. material polymer sesuai dengan spesifikasi
3. Banyaknya sesuai dg volume yang akan dikerjakan
B. U-bolt ya tidak ya tidak ya tidak

1. Jenis U-bolt sesuai dengan spesifikasi
C. HR-LINK ya tidak ya tidak ya tidak

1. Jenis HR-LINK sesuai dengan spesifikasi
D. ANGKUR ya tidak ya tidak ya tidak

1. Jenis angkur sesuai dengan spesifikasi
III. Nama penanggung jawab lapangan :
1.
2.
IV. Catatan :



PEKERJAAN BETON UDITCH

Diajukan Diperiksa
No. Uraian

II. Material :
A. Agregat Kasar ya tidak ya tidak ya tidak
1. Jenis gravel (polos/pecah) sesuai dg spesifikasi
2. Kebersihan material batu sesuai dg spesifikasi
B. Agregat halus ya tidak ya tidak ya tidak


1. Jenis semen sesuai dengan mix design


1. 2.
VII. Catatan :



PEKERJAAN UDITCH

Diajukan Diperiksa
No. Uraian

3. Lebar dan kedalaman galian penempatan Uditch
sesuaai dengan WD

1. Mandor
2. Tukang
3. Pekerja
4. Tenaga Harian
III. Penulangan : ya tidak ya tidak ya tidak

IV. Bekisting : ya tidak ya tidak ya tidak


1. 2.
VI. Catatan :


HANDRAIL
Macam Pekerjaan : ………..……...…...………………......... Bagian Pekerjaan : ………..……...…...……………………

Lokasi Pekerjaan : ………..……...…...………………….....
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
2. Factory Check
3. Alat On site
4. Material On site
II. Material : ya tidak ya tidak ya tidak

1. Dimensi Pipa sesuai dg shop drawing dan spesifikasi
2. Dimensi Baja sesuai dg sshop drawing dan spesifikasi
III. Lain - lain : ya tidak ya tidak ya tidak

1.
2.
3.
4.

1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
V. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


BOX CULVERT
Macam Pekerjaan : Box Culvert Bagian Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
I. Persiapan : Ya tidak ada Ya tidak ada Ya tidak ada
1. Box culvert sudah pesan

2. Alat pendukung on site
3. Ijin tutup akses
II. Kondisi Box Culvert Ada tidak Ada tidak Ada tidak
1. Dimensi sesuai spek / SD

2. Mutu beton sesuai spek / SD
3. Penulangan sesuai spek / SD
4. Dalam galian Box Culvert sesuai spek / SD
5. Kondisi timbunan kembali sesuai spek / SD
III. Peralatan Pendukung Ada tidak Ada tidak Ada tidak
1. Excavator
2. Dump truck
3. Bulldozer
4. Vibrating roller
5. Water tank truck
6. Stamper
IV. LAIN - LAIN Ada/Ya tidak Ada/Ya tidak Ada/Ya tidak
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
VI. Catatan :


PEKERJAAN PROTEKSI TEBING (WEEPHOLE)


Diajukan Diperiksa
No. Uraian
2. Alat On site
3. Material On site

1. Dimensi sesuai dg spesifikasi
2. Panjang sesuai dg spesifikasi

1. Penyaring (ijuk + batu split 1 cm)
2. Dalam pemasangan sesuai shop drawing
3.
4.
5.
6.

1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
V. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


PEKERJAAN PROTEKSI TEBING (ANGKUR)


Diajukan Diperiksa
No. Uraian
2. Factory Check
3. Alat On site
4. Material On site

2. Panjang sesuai dg spesifikasi
3. Kuat tarik & tekuk sesuai dg spesifikasi
4. Tekukan sesuai dg shop drawing

1.
2.
3.
4.

1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
V. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


PEKERJAAN PROTEKSI TEBING (WIREMESH)


Diajukan Diperiksa
No. Uraian
2. Factory Check
3. Alat On site
4. Material On site

2. Jarak rangkaian sesuai dg spesifikasi
3. Kuat tarik sesuai dg spesifikasi
4. Kuat gesek sesuai dg spesifikasi

1. Beton Decking
2.
3.
4.

1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
V. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


PEKERJAAN SHOTCRETE

Diajukan Diperiksa
No. Uraian
II. Material :
A. Pasir ya tidak ya tidak ya tidak
B. Semen ya tidak ya tidak ya tidak

1. Jenis semen sesuai dengan spesifikasi/mix design
C. Air ya tidak ya tidak ya tidak

III. Nama penanggung jawab lapangan.

1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
IV. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


Pembangunan Bendungan Temef (Paket 2) Di Kabupaten Timor Tengah Selatan NTT
PEKERJAAN PROTEKSI TEBING (SHOTCRETE)


Diajukan Diperiksa
No. Uraian
2. Alat On site
3. Material On site
II. Material :



1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
IV. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


PEKERJAAN GROUTING

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
1. Drilling
2. Water Pressure Test
3. Grouting
1. Water Meter
2. Stop Valep
3. Cor Barel
4. Single Barel
5. Bit Barel
6. Mekanik Paker
7. Hose
8. Pressure
9. Raber Paker
10. Bor Rotari
11. Avigator
12. Pompa Grouting
13. Pompa Air
1.
2.
IV. Catatan :


PEKERJAAN MAKET

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
I. Kondisi Maket ya tidak ya tidak ya tidak

1. Sesuai gambar rencana
2. Skala maket 1 : 200
3. Ukuran Maket 1.5 x 2.0 m'
4. Ditutupi kaca bening minimal 5 mm
5. Meja dari kayu kelas II (kamper)
6. Finishing dengan Warna
7. Lampu Maket
II. Nama penanggung jawab lapangan.
1.
2.
III. Catatan :


PEKERJAAN DIREKSI KEET


Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
1. Clearing
2. Setting-out dan Bowplank
II. Kelengkapan Bangunan ya tidak ya tidak ya tidak
1. Kantor Kontraktor
2. Ruang PU
3. Ruang Konsultan
4. Klinik dan K3
5. Laboratorium
6. Mes Karyawan
7. Rumah Ibadah (Mushola)
8. Post Jaga
9. Rumah Genset
10. Workshop
11. Barak Pekerja + Kamar mandi
III. Kondisi Bangunan ya tidak ya tidak ya tidak
2. Dimensi sesuai dg SD
1.
2.
V. Catatan :


DISPOSAL AREA (SPOIL BANK)


Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
1. Clearing
2. Setting-out dan Pematokan Batas Area
3. Akses menuju disposal area
1. Excavator
2. Dump Truck
3. Dozer
4. Vibrating Roller
5. Water Tank
III. Kondisi disposal (spoil bank) ya tidak ya tidak ya tidak
1. Dipadatkan perlayer
2. Treatment genangan (drainase)
3. Material telah diuji laboratorium
5. Jarak tempuh masuk range (500 - 1.500 m')
6. Daya tampung memadai
1.
2.
V. Catatan :


PEMBANGUNAN BATCHING PLAN


Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
1. Clearing
2. Setting-out dan Pematokan/Bowplank
II. Kelengkapan Batching Plan Ada tidak Ada tidak Ada tidak
1. Cement Silo
2. Belt Conveyor
3. Bin
4. Storage Bin (split, screening, pasir, fly ash)
5. Timbangan Agregat
6. Timbangan Semen
7. Timbangan Air
8. Tempat Penampungan Air
9. Gudang Material
10. Dosage Pump
1. Wheel Loader
2. Dump Truck
3. Agitator Truck
4. Cement Truck
1.
2.
V. Catatan :


PEMATOKAN BATAS PEMBEBASAN TANAH


Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
1. Pengukuran topografi (situasi)

2. Setting-out dan Pematokan/Bowplank
3. Clearing sekitar Patok
4. Galian pondasi patok
II. Kondisi Patok Ada tidak Ada tidak Ada tidak
1. Mutu beton sesuai spek / SD

2. Penulangan sesuai spek / SD
3. Dalam galian pondasi sesuai spek / SD
4. Aksessoris, finishing, dll sesuai spek / SD
5. Jarak antar patok sesuai spek / SD
1. Alat Gali (Linggis, cangkul, dll)

2. Alat Bawa (mobil / arko / dll)
IV. LAIN - LAIN Ada/Ya tidak Ada/Ya tidak Ada/Ya tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
VI. Catatan :


PENGAJUAN UJI MATERIAL BESI


Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
I. Persiapan ya tidak ya tidak ya tidak

1. Merekap semua type besi
2. Mempelajari berkas spesifikasi teknis
3. Menentukan supplier/leveransir
4. Menentukan lokasi pengujian material
II. Pendamping Pengujian ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Perwakilan Direksi
2. Perwakilan Konsultan Supervisi
3. Perwakilan Kontraktor
III. Kondisi Lain-lain ya tidak ya tidak ya tidak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
V. Catatan :


PEKERJAAN PASANGAN BATU RIPRAP


Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
1. Lahan / Lereng siap
2. Setting-out dan Pematokan Batas Area
3. Material On Site
1. Peralatan On Site
1. Excavator
2. Dump Truck
3. …...................................
4. …...................................
5. …...................................
III. Material ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Dimensi batuan sesuai spesifikasi
4. …...................................
5. …...................................
1.
2.
V. Catatan :


PEKERJAAN BORED PILE


Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
1. Setting-out dan Pematokan Titik Bored Pile
2. Setting seluurung istrumen alat terkait
1. Rotary Drilling Machine ( 1 )
2. Service Crane ( 1 )
3. Excavator ( 1 )
III. Tenaga Kerja ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Mandor
2. Tukang
3. Pekerja
4. Tenaga Harian
IV. Tenaga Kerja ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Diameter, bentuk, jumlah dan panjang sesuai dengan WD
2. Jarak tulanga sesuai dengan WD
3. Panjang sambunga besi sesuai spesifikasi (min. 40Ø)
Tulangan bebas dari lumpur, minyak atau karat
Tulangan beton diikat kuat satu dengan yang lain
V. Alat dan hal pendukung : ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Temporary Casing & Polymer Slurry
2. Pipa Tremi untuk pengecoran
3. Kebersihan sesuai dengan yang disyaratkan

1. 2
VII. Catatan :

( Jabu Valentinus ) ( Andrew Rumbewas, ST.,MT ) ( Bagus Pethut R. S. )


PEKERJAAN PASANGAN BATU KALI

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
II. Material :
A. Batu ya tidak ya tidak ya tidak
1. Mutu batu sesuai dg spesifikasi
2. Ukuran dan bentuk batu sesuai dg spesifikasi
3. Kebersihan batu sesuai dg spesifikasi
B. Pasir (Agregat Kasar) ya tidak ya tidak ya tidak
III. Lain - lain :

1.
2.
3.
4.
IV. Nama penanggung jawab lapangan :

1.
2.
V. Catatan :



PEKERJAAN PASANGAN BATU ALAM

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
II. Material :
A. Batu Alam ya tidak ya tidak ya tidak
III. Lain - lain :

1.
2.
3.
4.

1.
2.
V. Catatan :



PEKERJAAN PASANGAN PIPA DAN SPRINKLER

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
II. Material :
A. Pipa ya tidak ya tidak ya tidak
1. Ukuran pipa sesuai dg WD
2. Panjang pipa sesuai dg WD
3. Pori-pori pipa sesuai dg WD
B. Sprinkler ya tidak ya tidak ya tidak

1. Ukuran sesuai dg WD
2. Panjang sesuai dg WD
3. Jenis sprinkler sesuai dengan spesifikasi

1.
2.
3.
4.

1.
2.
V. Catatan :



PEKERJAAN SEALENT

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian

1. Bahan sesuai dengan spesifikasi

1.
2.
3.
4.

1.
2.
V. Catatan :


PEKERJAAN PASANGAN BATU


Diajukan Diperiksa
No. Uraian
II. Material :




1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
IV. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..

Direksi Pekerjaan Konsultan Kontraktor
Pengawas Lapangan Asisten Engineer / Inspector Administrasi Teknik

0
0
NTT
PEKERJAAN FOREPOLING

Diajukan Diperiksa
No. Uraian
II. Material :


III. Tulangan/Angkur ya tidak ya tidak ya tidak

2. Jarak sesuai dengan WD

1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
V. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


0
0
NTT

PEKERJAAN GALIAN BATU DENGAN PELEDAKAN

Diajukan Diperiksa
No. Uraian
2. Profil, bouwplank dan benang sesuai dg SD
II. Jalur Saluran/ Jalan Masuk : ya tidak ya tidak ya tidak

III. Lokasi Peledakan : ya tidak ya tidak ya tidak

1. Lokasi STA. sesuai dg SD

1. ……………….………………………
2. ……………….……………………...
V. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


Pembangunan Bendungan Raknamo
Di Kabupaten Kupang
NTT
PEKERJAAN STEEL RIBS


Diajukan Diperiksa
No. Uraian
I. Material
A. Besi ya tidak ` ya tidak ya tidak
1. Ukuran besi sesuai dg spesifikasi
2. Jarak sesuai dg spesifikasi
B Kawat Las ya tidak ya tidak ya tidak

1. Ukuran sesuai dg spesifikasi
II. Alat ada tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
1. Mesin Las
2. Blander Las
3. Excavator PC 75

1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
IV. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


PT. WASKITA KARYA (persero) Tbk Pembangunan Bendungan Raknamo
DIVISI SIPIL
Di Kabupaten Kupang
NTT
PEKERJAAN PASANGAN BRONJONG

Macam Pekerjaan : Pekerjaan Tanah Bagian Pekerjaan : Pemasangan Bronjong

Lokasi Pekerjaan :
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
II. Material :
B. Kawat ya tidak ya tidak ya tidak

1. Ukuran kawat sesuai dg spesifikasi

1. …………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
IV. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..

Gerson Lalang Yohana Novia

0
0
NTT
PEKERJAAN INSTRUMENTASI
Macam Pekerjaan : Pemasangan Alat Bagian Pekerjaan : Pemasangan Multi layer Sattlement Plat
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
2. Persiapan Lubang Bor
3. Kedalaman Bor sesuai dengan Elevasi
II Material
A. Pipa ya tidak ya tidak ya tidak

C. Betonite ya tidak ya tidak ya tidak

D. Datum ya tidak ya tidak ya tidak

E. Spider Magnet ya tidak ya tidak ya tidak

F. Tutup Dop ya tidak ya tidak ya tidak

G. Plat Magnet ya tidak ya tidak ya tidak


1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
VI. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


0
0
NTT
PEKERJAAN INSTRUMENTASI
Macam Pekerjaan : Pemasangan Alat Instrumen Bagian Pekerjaan : Pemasangan Piezometer

Diajukan Diperiksa
No. Uraian
1. Kalibrasi Alat
2. Persiapan Lubang Bor
3. Kedalaman Bor sesuai dengan Elevasi
II Material
B. Semen
C. Betonite

1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
VI. Catatan :
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..
………………...………………………………………………………………………………………………………………………..


Di Kabupaten Timor Tengah Selatan, NTT
PEKERJAAN PIPA
Macam Pekerjaan : Pekerjaan Beton Bagian Pekerjaan : ###

Lokasi Pekerjaan : Pekerjaan
: MainBeton
Dam ###
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
II. Material ya tidak ya tidak ya tidak


1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
VII. Catatan :
………………...…………………………………………………………………..…………………………………….……………………
………………...…………………………………………………………………..…………………………………….……………………
………………...…………………………………………………………………..…………………………………….……………………
………………...…………………………………………………………………..…………………………………….……………………
………………...…………………………………………………………………..…………………………………….……………………

Pengawas Lapangan Asisten Engineer Administrasi Teknik

Di Kabupaten Timor Tengah Selatan, NTT
PEKERJAAN LAIN-LAIN
Macam Pekerjaan : Pekerjaan Lain-lain Bagian Pekerjaan : ###

Lokasi Pekerjaan : Main Dam ###
Diajukan Diperiksa
No. Uraian
II. Material Pipa ya tidak ya tidak ya tidak

III. Material Backfill ya tidak ya tidak ya tidak

3. Kadar lumpur telah diperiksa

1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
VII. Catatan :
………………...…………………………………………………………………..…………………………………….…………………………………...…………………
………………...…………………………………………………………………..…………………………………….…………………………………...…………………
………………...…………………………………………………………………..…………………………………….…………………………………...…………………
………………...…………………………………………………………………..…………………………………….…………………………………...…………………
………………...…………………………………………………………………..…………………………………….…………………………………...…………………

Pengawas Lapangan Asisten Engineer Administrasi Teknik

#Form Request, IP, Dan Daftar Simak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

#Form Request, IP, Dan Daftar Simak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NINDYA - BINA NUSA LESTARI.

1. Clearing dan grubbing dibuang ke dispossal dengan jarak 500 - 1500 m;

Polen, 1 Maret 2018

Paket Pekerjaan : 001

Gambar Kerja No. : 001

No. Uraian Pekerjaan Volume Lokasi Pekerjaan

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

( Davianto F.B. Welkis, ST ) ( Ir. Sudady Dip, HE ) ( Iwan Sudrajat )

*Data pendukung terlampir

Paket Pekerjaan : 001

Gambar Kerja No. : 001

No. Uraian Pekerjaan Volume Lokasi Pekerjaan

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

( Davianto F.B. Welkis, ST ) ( Ir. Sudady, Dip HE. ) ( Iwan Sudrajat )

*Data pendukung terlampir

Paket Pekerjaan : 001

Gambar Kerja No. : 001

No. Uraian Pekerjaan Volume Lokasi Pekerjaan

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

( Davianto F.B. Welkis, ST ) ( Ir. Sudady, Dip HE. ) ( Iwan Sudrajat )

*Data pendukung terlampir

Macam Pekerjaan : Pekerjan Timbunan

Lokasi Pekerjaan : Main Dam

I. Dasar Pelaksanaan : Gambar Kerja Ada Tidak Ada

II. Pekerjaan Survey : Jenis Survey :

III. Clearing & Grubbing : Zona :

IV. Pekerjaan Galian : Zona :

V. Pekerjaan Timbunan : Zona :

VI. Pekerjaan Beton : Tipe Beton : Komentar

VII. Pekerjaan Shotcrete : Campuram Mortar :

VIII. Pek. Lain Lain :

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Diajukan oleh,

( Alexander Mau ) ( Ir. Imran Hasan ) ( Wahyudo Budiharto )

Daftar Simak Ijin Pelaksanaan

PEKERJAAN CLEARING DAN GRUBBING

Macam Pekerjaan : Bagian Pekerjaan :

IV. Nama penanggung jawab lapangan.

Disetujui oleh : Diajukan oleh :

( Gerson Lalang ) ( Bagus Pethut R. S. )

Daftar Simak Ijin Pelaksanaan

Jenis Galian : Bagian Pekerjaan :

Disetujui oleh : Diajukan oleh :

( Alexander Mau ) ( Bagus Pethut R. S. )

Daftar Simak Ijin Pelaksanaan

Jenis Timbunan : Bagian Pekerjaan :

III. Material : ya tidak ya tidak ya tidak

VI. Nama penanggung jawab lapangan :

Disetujui oleh : Diajukan oleh :

( Alexander Mau ) ( Bagus Pethut R. S. )

Daftar Simak Ijin Pelaksanaan

Jenis Pekerjaan : Bagian Pekerjaan :

III. Material : ya tidak ya tidak ya tidak

VI. Nama penanggung jawab lapangan :

Disetujui oleh : Diajukan oleh :

( Jabu Valentinus ) ( Bagus Pethut R. S. )

Daftar Simak Ijin Pelaksanaan

Jenis Pekerjaan : Bagian Pekerjaan :

III. Material : ya tidak ya tidak ya tidak

VI. Nama penanggung jawab lapangan :

Disetujui oleh : Diajukan oleh :

( Jabu Valentinus ) ( Bagus Pethut R. S. )

Daftar Simak Ijin Pelaksanaan

Jenis Pekerjaan : Bagian Pekerjaan :

III. Material : ya tidak ya tidak ya tidak