TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Arief Dheny Mahendra

NIM : 2020010055
Prodi : D3 Keperawatan

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 30 juli 2021
No registrasi : 0140568
1. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/bangsa : Indonesia
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Kelapa dua, Tugu cimanggis, Depok
Tanggal pengkajian : 31 juli 2021

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kuadran kanan atas dan belakang tengah, pasien mengeluh mual, tidak selera
makan dan perut terasa begah.

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien mengatakan dibawa ke RSUP fatmawati pada tanggal 30 juli 2021, pasien
mengeluh nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, nyeri
bertambah saat melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas.
 Terapi yang sudah diberikan: paracetamol 2x500 mg via oral
 Pengkajian nyeri:
P: nyeri bertambah saat bergerak/melakukan aktivitas
Q: nyeri terbakar
R: perut kuadran kanan atas dan belakang tengah
S: 8
T: hilang timbul 30 menit

b. Riwayat penyakit dahulu

-
 c. Riwayat kesehatan keluarga
-

4. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

a. Pola metabolik dan nutrisi
Pasien mengatakan makan habis setengah porsi, tidak selera makan
Minum sehari kurang lebih 1 ½ liter
Mual setelah diberi paracetamol
 IMT sebelum sakit:
Bb/tb(m2)
= 59/1,64x1,64
= 59/2,68
=22

 IMT saat sakit

Bb/tb(m2)
= 57/1,64x1.64
= 57/2,68
=21,2

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum: sedang
b. Tingkat kesadaran: compos mentis
c. Tanda tanda vital:
Td: 100/700
S: 36,3 c
N: 128x/menit
Rr: 22x/menit
d. Mata: konjuntiva anemis, sklera ikterik
e. Abdomen:
lingkar perut: 90 cm
Inspeksi: permukaan Abdomen asites
Auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit
Palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat
pembesaran hepar/hepar teraba
Perkusi: dullness pada daera kanan atas, timpani pada kuadran yang lain
f. Kulit: warna kulit pucat, akral dingin

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 - 17.3 g/dL)
Hematokrit ↓ 27 % (33 - 45 %)
Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 - 10.0 ribu/uL)
Trombosit ↓ 55 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL)
 Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL),
VER 80.5 fl (80.0 - 100.0 fL)
HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg)
KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL)
RDW↑ 17.8 % (11.5 - 14.5 %).

-Pemeriksaan rontgent thorax

kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.
-Pemeriksaan ultrasonografi
hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites.

7. PROGRAM TERAPI
30 juli 2021
Nama obat Dosis Jam pemberian
Ciprofloxacin 400 mg 06.00
18.00
Cefotaxime 1 gr 10.00
18.00
21.00
Omeprazole 40 mg 10.00
18.00
Sukralfat 500 mg 06.00
18.00
Paracetamol 500 mg 10.00
18.00
Kalium klorida 1200 mg 10 mg
18.00
Laktulak 60 ml 06.00
18.00
Vit K 2 10 mg 06.00
18.00

31 juli 2021
Nama obat Dosis Jam pemberian
Furosemide 40 mg 10.00
Spironolakton 100 mg 10.00

8. DATA FOKUS
No reg: 0140568 Nama/umur: Tn.b/32 th Ruang:
Hari,tanggal Data subyektif dn obyektif Ttd,nama
31 juli 2021 DS:
-klien mengatakan nyeri di daerah Arief
perut kuadran kanan atas dan dibelakang
tengah

pengkajian nyeri:
P:nyeri bertambah saat
bergerak/melakukan aktivitas
Q: nyeri terbakar
R: perut kuadran kanan atas dan belakang
tengah
S: 8
T: hilang timbul 30 menit

-Klien mengatakan mual, tidak selera

makan, perut terasa begah, minum dalam
sehari kurang lebih 1 ½ liter.

DO:
- Keadaan umum: sedang,
kesadaran: compos mentis,
GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
- klien tampak meringis sambil
memegang bagian yang nyeri perut
kanan atas.
- Tanda tanda vital:
Td: 100/700
S: 36,3 c
N: 128x/menit
Rr: 22x/menit

- LILA: 24 cm, lingkar perut: 90 cm

- Imt sebelum sakit:
Bb/tb(m2)
= 59/1,64x1,64
= 59/2,68
=22

Imt saat sakit

Bb/tb(m2)
= 57/1,64x1.64
= 57/2,68
=21,2
 -pemeriksaan fisik abdomen
Inspeksi: permukaan Abdomen asites
Auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8
x/menit
Palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di
rasakan pada kuadran kanan atas,
terdapat pembesaran hepar/hepar teraba
Perkusi: dullness pada daera kanan atas,
timpani pada kuadran yang lain

9. ANALISA DATA

No reg: 0140568 Nama, umur: Tn.B/32 th Ruang:

No dx: Tanggal: Data: Problem Etilogi Ttd,
nama
1 31-07-21 DS: klien mengatakan nyeri di Nyeri akut Agen
daerah
perut kuadran kanan atas dan
cedera Arie
biologis
dibelakang tengah
pengkajian nyeri: f
P: nyeri bertambah saat
bergerak/melakukan aktivitas
Q: nyeri terbakar
R: perut kuadran kanan atas dan
belakang tengah
S: 8
T: hilang timbul 30 menit

Do:
-Keadaan umum: sedang,
kesadaran: compos mentis,
GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5)
- klien tampak meringis sambil
memegang bagian yang nyeri
perut kanan atas.

- Tanda tanda vital:

Td: 100/700
S: 36,3 c
 N: 128x/menit
Rr: 22x/menit
2 27-07-21 DS: Ketidakseimbangan Intake
Klien mengatakan mual, tidak nutrisi kurang dari tidak Arie
selera makan, perut terasa begah,
Kebutuhan tubuh adekuat
minum dalam sehari kurang
lebih 1 ½ liter. f
Do:
- LILA: 24 cm, lingkar perut:
90 cm
-Imt sebelum sakit:
Bb/tb(m2)
= 59/1,64x1,64
= 59/2,68
=22

Imt saat sakit

Bb/tb(m2)
= 57/1,64x1.64
= 57/2,68
=21,2

-pemeriksaan fisik abdomen

Inspeksi: permukaan Abdomen
asites
Auskultasi: Peristaltik (+),
bising usus 8 x/menit
Palpasi: Perut kembung, nyeri
tekan di rasakan pada kuadran
kanan atas, terdapat pembesaran
hepar/hepar teraba
Perkusi: dullness pada daera
kanan atas, timpani pada
kuadran yang lain.