FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(APOTEK PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS DAN OBAT KEMOTERAPI)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
Catatan :

Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
SELF ASSESMENT
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada

b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada

c. Apoteker Pengganti Tidak ada Ada

2 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang
 b. Ahli Madya Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

c. Analis Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

3 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang > 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)

b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang > 1 orang

c. Petugas Pembelian 1 orang > 1 orang

d. Petugas Gudang 1 orang > 1 orang

e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang >2 orang

f. Petugas Keamanan 1 orang 2 orang >2 orang

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum

3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca

4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia
 5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan
a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan

b. Timbangan miligram Tidak Ada Ada

c. Timbangan gram Tidak Ada Ada

d. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada

e. Sendok obat Tidak Ada Ada

f. Lemari pendingin Tidak Ada Ada

g. Termometer ruangan Tidak Ada Ada

h. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada

i. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada

6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

7 Ruang konseling Tidak Ada Ada

8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai

a. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada

b. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada

9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada

10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada

11 Jaringan Internet Tidak ada Ada

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEM DAN PROSEDUR
1 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Dilakukan

2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak Dilakukan

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak Dilakukan

4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak Dilakukan
kepada pasien

5 Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada

6 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik Elektronik

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

3 Menjalankan prinsip Pharmaceutical Care (bentuk pelayanan dan tanggung jawab langsung Tidak bersedia Bersedia
profesi Apoteker dalam pekerjaan kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien)

4 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia

SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL

Kepala IFRS ………………………………………

(………………………………………….)