KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
Jln. Pendidikan 37 Mataram NTB. Telp & Faks. (0370) 626603.

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………..
No. Telepon : ……………………………………………………………….

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa:

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa:

untuk melakukan pengembalian uang KSP, dengan data-data sebagai berikut:

No. Rekening : ………………………………………………………………………..
Atas Nama : ………………………………………………………………………..
Jumlah Uang : Rp…………………… (…..................................................................)

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab sepenuhnya
Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mataram,…………………………
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai10000

(………………………….) (………………………..)