LAMPIRAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BANDUNG

Gambaran Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku Masyarakat Mengenai Manfaat Daun Sirih
Sebagai Pengobatan Keputihan Di Kecamatan Cianjur Kota, Kelurahan Solok Pandan, RW
15 Tahun 2012

IDENTITAS
1. Nama :
2. Usia :
3. Jen
Jenis Kel
Kelam
amin
in :
4. Alamat :
5. Peke
Pekerj
rjaa
aan
n :
a. Ibu rumah tangga (wanita) d. Pegawai negeri/TNI/Polisi
 b. Petani/Buruh tani e. Pedagang/wiraswasta
Pedagang/wiraswasta
c. Buruh pabrik f. Pelajar/mahasiswa \
6. Pendidikan terakhir :
a. Tidak sekolah f. Tidak tamat SMA
 b. Tidak tamat SD g. Tamat SMA/sederajat
c. Tamat SD/sederajat h. Tidak tamat perguruan tinggi
d. Tidak tamat SMP i. Tamat perguruan tinggi/akademi
e. Tamat
amat SMP
SMP/s
/sed
eder
eraj
ajat
at
7. Jumlah an anak :
a. < 2 b. > 2
8. Jumlah
Jumlah peng
penghas
hasila
ilan
n bersih
bersih kelua
keluarga
rga per
per bulan
bulan::
a. < 200.000,- b. > Rp 200.000,-

Pengetahuan
1. Apakah itu TOGA?
a) Tanam
anaman
an oba
obatt kelu
keluar
arga
ga
 b) Tanaman
Tanaman hias
c) Tanam
naman sayu
sayurran
d) Tana
Tanama
man
n remp
rempahah-r
-rem
empapah
h

2. Darimana anda tahu mengenai TOGA ?

a) Petugas kesehatan (dokter, perawat, mantri, bidan, dll)
 b)Aparat desa
c) Media massa (buku, koran, poster, TV, radio, dll)
d) Teman,
Teman, tetan
tetangga
gga atau
atau saud
saudar
araa

3. Apa saja kekurangan dari tanaman Daun sirih sebagai pengobatan keputihan?
a) Lama sembuh
 b) Rasanya tidak enak 
c) Kura
urang pra
praktis
ktis
d) Susa
usah dida
didapa
patt

4. Sebutkan
Sebutkan kegunaan lain dari
dari tanaman
tanaman Daun Sirih
Sirih selain
selain obat
obat untuk keputihan?
keputihan?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a) Mengobati sariawan
 b) Mengobati panas dalam
c) Meng
Menghi
hila
lang
ngka
kan
n bau
bau mulut
mulut
 d) Keber
Kebersih
sihan
an daera
daerah
h kewa
kewanit
nitaan
aan

5. Darimana anda tahu manfaat dari Tanaman Daun sirih tersebut ?

a) Petugas kesehatan (dokter, perawat, mantri, bidan, dll)
 b) Aparat desa(Kepala kelurahan dan kepala RW)
c) Media massa (buku, koran, poster, TV, radio, dll)
d) Teman,
Teman, tetan
tetangga
gga atau
atau saudar
saudaraa

6. Darimana anda mendapatkan tanaman Daun sirih?

a) Mena
enanam
nam sen
sendiri
iri
 b) dari kelurahan
c) dari
dari Kader
ader sete
setem
mpat
pat
d) membe
embeli
li di pasa
pasar 
r 

7. Darimana anda tahu cara pengolahan tanaman Daun sirih tersebut?

a) Petugas kesehatan (dokter, perawat, mantri, bidan, dll)
 b) Aparat desa (Kepala kelurahan dan kepala RW)
c) Media massa (buku, koran, poster, TV, radio, dll)
d) Teman,
Teman, tetan
tetangga
gga atau
atau saudar
saudaraa

8. Bagaimana cara mengolah tanaman Daun sirih berdasarkan

berdasarkan yang anda ketahui?
a) Di rebus lalu diminum
 b) Di rebus dan digunakan untuk membilas daerah kewanitaan
kewanitaan
c) Di masak bersama masakan lainnya
d) Ditumbuk
Ditumbuk dan
dan ditem
ditempelka
pelkan
n pada
pada daerah
daerah kewanitaa
kewanitaan
n

9. Apa saja kelebihan tanaman Daun sirih sebagai pengobatan keputihan?

a) cepat se
sembuh
 b) praktis
c) mudah di didapat
d) murah

10. Pilihlah gambar yg merupakan daun sirih!

a) Daun sirih
sirih
 b) Daun jawer kotok 
c) Daun katuk 
katuk 
d) Daun saga

B. Sikap
NO PERTANYAAN S KS TS
1. Apaka
pakah
h anda
anda setuj
setujuu pengg
penggun
unaa
aann TOGA
TOGA sebsebag
agai
ai peng
pengob
obat
atan
an??
2. Apaka
pakah
h anda
anda set
setuj
uju
u daun
daun sir
sirih
ih dapa
dapatt meng
mengob
obat
atii keputi
keputiha
han?
n?
3. Apaka
pakah
h anda
anda setuj
setujuu bahwa
bahwa peng
penggun
gunaa
aan
n daun
daun sirih
sirih seba
sebaga
gaii pengo
pengobabata
tan
n
keputihan sudah ditinggalkan masyarakat?
4. Apaka
pakah
h masya
asyarraka
akat disek
isekit
itaar anda setuj
etuju
u bahw ahwa daun aun sirih
irih dapa
dapatt
mengobati keputihan?
5. Apaka
pakah
h anda
anda setu
setuju
ju deng
dengan
an lebih
lebih mem
memilih
ilih daun
daun sirsirih sebag
sebagai ai obat
obat
keputihan daripada menggunakan obat warung?
6. Apaka
pakahh anda
anda setu
setuju
ju deng
dengan
an lebih
lebih mem
memilih
ilih daun
daun sir
sirih sebag
sebagai
ai obat
obat
keputihan daripada berobat ke Puskesmas?
Puskesmas?
7. Apaka
pakahh anda
anda setu
setuju
ju untuk
untuk meng
menggagala
lakk
kkan
an penan
penanamamanan TOGA
TOGA (ter(terut
utam
amaa
daun sirih) di sekitar lingkungan anda?
8. Apaka
pakahh anda
anda setu
setuju
ju tent
tentan
ang
g perlu
perluny
nyaa peny
penyul
uluh
uhan
an tent
tentan
ang
g manfa
anfaatat daun
daun
sirih?
9. Apaka
Apakah h anda
anda setu
setuju
ju bahw
bahwaa mengu
mengunak
nakan
an daun
daun siri
sirih
h lebih
lebih prakt
praktis
is dar
daripad
ipadaa
membeli obat?
10. Apaka
Apakah h anda setuj
setujuu bahwa
bahwa pengola
pengolahan
han daun
daun sirih
sirih lebih
lebih murah
murah daripa
daripada
da
membeli obat?

C. Perilaku
 NO Pertanyaan
Pertanyaan Ya Tidak 
1 Apakah anda pernah mengkonsumsi Tanaman Daun sirih?
2 Apakah anda rutin/sering mengkonsumsi Tanaman Daun sirih?
3 Apakah anda menginformasikan manfaat Tanaman Daun sirih sebagai
 pengobatan keputihan ke sekitar
sekitar anda?
4 Apakah
Apakah anda memberikan
memberikan Tanaman
Tanaman Daun sirih kepada
kepada penderita
penderita
keputihan di sekitar anda?
5 Apakah anda menanam tanaman Daun Sirih di sekitar rumah anda?
6 Adakah
Adakah warga
warga sekitar
sekitar wilayah
wilayah anda yang menanam
menanam tanaman
tanaman Daun
Sirih?
7 Apak
Apakahah anda
anda pern
pernah
ah mela
melara
rang
ng peng
penggun
gunaa
aan
n dauun
dauun siri
sirih
h untu
untuk 
k 
 pengobatan keputihan?
8 Apakah anda pernah memberikan daun sirih kepada penderita keputihan
di sekitar anda?
9 Apakah anda memiliki keinginan membudidayakan tanaman daun sirih
untuk kepentingan pengobatan?
10 Apakah anda setuju harus ada lahan untuk menanam TOGA di setiap
 posyandu?

Hasil

Pengetahuan :
Sikap :
Perilaku :

Total :