F3 PAK Laporan Kasus Penyakit Akibat Kerja Tahap I
F3 PAK Laporan Kasus Penyakit Akibat Kerja Tahap I
2 Nama Peserta :
Nomor Peserta :
NIK :
Jenis Kelamin : laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : tgl bln thn
Alamat/ no telp :
Desa/Kel Kec Kota/Kab
Kode Pos No Telp/hp
4 Status peserta : Masih Bekerja Sudah tidak bekerja (non aktif kepesertaan maksimal 3 (tiga) tahun)
Lokasi/alamat tempat bekerja : ..................................................................................................................................
Desa/Kel Kec Kota/Kab
Jabatan pekerjaan terakhir :
Uraian pekerjaan terakhir :
Uraian kejadian pekerjaan terakhir lebih lengkap dapat ditambahkan di lampiran tersendiri
Tembusan:
- Dinas Tenaga Kerja setempat
*)Tanda tangan pimpinan dan stempel pemberi kerja untuk segmen
kepesertaan PU dan jasa konstruksi ..............................................*) **)
**)Tanda tangan wadah penanggung jawab atau keluarga untuk Nama :
segmen kepesertaan BPU Jabatan :