YAYASAN KEMALA BHAYANGKARI

TAMAN KANAK-KANAK KEMALA BHAYANGKARI 31

JL. Urip Sumoharjo No.50 Dusun Krajan Rt 05 Rw 11 Desa Tanggul Wetan, Tanggul, Jember
Npsn ( 20559595 ) email : tkbhayangkari58@gmail.com

Jember, 22 April 2021

Nomor : 421.9/020/310.19.20559595/IV/2021 Kepada

Lampiran : Terlampir Yth. BUPATI JEMBER
Perihal : Permohonan Bantuan Di -
DANA BOP PAUD Tahap I JEMBER
Tahun Anggaran 2021

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUSILO, S.Pd
Tempat/Tgl.Lahir : Jember, 15 Maret 1986
Alamat : Jl.Merbabu Dusun Curah Bamban Rt 02 Rw 18
Desa Tanggul Wetan Kec.Tanggul kab.Jember
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : TK Kemala Bhayangkari 31
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No.50 Dusun Krajan Rt 05 Rw 11
Desa Tanggul Wetan Kec. Tanggul Kab. Jember
NPSN : 20559595

Mengajukan usulan Dana BOP PAUD tahap I untuk tahun anggaran 2021.
Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan
pengajuan yang disetujui Tim menejemen Dana BOP PAUD tahap I tahun
2021.
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak satuan/lembaga
PAUD kami sesuai dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku.
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan
yang disetujui yang dibuktikan dengan kwitansi sesuai aturan yang berlaku.
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai dengan aturan yang
berlaku.
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan sesuai
Petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku .
Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini dibuat dan ditandatangani tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Kemala Bhayangkari Kepala Sekolah
Cabang Jember TK Kemala Bhayangkari 31

NY.NADIA ARIF RACHMAN SUSILO,S.Pd

 YAYASAN KEMALA BHAYANGKARI
TAMAN KANAK-KANAK KEMALA BHAYANGKARI 31
JL. Urip Sumoharjo No.50 Dusun Krajan Rt 05 Rw 11 Desa Tanggul Wetan, Tanggul, Jember
Npsn ( 20559595 ) email : tkbhayangkari58@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.9 / 021/310.19.20559595/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSILO, S.Pd

Tempat/Tgl.Lahir : Jember, 15 Maret 1986
Alamat : Jl.merbabu Dusun Curah Bamban Rt 02 Rw 18
Desa Tanggul Wetan kec.Tanggul Kab.Jember
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : TK Kemala Bhayangkari 31
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No.50 Dusun Krajan Rt 05 Rw 11
Desa Tanggul Wetan Kec. Tanggul Kab. Jember
NPSN : 20559595

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menggunakan Dana BOP PAUD Tahap I tahun anggaran 2021 yang akan diterima dan
dikelola, dalam rangka mendukung operasional PAUD tidak untuk kepentingan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Dana BOP PAUD ( Tahap I ) tahun anggaran 2021, Yang akan
diterima dan digunakan,Rp. 29.100.000,-( Dua Puluh Sembilan Juta Seratus
Ribu Rupiah )
3. Dana BOP PAUD Tahap I Tahun Anggran 2021 kami ajukan dengan RKAS yang kami
buat dengan memperhatikan komponen kegiatan sesuai Peraturan yang berlaku.
4. Penggunaan Dana BOP PAUD Tahun anggran 2021 ( Tahap I) :
Rp. 29.100.000,- ( Dua Puluh Sembilan Juta Seratus Ribu Rupiah )
5. Apabila dikemudian hari Pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan / atau
tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya
dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 22 April 2021

Kepala Sekolah
TK Kemala Bhayangkari 31

SUSILO,S.Pd