Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN III

HUBUNGAN STATUS GIZI DAN LINGKUNGAN FISIK RUMAH TERHADAP


KEJADIAN TB PARU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KULISUSU
TAHUN 2021

A. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
2. Inisial :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
B. Status Gizi
BB = ........kg
TB =........cm
IMT =..........
C. Observasi Lingkungan Fisik Rumah

Luas Luas Jumlah


No Nama Ventilasi Lantai Penghuni Jenis Jenis Pencahayaan Pencahayaan Kelembaban
(m2 ) Rumah Rumah Lantai Dinding (lux) (lux) (%)
(m2 )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Anda mungkin juga menyukai